大学生助学金申请表贫困生申请表.doc
2024年大学生贫困助学金申请书模版(3篇)
2024年大学生贫困助学金申请书模版敬爱的评审委员会:我是一名即将大三的大学生, 非常荣幸能够有机会向您申请2024年大学生贫困助学金。
我是一个来自农村家庭的学生, 自小生活在贫困环境中, 但我一直以来都坚持努力学习, 希望通过教育改变自己和家庭的命运。
我出生在一个偏远的山区农村, 父母都是务农的农民。
我们的家庭收入非常有限, 生活条件也十分艰苦。
尽管如此, 我的父母一直将教育视为我和家庭改变命运的唯一途径, 他们努力地工作, 节衣缩食, 为我提供良好的学习环境。
由于家庭经济困难, 我在上学期间经常面临着各种挑战。
在农村地区, 教育资源严重匮乏, 学校设施简陋, 师资力量不够强大。
在初中阶段, 我常常需要步行几公里的山路上学, 有时候甚至要冒着风雨坚持上学。
我记得有一次, 在暴雨中回家的路上, 我的书包因为负重过重而破了, 书本湿透了, 但我没有放弃。
我把所有的书本整理一遍一遍地风干, 然后用胶布粘在一起, 继续用来学习。
这个经历让我懂得了坚持不懈的重要性, 也培养了我在逆境中求知的毅力。
我努力学习, 取得了不错的成绩, 我在高中期间是班上的学习委员, 也是学生会的一员。
我经常主动参加各种比赛和活动, 并且取得了不错的成绩。
除了学习, 我还勤工俭学, 通过打工来减轻家庭的经济负担。
我曾在假期期间, 在附近的工厂打工, 用自己的辛勤劳动赚取学费和生活费用。
进入大学后, 我意识到了自己所面临的巨大挑战。
大学生活相比中学生活来说更加独立和复杂, 而且学习压力也更大。
为了能够专心学习, 我决定不再打工, 全身心地投入到学习中。
但是, 没有经济来源的我很快就面临着经济问题。
我曾经想过放弃大学学业, 去找一份稳定的工作来养活自己和家庭。
然而, 我深知教育的重要性, 我知道只有通过不懈的努力和坚持, 我才能改变命运。
我通过努力申请了一些奖学金和助学金, 但由于竞争激烈和名额有限, 没有得到太多的支持。
所以, 我盼望着能够获得贵校的贫困助学金, 以帮助我继续完成我的学业。
助学金申请书表格样本
助学金申请书表格样本普通高校国家助学金申请表居中格式。
_助学金申请书表格样本。
2. 照片为本人蓝色或者红色背景证件照，禁止拿生活照剪切。
3. 出生年月和入学时间格式均为：****年**月4. 所在系和专业班级格式均为：“大学”划掉铁道**系四字专业四字班号班5. 家庭户口：在城镇或者农村下面划“√”。
6. 家庭月总收入=人均月收入*家庭人口总数，必须整除，不得有小数和四舍五入。
按规定，人均月收入高于800元者不能享受国家助学金。
_助学金申请书表格样本。
7. 收入：填写打工、务农、工资其中一项。
8. 申请理由：要写明家庭困难状况，本人学习成绩状况，要语句通顺，标点得当，无错别字，100-120字。
9. “学校资助管理机构评审意见”和”学校审核意见”不要填写，也不要修改结构。
10. 填表之后，将文件命名为“系+姓名”：铁道**系-***，将表格所有黄底色红字及此填表须知页删除。
11. 再次重申不要修改表格结构！！！（xx—xx学年）国家助学金申请审批表学校：浙江工业大学院系：之江学院信息工程分院制表：浙江省学生资助管理中心 xx年版助学金申请书范文格式尊敬的各位领导：我叫XXX，是西北农林科技大学法学专业的学生，在xxxx年进入大学学习。
父亲于几年前因病去世，生活的重担就落在了母亲的身上。
为了偿还父亲看病所欠的钱和供给我上大学，母亲便外出打工。
虽然每月也有政府的低保加以维持，但生活仍十分困难。
现在，我特此申请“国家助学金”，希望能够减轻家庭负担，同时，我也要继续的努力学习，争取以优良的成绩来回报国家，社会，学校对我的关心。
望学院领导给予批准支持!此致敬礼!大学生助学贷款申请书范文敬的中国农业银行xxx分理处领导：_助学金申请书表格样本。
xxx大学经济管理系xx级会计与审计专业学生XXX，男， __号：35052519841106XXXX;由于家庭经济贫困，全家上下6口人的生活仅靠双亲单薄的农业收入，加上爷爷病重，常年在床无法下地行走，弟弟还在读书;每年必须从家里拿出大部分的金钱来供给我和弟弟的学业。
大学生助学金申请表贫困生申请表高等学校学生及家庭情况调查表 - 副本
签 章
学生 本人
民政 部门 信息
详细通讯 地址 邮政编码 联系 电话 （区号）－
注：请如实填写本表。
年
□农
□是□否
□是□否
家庭 通讯 信息
联系 电话 工作（学习）单位
（区号）－ 健康状 职业 年收入 （元） 况
姓名 家 庭 成 员 情 况
年龄
家庭人均年收入 。
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意 外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学 生 家 长 或 监 护 人 学生 家庭 所在 地乡 镇或 街道 民政 部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 级：
姓 名 学 生 本 人 基 本 情 况 身份 证号 码 家庭 人口 数 孤 □是□ 残 否 详细通讯地 址 邮政编码 与 学 生 关 系 单 亲
院（系）：
性 别 政 治 面 貌 毕 业 学 校
专业：
出生 年月 入学 前 户口 个人 特长 烈士 子女 民 族 □城镇 村
2020年国家助学金申请范文助学贷款申请表+大学生助学金申请表
贫困生国家助学金申请书尊敬的领导：我是机械工程学院模具三班的xxx。
我来自甘肃的一个贫困的小村子。
由于我们那的经济不发达，气候干燥少雨，造成了那里的大多数地方经济及其贫困和生活的贫穷。
在我们那儿不要说大型的工厂，就连一些小型的工厂都没很少有。
居民的主要收入便是守着几亩薄田生活，由于村庄落后，居民几乎完全受老天爷的支配生活。
但是更可怕的是往往会有一些洪涝旱灾而导致收成极度不好，所以那里的人均收入往往很低。
由于我们那儿的贫穷，所以只能靠读书来改变自己的命运，只有读书，才能走出我们那个贫困的小镇子；只有读书，才能不再从事父辈们所从事的体力活；只有读书，才能在以后找到一份比较不错的工作；只有读书，以后的日子才不会辛苦。
所以基本上每个家庭都努力培养自己家的小孩子，在小孩子身上花钱都毫不犹豫。
我家中有六口人，父母文化浅薄,在家附近的市场里卖菜,由于多年的劳累,父母两人身体状况十分差,而且收入低微,所以全年收入十分微薄，爷爷与奶奶都已经年过80，没有了劳动能力，姐姐去年已经嫁人，对家庭也不能再有帮助了。
全家只有俩个劳动力，却需要养活五个人。
所以家庭生活很困难。
依然清晰得记得零八年汶川地震，甘肃陇南深受重创，居民房屋支离破碎，良田一片荒芜，紧接着那儿洪水连连，灾难频发。
再度造成了那里的贫困。
之后几年国家扶持，村民自力更生，但由于自然条件的限制，经济状况依然没有多大改变。
我家和大多数村里人一样，生活依然贫困，经济依旧拮据。
去年那里又有洪涝，由于家中务农，所以损失相当大，本来就不富裕的家庭更是雪上加霜。
这些年由于爷爷奶奶年迈，体弱多病，而我和姐姐从小读书到现在，爸爸妈妈总是说只有读书才能改变家里贫穷的状况，所以尽管家里很困难，但是爸爸妈妈坚持让我和我的姐姐上学。
昂贵的学费又成为家里的一个重大经济支出。
由于收入不高而且支出太大，导致家里已经是负债累累，亲戚们已经做了他们能做的一切，没有多余的钱能借给我们了。
其实早在在我升入初中的时候，家里的经济状况就越来越糟，但家里为了我和姐姐的学习能进行下去，不得不向亲戚们借钱。
大学生贫困申请表范文
大学生贫困申请表范文尊敬的领导、老师：您们好!我是xx工程学院xx工程xx班的学生xx，xxx年出生于xx 省、xx市、xx矿区、xx镇的一户农民，家里有四口人，、妈妈、我和弟弟，我们四口和爷爷、奶奶住在同一个家里。
爸爸妈妈都没有工作，只能靠着家里的两亩来地勉强的维持生活，收入十分的微薄，为了我和弟弟能够好好的学习，家里一年省吃俭用的钱都供给我和弟弟上学读书用了。
家里也欠了不少钱，所以从小我和弟弟俩个人就知道不乱花钱。
在我六岁的时候，爸爸在我们村附近的一个小煤矿上班，刚开始家里还挺好的，有爸爸在煤矿上班，家里还有剩余，结果好景不长，毕竟小煤矿的平安不好，在一次夜晚，小煤矿发生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火灾烧成了重伤，整半个身子都被烧伤了。
许多人都被送到了医院里治疗，医生要把烧毁的皮肤全部都剥下来，那时候妈妈整天在医院里照顾爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顾，经过几个月的治疗，爸爸恢复了一点，也能下床走路了。
出院后又修养了几个月，终于恢复的差不多了，但一直没有敢干重体力活。
爸爸、妈妈没有文化知识，他们深知知识的重要性，所以从小他们就严格要求我们兄弟两要好好的学习，将来要考个好大学，找个好工作，不要像他们一样在农村没工作。
我们兄弟两也很争气，在学校学习一直名列前茅，在我们看来只有以优异的成绩才能使爸妈快乐，才能回报他们的苦心。
直到XX年的，我终于考上了一所好大学-xx理工大学。
当时家里一片欢腾。
XX年是快乐的一年也是家里爷爷奶奶不幸的一年，他们年过七旬，身体又不是太好，经常生病吃药。
我知道我们兄弟两的费用增加了家里的负担，但是更不幸的是爷爷在六月份的时候摔倒在地，被家里人送到了医院，医生检查结果是爷爷偏瘫，这一结果很让人意外，爷爷也哭喊着让医生帮助治疗，医生用针灸的方法给他治疗，效果挺好，好点后考虑到家里的情况，还是决定出院慢慢锻炼治疗，锻炼了一段时间爷爷可以下地拿着拐棍走路了。
可是一波未平又起一波，奶奶的心脏病犯了，又被送到了医院，家里又比得安宁，又得忙着去医院照顾奶奶，还得照顾爷爷，等他们的病都好点了后，家里也花了不少的钱。
大学生贫困补助申请表(最新)
大学生贫困补助申请表大学生贫困补助申请表范文一：尊敬的各位领导：我是xxx数学与计算机学院数学与应用数学专业的一名普通学生。
xxx年当我收到录取通知书时，我真的是喜忧参半，喜的是，终于可以进入梦寐以求的大学学习;忧的是，每年xxx元的学费从何而来?父母拿着我的录取通知书四处奔走，东借西凑，当我9月份我到大学报到时，终于把学费的钱教上去了，可是每月的生活费又成了家里的负担。
好不容易度过了大学一年级的学习。
可是如今，能借的钱都已经借完了。
父母不再年轻，母亲体弱多病，家境亦无好转，面对每年2500元的学费以及哈尔滨高昂的.生活开支，亲朋好友的帮助简直是杯水车薪!而我除了要完成学业之外，还兼任了社会工作，业余打工的所得很是有限。
但是，我依然坚定地选择了大学这条路，因为我知道，在求学成才面前，任何经济上的困难都是暂时的、都是可以战胜的。
我不畏惧困难，更不讳言贫穷，所以我郑重地写下了这份贫困申请。
我在大学本科学习期间积极上进，遵纪守法，无任何违法违纪行为，品学兼优，诚实守信，没有任何不良行为;我希望在哈尔滨学院这个人才荟萃的大熔炉里，能够继续创造佳绩，早出成绩、早日成才，早日为国家和社会贡献自己的才智和力量。
大学生贫困补助申请表范文二：尊敬的各位校领导:我是XXXX级XX本科X班的学生,家住在农村,父母是农民,知识水平不高,我们家是村上的贫困户,重点扶助对象,家庭经济的主要来源均来自那几分微薄的农田收入,平日生活拮据,家里房屋破旧,里面那仅有的几件家具都还是父母结婚时置办的,厨房还是搭建在家里的过道上,在雨下得特别大的天气里,炉火都升不起来,更不用说要想在该吃饭的时间里吃饭了,那几乎是不可能的了.这些年来,我读书的费用都还是问亲戚朋友借和靠他人的帮扶,即使是现在我所穿的很多的衣服都还是同学或朋友那些不穿了的衣服送我的.从开学到现在,由于多种原因,我不知道"饱"是什么滋味,"饱"是什么,或许它已不存在了,于我来说.物价的上涨,让我必须在那原已微薄得可怜的生活费里必须在精打细算,否则,失去的将更多,不知道的也将更多.鉴于上述的多种原因和家庭经济确实困难,特申请生活补贴金,望个位校领导能够批准.申请人:xxx20xx年9月13日大学生贫困补助申请表范文三：尊重的系领导、老师：您们好!我叫蒋训?，是西北农林科技大学人文学院05级社会学专业的一名学生，家住在山东省聊大学生助学金申请书城市嘉明经济开发区邱庙村，在这里特向系引导、老师申请助学金.也许大家会以为，既然家住在经济开发区内，那么家里生涯程度应当不错，不应当再申请助学金。
大学生助学金申请表贫困生申请表高等学校学生及家庭情况调查表
平易近主评断
推举档次
A.家庭经济艰苦□
陈述来由
评断小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别艰苦□
C.家庭经济突发事宜特别艰苦□
D.家庭经济不艰苦
□
认定决议
院（系）看法
经评断小组推举.本院（系）卖力审核后,
□赞成评断小组看法.
□不赞成评断小组看法.调剂为.
工作组组长签字：
年月日
黉舍学生赞助治理机构看法
关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
影响家庭经济
状态有关信息
家庭人均年收入（元）.学生本学年已获赞助情形
.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭地点地乡镇或街道平易近政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
平易近政部门信息
具体通信地址
邮政编码
接洽德律风
（区号）－
注：请如实填写本表.
高级黉舍家庭经济艰苦学生认定申请表
黉舍：
学生本人根本情形
姓 名
性 别
出生年代
平易近族
身份证号码
政治面孔
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年级
班级
在校接洽德律风
学生陈述申请认定来由
学生签字：年月日
高级 【2 】黉舍学生及家庭情形查询拜访表
黉舍：院（系）：专业：年级：
学生本人根本情形
贫困生助学金申请表
贫困生助学金申请书尊敬的领导：我是机械工程学院模具三班的xxx。
我来自甘肃的一个贫困的小村子。
由于我们那的经济不发达，气候干燥少雨，造成了那里的大多数地方经济及其贫困和生活的贫穷。
在我们那儿不要说大型的工厂，就连一些小型的工厂都没很少有。
居民的主要收入便是守着几亩薄田生活，由于村庄落后，居民几乎完全受老天爷的支配生活。
但是更可怕的是往往会有一些洪涝旱灾而导致收成极度不好，所以那里的人均收入往往很低。
由于我们那儿的贫穷，所以只能靠读书来改变自己的命运，只有读书，才能走出我们那个贫困的小镇子；只有读书，才能不再从事父辈们所从事的体力活；只有读书，才能在以后找到一份比较不错的工作；只有读书，以后的日子才不会辛苦。
所以基本上每个家庭都努力培养自己家的小孩子，在小孩子身上花钱都毫不犹豫。
我家中有六口人，父母文化浅薄,在家附近的市场里卖菜,由于多年的劳累,父母两人身体状况十分差,而且收入低微,所以全年收入十分微薄，爷爷与奶奶都已经年过80，没有了劳动能力，姐姐去年已经嫁人，对家庭也不能再有帮助了。
全家只有俩个劳动力，却需要养活五个人。
所以家庭生活很困难。
依然清晰得记得零八年汶川地震，甘肃陇南深受重创，居民房屋支离破碎，良田一片荒芜，紧接着那儿洪水连连，灾难频发。
再度造成了那里的贫困。
之后几年国家扶持，村民自力更生，但由于自然条件的限制，经济状况依然没有多大改变。
我家和大多数村里人一样，生活依然贫困，经济依旧拮据。
去年那里又有洪涝，由于家中务农，所以损失相当大，本来就不富裕的家庭更是雪上加霜。
这些年由于爷爷奶奶年迈，体弱多病，而我和姐姐从小读书到现在，爸爸妈妈总是说只有读书才能改变家里贫穷的状况，所以尽管家里很困难，但是爸爸妈妈坚持让我和我的姐姐上学。
昂贵的学费又成为家里的一个重大经济支出。
由于收入不高而且支出太大，导致家里已经是负债累累，亲戚们已经做了他们能做的一切，没有多余的钱能借给我们了。
其实早在在我升入初中的时候，家里的经济状况就越来越糟，但家里为了我和姐姐的学习能进行下去，不得不向亲戚们借钱。
家庭经济困难学生认定申请表(模板)
家庭经济困难学生认定申请表(模板) 尊敬的领导：您好！首先，感谢您在百忙之中阅读我所申请的家庭经济困难学生认定申请书。
由于家庭经济困难学生的认定标准与其他学生不同，本人在此提出申请的同时还希望学校能予以帮助。
一、家庭经济情况本人家住**县**镇**村**组，我家有五口人（父母、哥哥、姐姐、我),家中有五口人（父母、我）。
我的父亲在两年前因病去世了。
由于家庭经济状况较差，加之我今年高考成绩不理想（分专业排名),因此我不能再继续在学校读书了。
1、父母离异，家中无人承担我及哥哥的学费；因父母离婚后，家庭经济状况变得更加困难，哥哥上学需要钱，我也在为学费而发愁。
由于弟弟上学费用实在太大，我们一家非常困难，哥哥要上大学就必须要照顾弟弟，因此家中已无经济来源。
此外，我还为家庭带来了一些烦恼，因为我的学费是哥哥向亲戚朋友借来的，而亲戚朋友为了帮助我，总是要帮我还一部分。
此外，我们家还没有一个能够上大学的亲戚，我想着等我考上大学后再说还钱。
2、父亲常年在外打工，父亲生病的住院治疗，一直要花钱看病；我哥哥上学，要花钱上学，才能到外面去找工作。
家里的经济情况很不好。
父亲走后，家里的重担都落在了我身上，但还是欠了一屁股债。
我现在只能靠母亲每月仅有500元的收入来维持家里的开支。
3、母亲在几年前因车祸导致高位截瘫，家里又没人照顾；哥哥是小学教师，他没有什么文化，没时间照顾父母，现在他还小，还不能独立生活。
姐姐刚上小学，由于家里面的经济情况不好，父母在外打工，没有人照顾，家里经济状况很差，家中的顶梁柱都倒下了。
这些我都能够看得出来。
在学校期间，我努力学习专业知识在大一期间拿了两次奖学金；大二期间又拿到了学院的“三好学生”称号；大三期间获得 xx市三好学生称号。
4、姐姐正在上高中，每年学费至少要10000元以上；哥哥在上大学，学费至少要15000元以上。
姐姐上大学期间，我每个月都要给家里寄钱，一年大概要2000元左右，加上每年一千元的生活费，总共得要12000元左右。
大学生助学金贫困申请书200字范文【三篇】.doc
大学生助学金贫困申请书200字范文【三篇】【篇一】尊敬的校领导和老师：我是来自高一（x）班的学生xx，由于家庭比较困难，所以想学校提出申请助学金。
我家住在一个小村庄里，家里有4口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。
因为没有文化，没有本钱，只好坐苦工和短工为生，十几年来一直过着贫困的生活。
在学习上，本人在校期间品行成绩良好，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺。
在生活上，因为家庭经济困难，所以生活俭朴，勤俭节约。
加入能够获得助学金，我将在今后的学习中投入更多的精力，来努力完成学业，争取优秀毕业，为班级和学校争光。
通过自己的不断努力和不断汲取知识和方法为将来打好基础。
为今后的学业做准备。
特此申请，望予批准。
此致敬礼！申请人：20xx年xx月xx日【篇二】敬爱的党组织：我是XX学院XX班的XXX，我家住在农村，家中有四口人，家中的劳动力只有父亲，母亲有病在身。
因为没有文化，只能以打工为生，家中一直生活非常贫困。
家中有两个孩子一起上学，父母日夜奔波劳碌，但辛苦赚来的血汗钱依然不够我们两人的学习费用。
为了完成学业很希望得到帮助，特此申请国家助学金，希望减轻家庭负担。
我将会努力学习，争取以优良成绩来回报国家，社会，学校对我的关心。
特此申请，望予批准！此致敬礼申请人：20xx年xx月xx日【篇三】敬爱的党组织：我是XX中学X班的XX，我家住在一个偏僻的小山村里。
家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。
因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。
小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。
那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙；二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙，我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。
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附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号码 政治面貌 入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数 毕业 学校 个人
特长
孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
家
庭
成
员
情
况
姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学生本人 学生家长或监护人 学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元
学 院 系 专 业
年级 班级 在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推荐档次 A.家庭经济困难 □ 陈
述
理
由
评议小组组长签字： 年 月 日
B.家庭经济特别困
难 □
C.家庭经济突发事
件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认
定
决
定
院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）