医院感染管理工作记录文本本

医院感染质量管理工作记录

科室：检验科

年度：2016年

彭阳县中医医院院感科

彭阳县中医医院医院感染管理质量考核标准（2016年1月修订）控制院内感染综合考核标准

项目考核标准分

值

扣分

标准

扣分

原因

扣分

医务人员仪表1、工作期间按规定着装

2、不留长指甲，上班期间不戴戒指、手镯，

有创操作戴外科口罩及帽子。

3、手部细菌总数在正常范围

一处不符扣

1分。

物体表

面1、无污迹、灰尘

2、细菌总数不超标

3、无致病菌生长

一处不符扣

1分。

院感发病报告1、感染病例报告不超过24小时

2、无医院感染爆发流行事件

10 一处不符扣

0.5分。

空气消毒监测1、按时进行室内空气消毒，消毒方法正确

2、采样方法合格

3、紫外线灯管定期监测强度，监测方法正

确，有记录

一处不符扣

1分。

抗菌药物使用1、抗菌药物使用率在医院规定指标内，

2、预防性用药合理10

一处不符扣

1分。

消毒药械1、消毒液浓度符合标准

2、有标记、名称、浓度、更换时间

3、消毒液细菌总数在正常范围内，无致病菌

生长

4、盛放无菌物品的容器定期消毒。

5、消毒容器标识清楚，有消毒日期

6、打开的无菌药液注明打开时间并在有效期

内使用。

7、使用过的重复使用消毒物品按规定进行处

理。（如体温计、止血带等）

8、消毒药械摆放整齐，非无菌物品与无菌物

品分开放置

一处不符扣

1分。

医用耗材购进及垃圾处理1、一次性卫生材料进购和医疗垃圾的回收处

理有制度。

2、进购的一次性医用耗材证件齐全

3、按规定回收和处理医疗废物。

一处不符扣

1.5分。

消毒隔离1、病员安置符合要求，防止交叉感染

2、科室发现传染病员及时转院。

3、病人出院后床单位做终末消毒处理。

4、办公室、病房、卫生间卫生洁具分开使

用。

10 一处不符扣

2分

手卫生1、手卫生设施符合要求，物品齐全10 一处不符合扣

2、手卫生方法正确，时机准确。

1分3、手卫生知识知晓率不低于70%

供应室医院感染管理考核标准(100分)

考核时间：考核人：科室签名得分：

项目

考核内容分

值

考核标

准

扣分原因扣分

布局流程管理1.布局合理，分区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由

污到洁，强制通过，不得逆行.

每项不

符合扣1

分

2、一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包

装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发

放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示

胶带是否达到灭菌效果等。

每项不

符合扣2

分

3、凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭

菌。

每项不

符合扣1

分

手卫生1、手卫生设施齐全，快速手消毒液打开标明日期，一月内使用。

每项不

符合扣1

分

2、工作人员知晓手卫生知识，掌握手卫生的5个时刻，手卫生方法

正确

人员管理1、工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子、换

鞋。10

每项不

符合1分2、高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。一项不符

合扣1分

消毒灭菌及效果监测1.压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周

进行生物监测。监测登记资料齐全

每项不

符合扣

2-3分2、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有

效期内使用。包布干净无破损，无污渍，无湿包，

一项不符

合扣1分

3、物品存放符合要求(距离地面≥20cm；距离墙≥5cm) 一项不符

合扣1分4、使用中消毒液要达到有效浓度，并按时更换，有记录。一项不符

合扣1分5、灭菌包重量器械不超过7kg,敷料包不超过5kg,大小不超过

30cm*30cm*25cm.灭菌物品放置符合要求，灭菌器装载量不超过

80%，不小于10%。

科室管理1.下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒，分区存

放。

一项不

符合扣1

分

2、.拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。一项不符

合扣1分3. 各室每日紫外线消毒并有记录(起始时间、累计照射时间、签

名)。紫外线保养每周一次（75%酒精擦拭）并有记录，紫外线灯管

半年监测有记录。

一项不符

合扣1分4、每季度有空气培养、物体表面、医务人员手、灭菌物品采样培

养，

一项不符

合扣1分5.无过期物品(一次性物品、无菌物品、消毒测试剂、指示卡等)。一项不符

合扣1分6、灭菌包外信息齐全，包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包

人姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。内置钢

板等应登计产品编号。

一项不符

合扣2分

7、每季度进行供应室相关的院感知识培训，并记录，每月进行院

感管理质量考核并有分析整改记录。

一项不符

合扣1分

检验科医院感染管理质量考核标准

考核时间：参加考核人员：科室签名：得分：

标准内容分

值考核方法扣分原因扣

分

1、科室有医院感染管理小组、职责明确，医院感染管理制度健全，每月进行院感管理质量监督，，有持续质量改进措施并记录。医院感染知识学习有记录，每季度1次。10 无制度扣2分

措施未落实3

分

2、工作人员做好个人防护，工作过程中穿好工作服，戴口罩、帽子及手套，必要时穿隔离衣、戴面罩，禁止在工作区域饮食、吸烟、化妆、储存食物。上班期间不允许佩带耳环、戒指、手链等饰物。不能留长指甲。10 一项不符合

要求扣2分

3、手卫生设施齐全，依从性达到40%，科室人员掌握手卫生知识知晓率达70%，手卫生方法正确。10 一项不符合

要求扣2分

4、实验室入口“生物安全标识”及“生物安全等级”标志清楚，禁止非工作人员进入实验室10 一项不符合

要求扣2分

5、各类消毒登记册齐全，阳性标本处理有登记10 一项不符合

要求扣2分

6、采血患者止血带一人一用一消，采血戴口罩帽子手套。皮肤消毒用消毒液打开注明开启日期，一同内使用，快速手消毒液开启注明日期，一月内使用。5 一项不符合

要求扣2分

7、工作人员掌握职业暴露的应急处理措施及流程 5 一项不符合

要求扣2分

8、室内每天定时开窗通风，紫外线灯照射消毒1小时，紫外线灯管每周用75%酒精擦拭并记录，紫外线灯管照射强度每半年监测1次。物体表面及地面每天用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒并记录。各室抹布、拖布分开使用，标识清楚。报告单应消毒后发放。20 一项不符合

要求扣2分

9、对所有血标本，消毒后统一处理10 一次不符合

要求扣5分

10、检验科所有废物均为医疗废物，按类存放，日产日消。10 一项不符合

要求扣2分

口腔科医院感染管理质量考核标准检查时间：考核人：科室签名：得分：

标准内容分

值

扣分标准扣分原因扣分1、有医院感染管理规章制度，且落实到位。 5 无制度扣2分

落实不到位扣1分

2、布局合理，分区明确 5 一项不符合扣1分

3、诊室整洁，定时通风换气，每日对口腔诊疗区域进行清洁、

消毒，并记录；治疗椅表面，工作台面、门把手每日工作前用

清水擦拭地面湿式清扫，工作结束用后用500mg/l含氯消毒液

擦拭，遇污染及时消毒。灯柄、椅位开关每次用后用500mg/l

含氯消毒液清洁消毒。

10 一项不符合扣1分

4、正确配备手卫生设施，对每位病人操作前后必须严格洗手或手消毒，操作时必须戴外科口罩、帽子、手套，医用手套一人一换，脱手套后应洗手或手消毒。10 一人次不符合要求

扣2分

5、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。5 一项不符合要求扣2

分

6、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒。 5 一项不符合要求扣1

分

7、口腔器械使用后应及时清洗干净，清洗后的器械应擦干，器械消毒灭菌应按照“去污-清洗-消毒灭菌”的程序进行。10 未按要求处理扣5分

一件不清洁扣2分

8、凡接触病人伤口和血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的诊

疗器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。接触完整粘膜、皮肤

的诊疗器械必须达到消毒。

5 不符合要求不得分

9、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。5 一项不符合要求扣4

分

10、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。10 一项不符合要求扣2

分

11、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛灭菌剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。5 一项不符合要求扣2

分

12、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为24小时。

打开的干罐注明开启时间，每4h更换一次，打开的无菌溶液

24小内使用，过期不得使用。

13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。10 一项不符合要求扣2

分

14、知晓口腔科相关的院感知识， 5 一项不符合要求扣2

医院感染监测信息上报记录

医院感染监测信息上报记录 1.医院感染病例监测（表一） 2..环境卫生学监测 3.手术切口监测 4.呼吸机相关性肺炎的监测 5.泌尿置管的监测 6.血管相关性血流感染监测 7.新生儿的监测 8.ICU患者的监测 9.多重耐药菌的监测 10.抗菌药物的合理应用表一医院感染管理个案登记表入院诊断：[ ] 出院诊断：愈合：治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ] 医院感染：有[ ] 无[ ] 感染日期：年月日医院感染部位：上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] 医院感染病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 医院感染危险因素：泌尿道插管是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 动静脉插管是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 使用呼吸机是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]

气管切开是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 血液透析是[ ] 否[ ] 免疫抑制剂是[ ] 否[ ] 肾上腺糖皮质激素是[ ] 否[ ] 放射治疗是[ ] 否[ ] 化学药物治疗是[ ] 否[ ] 手术手术切口Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级甲[ ] 乙[ ] 丙[ ] 手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ] 手术部位浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[ ] 否[ ] 目的治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ] 联用一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ] 治疗使用抗菌药物病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日主管医师签名：出院日期：年月日表二手术部位感染监测登记表一、基本情况：科室：姓名：性别：男女年龄：岁月天：住院号：床号：入院日期年月日出院日期年月日入院诊断：二、手术情况：诊断：手术类别：手术名称：手术日期年月日手术类型： [择期急诊] 麻醉类型：全麻硬膜腰麻局麻手术者：手术时间：开始时分结束时分

医院感染管理规范

医院感染管理规范第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

医院感染监测记录簿本

医院感染预防与控制单位：

科室：年度：（资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之报感染管理科。 2．积极预防本科因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。

医院感染管理会议记录

社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册让区医院 2015年

填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。

社区感染管理小组组长：副组长：监控医生：监控护士：

社区感染管理小组职责一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本社区抗菌药物使用情况。四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。

医院感染管理规范

医院感染管理规范总贝y 第一条：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全, 提高医疗质量，制定本规范。第二条：本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。第三条：各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条：县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。第五条：卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第六条：卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。四、进行医院感染控制的技术指导与研究。五、完成卫生部交办的其它相大任务。第七条：省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省〔含自治区、直辖市，下同〕医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条：省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究；提供咨询意见。二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。

医院感染持续改进记录本

医院感染管理与持续改进记录本单位：科室：年度：

临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10、监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11、为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 7、按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。

医院感染管理记录本资料

医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结

22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。

医院感染管理新规范考核试题

《医院感染管理新规范》培训考核试题一、单选题（共10题，每题5分） 1.医院感染管理三级组织包括：（） A.医院感染管理委员会 B.医院感染管理办公室 C.临床科室医院感染管理小组 D.以上都是 2.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过（）小时，干罐储存无菌持物钳使用时间不超过（）小时。 A．6，4 B．8，6 C．12，4 D．24，4 3．手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前（）（剖宫产手术除外）。 A．即刻 B．15~20分钟 C．30~60分钟 D. 2小时 4．新建、改建病房宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（）ｍ。 A． B． C． D．1 5．临床科室医院感染管理第一责任人为：（） A．院长 B．主管院长 C．感染办D．临床科主任 6. 应根据药品说明书的要求配置药液，（） A．提前5分钟配液B．现用现配 C．提前十分钟配液 D．提前半小时配液 7.职业暴露的原因有（） A．意外伤害 B．未按要求实施防护 C．医疗废物分类不规范D．以上都对8．在医疗诊治活动中高度危险性物品，应选用什么处理方法（） A. 消毒法 B．灭菌法 C．清洁处理 D．清洗处理 9．医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器（）A．1/3 B．1/2 C．1/4 D．3/4 10．经空气传播疾病是由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（ )，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。 A.> B.>1m C.> D.> 二、多选题（共8题，每题5分） 1．怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对（）等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 A．空气 B．物体表面C．医务人员手D．使用中消毒剂 2．病区医务人员应按照要求配合医院感染管理部门开展医院感染相关监测，包括（）等。A．医院感染病例监测 B．医院感染目标性监测

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【最新整理，下载后即可编辑】医院感染预防与控制单位：泽普县医院科室：血液透析室年度：2014年（资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必

要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

医院感染管理记录本

驗慝耗理记录本科室：_______ 年度：_______

目录 1、科室医院感染管理小组成员 2、医院感染管理小组职责 3、医院感染管理监控医师职责 4、医院感染管理监控护士职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、科室感染管理年度工作计划 7、病区感染管理例会记录 8、科室医院感染管理小组会议记录 9、科室医院感染管理培训记录 10.月院感办检查反馈记录11．月医院感染管理小组自查记录 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、职业暴露登记表 15、医院感染信息年汇总表 16 多重耐药菌感染病例登记表 17、科室感染管理年度工作总结

医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责 1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。 7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。 8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。 9、完成院感工作记录。医院感染管理监控护士职责 1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

医院感染管理质控记录

医院感染管理小组质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制妇产科医院感染管理小组名单管理小组姓名职称职务组长尚晓琴主治医师科主任副组长杨娟护师护士长质控医生周静住院医师质控护士杨莉护师科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。

医院感染管理制度(完整版 )

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

医院感染监测记录本

医院感染预防与控制单位：科室：年度：（资料请保存3年）

一、医院感染质量控制（科内自查每周一次，质控小组活动记录每月一次）自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：

原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□

自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：

再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□二、环境卫生学监测年月项目采样份数合格不合格合格率% 评价分析：再监测结果：质控员签名：空气物体表面医务人员手使用中消毒剂合计粘贴化验单：

年月项目采样份数合格不合格合格率% 评价分析：再监测结果：质控员签名：空气物体表面医务人员手使用中消毒剂合计粘贴化验单：含氯消毒液75%酒精高压灭菌设备仪器保洁签名配制浓度消毒物品 300 ㎎／L 500 ㎎／L 1000 ㎎／L 体温表湿化瓶服药杯吸引器瓶止血带各种管道物表擦拭血压计听诊器碘伏小瓶消毒方法日期

2017年最新医院感染管理办法

2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域

内医院感染管理的监督管理工作。第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行

医院感染监测及培训记录本

永和县中医院医院感染预防与控制科室：年度：（资料请保存3年）

一、医院感染相关制度及职责 (一)临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2．本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3．要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4．医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5．发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6．监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7．监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8．遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9．监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法

医院感染管理记录本

科室：年度：

目录 1、科室医院感染管理小组成员 2、医院感染管理小组职责 3、医院感染管理监控医师职责 4、医院感染管理监控护士职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、科室感染管理年度工作计划 7、病区感染管理例会记录 8、科室医院感染管理小组会议记录 9、科室医院感染管理培训记录 10. 月院感办检查反馈记录 11．月医院感染管理小组自查记录 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、职业暴露登记表 15、医院感染信息年汇总表

16多重耐药菌感染病例登记表 17、科室感染管理年度工作总结医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

医院感染管理系统高质量检查及持续改进记录簿本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室: 二一三年度

目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，如下：组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

医院感染监测记录簿本

实用标准文档

实用标准文档科室：年度：（资料请保存临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2 、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24 小时之报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5 、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。3 年）监测护

6 、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7 、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8 、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科消毒隔离措施工作的组织落实。 9 、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10 ．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11 ．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表， 24 小时之报感染管理科。 2 ．积极预防本科因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3 ．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4 ．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5 ．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责 1 ．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。 2 ．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。