2018年血运重建
二联抗生素在牙髓血运重建术的临床疗效分析
2018 年10月第5卷/第29期V ol.5, No.29 Oct. 2018全科口腔医学杂志General Journal Of Stomatology3二联抗生素在牙髓血运重建术的临床疗效分析乔瑞堂，颜 艳（宁阳县中医院口腔科，山东泰安 271400）【摘要】目的 对比三联抗生素TAP和二联抗生素DAP做根管消毒剂在血运重建中的临床疗效。
方法 追溯统计医院近年来收48例年轻恒牙根尖周炎的患牙作为观察对象，随机将其分为二组，各24例，实验组一组为使用三联抗生素TAP做根管消毒剂的血运重建术，实验组二组为使用二联抗生素DAP做根管消毒剂的血运重建术。
术后12个月，对比二组的临床总有效率、患牙牙根管壁厚度、牙根长度、牙骨质样组织沉积率及牙体组织变色率等数据参数.结果 实验组一组、二组两者在临床总有效率、患牙牙根管壁厚度、牙根长度、牙骨质样组织沉积率等技术参数统计分析发现两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）,在患牙牙体组织变色率方面，实验二组与实验一组比较；差异有统计学意义（P<0.05）。
结论 牙髓血运重建术中使用TAP和使用DAP做根管消毒剂具有相同的临床疗效,使用DAP做根管消毒能有效降低牙体变色率。
【关键词】血运重建；根尖周炎；二联抗生素【中图分类号】R781.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2018.29.3.03Clinical analysis of two antibiotics in pulp revascularizationQIAO Rui-tang,YAN Yan(Department of Stomatology,Ningyang County Hospital of traditional Chinese medicine,Shandong Tai'an 271400,China)【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of triple antibiotic TAP and two antibiotics DAP as root canal disinfectants in revascularization.Methods In retrospect, the hospital collected 48 cases of youngpermanent teeth with periapical periodontitis in recent years.They were randomly divided into two groups,24in each group.The experimental group was treated with triple antibiotic TAP for root canal disinfection.Revascularization of the agent,the experimental group 2 is a revascularization using a double antibiotic DAPas a root canal disinfectant.At 12 months after operation, the data of the total effective rate,the thickness ofthe root canal wall,the length of the root,the deposition rate of the cementum-like tissue and the discolorationrate of the tooth tissue were compared between the two groups.Results Group of experimental groups Thestatistical analysis of the technical parameters of the total effective rate,the thickness of the root canal wall,thelength of the root,and the deposition rate of the cementum was found to be statistically significant (P>0.05).In terms of rate,the experimental group was statistically significant compared with the experimental group(P<0.05).Conclusion TAP and DAP are used as root canal disinfectants in pulp revascularization with thesame clinical efficacy. Tube disinfection can effectively reduce the discoloration rate of the tooth.【Key words】Revascularization;Periapical periodontitis;Two antibiotics因外伤、龋坏及发育畸形等原因导致根管口成“喇叭口”样、根尖孔未完全闭合的患牙较多,根尖孔呈开放状态,使得根管充填难以达到根端密合的要求，从而会引起根尖周炎症，也有可能最终导致牙齿脱落。
冠脉血运重建心外科发展历程
冠脉血运重建心外科发展历程近年来，冠脉血运重建心外科手术在心血管疾病治疗中扮演着重要角色。
它是一种通过搭桥手术或介入治疗等方式来恢复冠状动脉血流的方法，以改善心肌缺血症状并预防心肌梗死。
早期，冠脉血运重建心外科手术主要采用的是开放性手术方式，即搭桥手术。
这种手术需要切开胸骨，暴露冠状动脉，并根据病情选择合适的移植血管进行搭桥。
这种手术具有创伤大、术后恢复慢等缺点，但由于技术成熟、效果可靠，长期以来一直是冠脉血运重建的主要方式。
随着技术的发展和进步，冠脉血运重建心外科手术逐渐走向微创化。
介入治疗成为了一种重要的替代方式。
介入治疗是通过导管在血管内进行操作，不需要切开胸骨，减少了手术创伤和术后并发症的风险。
冠脉血运重建介入治疗主要包括冠状动脉扩张术和支架置入术。
冠状动脉扩张术通过导丝和球囊扩张器扩大狭窄的冠状动脉，以恢复血液流动。
而支架置入术则是在扩张术后，将支架通过导丝放置在血管内，以保持冠状动脉的通畅。
随着技术的不断提高，冠脉血运重建心外科手术发展出了新的技术和方法。
其中，心肌梗死急诊介入治疗成为了一项重要的突破。
心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌灌注不足，最终导致心肌坏死。
急诊介入治疗通过在患者出现心肌梗死症状后尽快进行冠状动脉扩张术和支架置入术，可以快速恢复血流，减少心肌梗死范围，提高患者的生存率和生活质量。
除了介入治疗外，冠脉血运重建心外科手术还发展了一项新技术，即机器人辅助手术。
机器人辅助手术是一种利用机器人系统来进行手术的方法。
通过机器人系统的精确操作，可以减少手术创伤，并提高手术的精密度和准确性。
冠脉血运重建心外科手术的机器人辅助技术在一些发达国家已经得到了广泛应用，并取得了良好的效果。
从传统的开放性手术到微创手术，再到机器人辅助手术，冠脉血运重建心外科手术在不断发展和改进。
这些技术的出现和应用，使得冠脉血运重建手术更加安全、精确和有效。
同时，随着人工智能和机器学习等新技术的发展，冠脉血运重建心外科手术的未来将更加美好。
心源性休克的监测及治疗(完整版)
心源性休克的监测及治疗(完整版)1、心源性休克的概述心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。
心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27％～51％。
2、心源性休克的临床表现根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。
CI(心脏指数）：为反应每分钟心脏搏血的供需关系，正常值约3－7L/min/m2。
PCWP(肺毛细血管楔压）：反应肺毛细血管内的压力，通常此压力与左房压基本相等。
是左心前负荷的重要指标。
正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。
SVRI(全身血管阻力指数):反映左心室后负荷大小。
a.湿冷型是心源性休克最常见的表现，约占心肌梗死相关心源性休克的2/3。
b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28％急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型。
与湿冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP 较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。
c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型心源性休克体循环血管阻力较低，脓毒血症和死亡的风险较高。
d. 血压正常型心源性休克尽管SBP ≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型心源性休克相比，体循环血管阻力显著升高。
e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的5.3％，其具有较高的中心静脉压。
3、心源性休克监测指标无创监测包括心电、脉搏血氧、呼吸频率监测；有创监测包括动脉压、中心静脉压，中心静脉血氧饱和度肺动脉导管监测等；影像学检查包括心电图、X线、CT和经食管超声心动图等；实验室检查包括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。
4、心源性休克的药物治疗心源性休克患者的主要治疗药物为升压药物和正性肌力药。
三级口腔医院医疗技术水平标准2018版
— ８０—
专 科
一般科室
重点科室
一、口腔 内科
３、口腔黏 膜病科
１复发性阿弗他溃疡、创伤性溃疡、单纯疱疹、带状 疱疹、口腔念 珠 菌 病、口 腔 扁 平 苔 藓、唇 舌 疾 病 的 诊 治。 ２部分皮肤 －黏膜疾病口腔黏膜表损的诊治。 ３口腔黏膜损害的湿敷治疗。 ４口腔黏膜损害的浸润注射治疗。
１口腔黏膜疑难疾病的诊治（如重度复发性口腔溃疡、 重度糜烂型口腔扁平苔藓、肉芽肿性疾病、口腔特殊感 染等）。 ２性传播疾病或系统性疾病口腔表征的诊治（如梅毒、 艾滋病、维生素缺乏、巨幼红细胞性贫血等）。 临床技术： １口腔黏膜病的辅助检查： （１）念珠菌直接镜检 （２）口腔微生物培养取样 （３）甲苯胺蓝检查 （４）自体荧光检测 （５）脱落细胞学检查等 （开展 ２项及以上） ２口腔黏膜病的物理治疗
一、口腔 内科
２、牙周 病科
１牙周临床检查。 ２口腔卫生指导。 ３龈上洁治术与牙面抛光。 ４龈下刮治与根面平整术。 ５选磨法。 ６松牙固定术。 ７牙周、种植体周的维护治疗。 ８牙龈切除术与牙龈成形术。 ９牙周翻瓣术。 １０切除性骨手术。 １１植骨术与引导性组织再生术。 １２截根术、分根术或牙半切术。 １３系带修整术。 １４牙冠延长术（非美学区域）。
重点科室
专 科 一、技工中心
二、口腔颌面 医学影像科
一般科室
重点科室
３阻鼾器（硬） ４唇挡丝矫治器 ５唇挡矫治器 ６前庭盾（加牵引圈） ７舌栅 ／舌刺 ／舌篓 （五）其他 １美白牙托 ２横腭杆（ＴＰＡ） ３死舌弓 ４Ｎａｎｃｅ托 ５联冠斜导 ６四眼簧 ７铸造式四眼簧 ８斜 ／平面导板矫治器 ９单向活动扩弓器 １０双向活动扩弓器 １１钟摆式矫治器（＋分裂簧） １２锤造带环
１血流动力学（含有创，包括 ＣＯ、ＢＰ、ＣＶＰ等）、呼吸功 能（含呼吸力学）、麻醉深度 （ＢＩＳ、或熵指数或脑电指 数）等监测。 ２血气和水、血 电 解 质、酸 碱 分 析、凝 血 （ＴＥＣ）等 监 测 的条件与技能。 ３低温麻醉、控制性降压具备相应的监测设备和技能。 ４纤支镜、紧 急 气 管 切 开 或 微 创 气 管 切 开 等 处 理 困 难 气道的条件和技能。 ５口腔门 诊 的 全 身 麻 醉 和 口 腔 门 诊 镇 静 镇 痛 治 疗 技 术。 ６全年手术量不低于 １２００例，全 麻 不 低 于 手 术 量 的 ６０％。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》解读
业委 员会 结合我 国实 际情 况，组织 编写 了 《经皮冠状 动脉介 入治疗术 后运动康复专 家共识 》，
在此对主要 内容进行解读．
关键 词 ：经皮冠状动脉介入 治疗 ；运动康复；中国医师 志码 ：Ａ
文章编号 ：１００７－２８６１（２０１８）０１．０００９．０７
《经 皮冠状 动脉 介入治疗 术后运 动康 复专 家共识 》解 读
胡树罡 ， 王 磊 ， 郭 兰
（１．江 苏省老年医 院 心脏康 复科 ，南京 ２１００２４；２．广东省人 民医院 心 内科，广州 ５１００８０）
摘要 ： 目前 经皮冠状 动脉介入 治疗 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）己成 为冠心
Ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ．Ｉｔｓ ｍ ａｉｎ ｃｏｎｔｅｎｔｓ ａ ｒ ｅ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ａ ｒ ｔｉｃｌｅ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）；ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ；Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍ ｅｄｉｃａｌ Ｄｏｃｔｏｒ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＣＭ ＤＡ）
第２４卷 第１期
上海 天 报 （自然科学版）
２０１８年２月
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ＮＡＴＵＲＡＬ ＳＣＩＥＮＣＥ）
ＤＯＩ：１０．１２０６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－２８６１．２０００
· 精准与转化医学 ·
Ｖｂ１．２４ Ｎｏ．１ Ｅｅｂ．２Ｏ１８
病患者最 重要的血运重 建手段，中国现 已跻身于世界介 入治疗大 国的行列 ．但 ＰＣＩ术后 患者
冠状动脉生理功能诊断研究进展(完整版)
冠状动脉生理功能诊断研究进展（完整版）近年来，随着对冠心病（CHD）认识的不断深入，有关其发病机制、分类、筛查、诊断技术，与及器械和药物治疗的研究均取得了较大进。
特别是在冠状动脉生理功能诊断方面，近几年涌现了大量的循证医学研究，有的研究甚至影响了指南的推荐。
在当今的CHD介入时代，血运重建是CHD的主要治疗方式之一，但无论国外还是国内指南均强调是否需要血运重建还取决于心肌缺血的范围及严重程度。
诊断CHD的金标准是冠状动脉造影（CAG），但它评估病变是否致心肌缺血的准确性较差。
因此，近年研发出了许多单独或联合CAG评估病变功能的技术，主要有血流储备分数（FFR）、瞬时无波形比值（iFR）、冠脉CTA、冠状动脉计算机断层摄影术（CT）血管成像FFR（FFRCT）、定量冠状动脉造影FFR（QFR）等。
本文就上述功能评价指标在2018年的研究进展做一综述。
1 FFRFFR是由Nico Pijls 等提出的一项评价冠状动脉狭窄的功能性指标, 其定义为在腺苷等药物诱发心肌内微循环最大充血状态下, 冠状动脉病变远端血管内压力与近端血管内平均压力的比值, 正常值为1 , 当冠脉狭窄时, 血管FFR 的减少程度可定量反应病变使冠脉供血区域内心肌血流量的减少程度[1]。
既往的一系列FFR研究（DEFER和FAME研究）表明，FFR <0. 75 定义病变诱发心肌缺血的特异性为100% , 而FFR > 0. 80 排除病变导致心肌缺血的敏感性达95%[2, 3]。
2018年有关FFR的研究主要有FAME 5年随访结果、GZ-FFR及FUTURE研究。
1.1 FAME 研究5年随访结果对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗稳定型CHD能否长期获益，国内外学者一直存在争议。
在多血管评价中比较FFR和血管成像的FAME II研究用其5年随访数据证实，在冠脉狭窄功能性评价金标准FFR的指导下，对存在FFR<0.8冠脉病变的稳定型CHD患者，行PCI联合药物治疗的长期临床疗效优于单纯药物治疗，该研究结果于5月22日发表于NEJM 杂志。
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需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
NSTE-ACS
急性期非必需， 稳定期同SCAD 书面知情同意， 除非紧急情况
如果没有ST段抬高症状考虑心肌梗死行PCI治疗至少具备下列1条： 血流动力学不稳定或心源性休克 反复发作或持续性胸痛，难治性心绞痛 恶性心律失常或心脏骤停 机械性并发症 急性心衰 动态ST段或T波变化，特别是间歇性ST段抬高；
时间窗内，急诊PCI优于溶栓治疗
I
C
I
A
症状出现>12 h，存在持续性胸痛，存在缺血体征，血流动力学 紊乱，恶性心律失常等建议行PCI
3.SCAD患者:CABG和PCI的选择推荐
解剖结构适合两种手术且外科手术预估风险较低的稳定性冠心病患者的血运重建策略推荐
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
多支病变或左主干病变决定策略应考虑的问题
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
心源性休克的治疗流程
分类 等级
机械循环支持作为终末治疗 或等待心脏移植
7.糖尿病患者的血运重建
• 合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血运重建适应证大体上与非糖尿病患 者相同。 • 合并多支血管CAD的糖尿病患者选择最佳血运重建策略时，糖尿病是 适合选择CABG治疗的重要因素。
推荐
服用二甲双胍的患者行冠脉 造影前应检查肾功能，若肾 功能下降应停服二甲双胍
分类 等级
指南降级 合并糖尿病、SYNTAX评分＜ 23分的多支血管病变患者， 建议行PCI治疗，IIa→IIb类；
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018年ESC/EACTS血运重建指南
-----欧洲心脏病协会和欧洲心胸外科协会
王宇彬 吴永健 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院
2018年ESC指南
内容涵盖23大项，161小项血运重建相关内容
针对每一个细节特定状况进行临床证据总结评估
part 1-前言
ESC和EACTS第三次将心脏病学家和心脏外 科专家联合在一起拟定指南；
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
血运重建侵入性诊断工具
使用功能检测和腔内影响学评价罪犯病变的推荐
当缺血证据不明确，血流储备分数（ FFR）及iwFR推荐用于评估血流动力学 相关的中度狭窄（I类）； FFR推荐用于行多支病变PCI患者评估（ IIa类）
STEMI:
病人的医疗接触模式，缺血时间和再灌注策略选择的流程图 症状发生2-3 小时内实现 再灌注可使 STEMI患者 显著获益。 在不同级别 间的医院、 救护系统间 建立网状联 系是STEMI 的最佳治疗 策略。
STEMI指南建议
推荐 指征 再灌注治疗指征：症状出现12小时内伴有ST段持续性增高 I A 级别 水平
推荐 外科风险评估 推荐使用STS评分评估院内和30天内死亡率，CABG术后院内患病率 推荐使用EuroSCORE II评估CABG术后院内死亡率 评估CAD的复杂性 对于左主干或多支病变患者，推荐使用SYNTAX评分评估CAD的解剖复杂性 和PCI术后的死亡和再发的长期风险
分级 水平 I IIb I B B B
推荐意见 级别 水平
极高缺血风险患者推荐使用急诊冠 脉造影（小于2小时）
只要至少有一个高风险因素，采用 早期侵入性检查策略（小于24小时） 只要至少有一个中等风险因素或症 状复发，应进行早期侵入性检查策 略（小于72小时） 以临床症状和合并症，以及疾病严 重程度决定血运重建策略，可参考 SCAD的处理策略 对于心源性休克，不推荐急诊PCI 对非梗死相关病变进行常规血运重 建
.糖尿病或肾功能不全
动态ST/T改变（无症状
或隐匿性） • GRACE评分>140
中危
•
LVEF<40%或充血性心 衰 梗死后心绞痛或 PCI/CABG术后AP GRACE风险评分>109 和<140或反复出现症状 或无创性检查发现缺血
立即无创检查（<2h） IC
早期无创检查（<24h） IA
无创检查（<72h） IA
新指南，推荐更新要点
新推荐
新一代生物可吸收支架不推荐用于临床试 验外的临床实践中
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
新指南，推荐级别的改变？
推荐级别更新
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具
三支病变的患者。根据心脏团队的评估结 果，结合血运重建完全性、糖尿病和合并 症情况，可考虑选择PCI NYHAⅢ/Ⅳ级的患者左室室壁瘤、血栓或 室壁瘤导致心律失常，可考虑CABG期间 行室壁瘤切除 在具备相关专家的中心，某些患者接受 CABG期间可考虑接受外科心室重建术
级别
水平
I I
B B
IIa IIa
8.慢性肾功能不全患者的血运重建
预防造影剂肾病的推荐
推荐
推荐常规为所有 患者评估造影剂 肾病的风险 推荐充分水化
剂量
分类 等级
推荐
剂量
分类 等级 推荐 剂量 分类 等级
行冠脉造影或多层CT扫描的患者
中重度CKD（NKF 3b或4期）推荐
推荐使用低渗或等 渗造影剂 推荐使用小剂量 造影剂
以往未接受他汀治疗 的患者，可考虑治疗 前先接受高剂量他汀 若预计造影剂用量 >100ml，可考虑术 前和术后使用等渗生 理盐水预水化和后水 化 总造影剂用量 /GFR<3.7c
C C
IIa
C
IIb
B
6.心源性休克的治疗建议
心源性休克患者的管理推荐
推荐
推荐急性心衰或心源性休克合 并ACS的患者推荐接受急诊冠状 动脉造影 由STEMI或NSTE-ACS导致 心源性休克的患者无论距离 症状发生多久，若冠脉解剖 适合行PCI，均推荐急诊PCI 心源性休克患者若冠脉解剖 结构不适合行PCI，推荐急 诊CABG 当血运动力学不稳定时，根据 心脏团队的决定如有适应症， 推荐接受急诊外科治疗或通过 导管治疗ACS的机械并发症 某些发生心源性休克的ACS 患者，根据年龄、合并症、 神经系统功能、长期生存率 和预期生活质量，可考虑短 期机械循环支持 由ACS导致心源性休克的患 者不推荐常规使用主动脉内 气囊泵(IABP)
11.再次血运重建的推荐
12.心律失常 13.冠状动脉旁路移植术 14. PCI手术过程 15.抗栓治疗 16.血运重建例数与预后 17.预防与随访
7.糖尿病患者的血运重建
8.慢性肾功能不全患者的血运重建 9.血运重建与瓣膜介入治疗
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
优先考虑PCI： 临床特点： 存在严重的伴发疾病（未通过评分反映) 高龄/虚弱/预期寿命缩短 存在限制活动或影响康复的状况 解剖或技术方面： 多支病变SYNTAX score 0–22； 由于血管质量差或血管缺失导致了CABG无法完全血 运重建； 严重胸部变形或脊柱侧凸； 胸部放射后遗症； 瓷化主动脉；
患者知情同意与决定的推荐
推荐 术前充分告知获益和风险及潜在治疗结果 充分告知血运重建的短期和长期获益-风险并给予充足的决定时间 建议心脏团队按照现行指南进行血运重建协议制定 无外科支持的PCI中心，建议与其他医院协作提供外科手术支持
级别 I I I I