镇平县留守儿童基本情况汇总表
留守儿童关爱活动基本情况表
1
2
3
4
注意事项：其中服务地点精确到XX乡镇XX村。
附件3.
20XX年XX县暑期贫困及留守儿童关爱活动贫困及留守学生基本情况表
填报乡镇：填报时间：
序号
村
类别
学生姓名
性别
家庭住址（镇/村（社区）/组
就读学校及年级
父母姓名
是否外出（一方外出/双方外出/否）
暑期志愿活动监护人姓名
联系方式
学生兴趣爱好/特长
附件1
20XX年XX县暑期贫困及留守儿童关爱活动基本情况表
乡 镇
村（社区）
类别（贫困/其他）
志愿者数
贫困及留守学生数
学生购买保险情况
活动地点
乡负责人
村责任人
联系电话
附件2.
20XX年XX县暑期贫困及留守儿童关爱活动志愿队伍基本情况汇总表
填报乡镇填报时间：
序号
姓名
性别
身份证号
就读学校
联系方式
服务地点
备注
1
红场村
2
红场村
3
红场村
4
红场村
5
红场村
6
红场村
7
红场村
8
红场村
9
红场村
10
红场村
11
红场村
12
红场村
13
红场村
留守儿童基本情况
联系电话
母女
1
留守形式
单亲留守
留守
原因
父亲外出打工
学校基本情况
职务
姓名
联系电话
校长
任课教师
留守儿童之家管理教日留守儿童基本情况姓名性别年龄所在班级照片女父母及监护人基本情况姓名同留守儿童关系家庭住址联系电话母女1留守形式单亲留守留守原因父亲外出打工学校基本情况职务姓名联系电话校长任课教师留守儿童之家管理教师学校留守儿童联系卡
留守儿童基本情况
姓名
性别
年龄
所在
班级
照
片
女
父母及监护人基本情况
姓名
同留守儿童关系
小学留守儿童基本情况登记表 及 汇总表全集文档
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
2021.9
父母外出
情况
姓名
外出时间、外出地点
联系 /
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名与学生的关系详地址联系 /关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
教师
/
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工作简历
所在单位意见：
签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
留守儿童基本情况汇总表
学校： 填报时间：
序号
姓名
班
级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、
监护形式
关注的
主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地
母亲外出地
精品文档，你值得精品文档，你值得期待
期待
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
凤冈县志愿者注册登记表
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
留守儿童情况调查表
注：在“所在班级”以下至“学校工作情况”栏以上的各 栏里选择其中之一打上“√”，其余按对应要求填写。
留守儿童工作领导小组 20 年 月 日
2
3
都外出 爷爷奶奶 电话 学习 常做
安排 3 个小时 有人 优秀 愿意
学习 愿意 想
理解 开朗
家庭地址
是否在学校寄宿就读： ___________
父外出
母外出
姥爷姥姥
其他亲属
书信
不联系
身体
嘱咐要听话
一般
不做
做一点
2 个小时 管一点 一般
说一点
不安排
1 个小时 没有 落后
不愿意
吃穿 说一点 无所谓
闲聊 不愿意 不想
愿意 暴躁
不愿意 柔弱
1
学习态度
积极好学 厌学
逃课
人际关系情况爱和同学往来自和不良青年交 不爱交往孤
往
僻
父母打工对孩子 的影响
起好作用
起坏作用
没有多少影 响
学 1、班主任是否谈话关心教育：
校 2、 “代理家长”是谁：___________ 工
作 情 3、联系电话：______
_____
况
目前学习和生活等方面存在的困难和问题：
留守儿童情况调查表
姓名
性
出生
别
年月
所在班级
父母外出务工情 况 临时监护人 和外出父母联系 方式 联系时说话内容 在学习之外做家 务情况 放假时安排学习 情况 每天看电视时间
有人监管看电视
学习情况 和临时监护人说 心里话 和临时监护人说 话内容 和老师说心里话 是否想念外出打 工的父母 对父母打工的态 度 性格
留守儿童及家庭情况表的填写
留守儿童及家庭情况表的填写
留守儿童及家庭情况表的填写需要遵循真实、准确、完整、及时的原则，以下是一些具体的填写建议：
1. 填写表格前，要仔细阅读填写说明，确保理解填写要求和注意事项。
2. 填写表格时，要逐项认真填写，不要漏填或错填。
3. 填写内容要真实准确，不要夸大或缩小实际情况。
4. 填写内容要完整，不要遗漏重要信息。
5. 填写表格要及时，不要拖延时间。
6. 在填写表格时，要注意保护个人隐私和信息安全。
7. 在填写表格时，要保持整洁、清晰、规范，以便于阅读和整理。
具体来说，留守儿童及家庭情况表需要填写以下内容：
1. 留守儿童姓名、性别、年龄、就读学校、年级、班级等基本信息。
2. 留守儿童家庭住址、联系电话、父母姓名及联系方式等信息。
3. 留守儿童家庭经济状况、家庭成员构成等信息。
4. 留守儿童父母外出务工情况，包括外出务工地点、从事职业、收入状况等。
5. 留守儿童监护人情况，包括监护人姓名、联系方式、与留守儿童的关系等。
6. 留守儿童学习情况，包括学习成绩、学习态度、行为习惯等。
7. 留守儿童心理状况，包括性格特点、情感状态、社交能力等。
8. 留守儿童健康状况，包括身体状况、饮食习惯、生活习惯等。
9. 其他需要说明的情况，如留守儿童是否参加社会活动、是否有特殊需求等。
在填写表格时，要根据实际情况和自己的理解进行填写，确保信息的真实性和准确性。
同时，要注意保护个人隐私和信息安全，避免泄露个人信息和造成不必要的麻烦。
留守儿童基本情况登记表
县/区：学校：填报时间：
序号
姓名
班级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、电话
监护形式
关注的主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地及电话
母亲外出地及电话
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活
留守儿童基本情况登记表
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
父母外出情况
姓名
外出时间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职）
电话/手机
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
留守儿童基本情况统计表全套资料
XX市XX县学校(幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者(爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县学校（幼儿园)农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间:
学校
日期
工作内容
参加人员
领导小组组织班组召开“病媒生物防治”动员会议，成立以局长王永平为组长、副局长钱大江为副组长、纪检书记徐杰为组员的病媒生物防治工作领导小组，广泛宣传，提高认识，开展病媒生物防治、讲究卫生是预防各种传染疾病流行，保护身体健康的重要工作。
全体干部职工
2021.11。10
利用中午午休时间,召集全体职工开展病媒防治工作活动，通过橱窗、专题讲座,知识竞赛等形式，大力宣传病媒生物防治的重要性，努力营造全员开展病媒生物防治工作的氛围。
全体职员
2021。12.7
组织员工学习病媒生物防治工作重要性,特别是除四害重要性，检查现场卫生,分配各科室负责自己范围内卫生清理，领导小组检查，对不符合要求的班组，将进行一定的处罚.
全体职员
2021年度病媒生物防制工作记录
单位：沭阳县气象局
日期
工作内容
参加人员
2021。1。5
组织各科室成员认识四害对人类最大的危害，是传播疾病.
、
13、您喜欢益达的那种包装？
14您选择上述包装的原因是？
、
15你认为益达的价格合理吗？
、
16你会选择哪种品牌的口香糖？
农村留守儿童基本情况统计表
农村留守儿童基本情况统计表
农村人口总数2696 农村儿童
总数
710
农村留守
儿童人数
14岁以下7
14—18岁0
总计7
父母双方都外出务工的留守儿童数14岁以下7
留守儿童家
长学校总数
0 14—18岁0
总计7
县级关爱留守
儿童机构数及
名称
乡级关爱留守
儿童机构数及
名称
留守儿童关爱
工作概况（突
出特色、亮点）
留守儿童
存在的主要
问题及建议
乡(镇）妇联（盖章）填报时间： 2011年月日注：农村留守妇女是指丈夫外出务工3个月以上，留在农村并因此不能和丈夫共同生活的妇女。
请各乡（）妇联将此表于5月14日前发送电子邮箱:jxcyfl.内容填写不下的可另附页。
义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。