暴发性心肌炎ppt

2、快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动
3、缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓ST-T改变 Nhomakorabea肌梗死样改变
室性早搏(二联律）
三度房室传导阻滞
室上性心动过速
室性心动过速
心室颤动
辅助检查：心脏彩超及胸片
aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房 传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、 多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异 位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 4、CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性
早期识别
一、暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且 早期症状常不典型，易误诊。
1、患儿，女，6岁，因“发热4天、面色苍黄伴无力半天”入院。4天前无明 显诱因下出现发热，体温最高39.6℃，每日2-3次，无畏寒寒战，无咳嗽、 气促，无恶心呕吐腹泻，曾在当地医院输液治疗2天（具体不详），半天 前发现患儿面色苍黄，无力，精神软弱，急送我院急诊。
2、 入院查体：T 37.8℃，P 168次/分，R 22次/分，BP 67/31mmHg， SPO295%，体重 21Kg，神志清，精神萎靡，面色苍黄，瞳孔等大， 2.5×2.5mm，对光反射灵敏，双扁Ⅱ°充血，心率168次/分，律齐，心音 较低，两肺无啰音，腹软，肝肋下4cm，脾未及，四肢肌力及肌张力正常 ，神经系统未见明显异常，CRT 4s
1、左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降
2、左室射血分数 （LVEF）下降 （正常75%） 3、左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常30%）
胸片
大部分病例有心脏扩大及心功能降低表现：张庆等报道： 1、胸片表现为心影增大者占89.13% 2、心脏彩超检查发现心功能下降者为91.3%
张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.
暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、 腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为 主诉的患儿,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面 色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。
病例学习 三
患儿，女，14月，因“呕吐、腹泻4-5天，抽搐1次”
查体：T 36.2℃，P280次/分，R50次/分，BP74/56mmHg，SPO289%，精神 软，面色苍灰，口唇干，皮肤弹性差，心律齐， 280次/分，无杂音，两肺无 殊，腹软，肠鸣音活跃，全身皮肤可见花纹斑，四肢末端凉，CRT4s。
Naoyoshi A，Tohru I，Katsuhiko H，el al．National survy of fulminant myocarditis in Japan·Therapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis [J]．Circulation J.2002，66(2)：133-144．
2、病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过 自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。
病理特征
1、心肌弥漫性炎症细胞侵润 2、大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎
正常心肌
心肌炎
临床特点
1、起病急骤，病情发展迅速。
数小时或1-2 天，即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕 厥发作。 可发生猝死。
以消化道症状为主要首发表现的报道：
申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎： 35例表现有呕吐、腹痛、腹泻， 30例表现有咳嗽、胸闷、喘气， 10例表现有头痛、晕厥、惊厥。
申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临床分析，泰山医学院学报，2009，30 （10）：771-773.
以呼吸道感染症状为主要首发表现的报道：
2、入院查体：T 36.9℃，P98次/分，R22次/分，BP68/36mmHg， SPO296%，体重 25Kg，神志清，精神软，面色苍白，咽红，双扁 Ⅱ°，心率98次/分，律齐，心音尚有力，两肺呼吸音清，腹软不胀， 肝肋下3cm，脾未及，双下肢无水肿，四肢末端涼，CRT5s，神经系统 阴性。
诊断？接下来的治疗？
治疗（三）：心功能不全的治疗
多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农： 在此时应用是非常有益的,因为它们能够在强心的同时,
还降低心脏负荷。多巴胺 5μg/ ( kg.min) 静脉输入。米力 农负荷量 25～75ug/㎏，5~10分钟缓慢静注，以后每分钟 0.25～1.0ug/㎏维持，每日最大剂量不超过1.13mg/㎏。
诊断？进一步的检查及治疗？
4、治疗经过：
（1）、入院诊断：感染性休克，予以心电监护，鼻导管吸氧，NS20 ml/kg，iv 快速补液，多巴胺10ug/kg.min，头孢噻肟针 1.0 ivgtt q8h抗感 染，VitC及其他补液等治疗措施。
（2）、经上述治疗后，血压升至96/67mmHg，但心率持续在160次/分 以上，且呼吸逐渐加快达35次/分，SPO2在吸氧下逐渐下降至90%以下， 改面罩吸氧后恢复正常，心脏彩超提示：EF42%，FS 21%，胸片提示：心 影增大。修正诊断:爆发性心肌炎，入院后6小时呼吸继续加快，面罩吸氧 下SPO2不能维持在90%，转ICU机械辅助呼吸
心电、血压监护 记录24小时出入量 吸氧 烦躁时镇静 告病危 控制静脉入液量和速度
治疗（二）：营养心肌治疗
大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入, 必要时12h后可重复一次。
磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟内静脉滴注。 果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴 辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服
辅助检查：实验室检查
1、心肌酶谱大多增高显著
2、肌钙蛋白阳性 （张庆等报道CK-MB 升高达80.43%,CTn-1 阳性率32.6%）
张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.
辅助检查：心电图
1、ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等
诊断：诊断标准
1、出现严重急性心力衰竭或心源性休克 2、心电图明显异常 3、超声心动图显示左心室功能障碍 4、近期有病毒感染性疾病史 5、无心肌病病史
临床诊断标准----心肌炎 ---1999年制订
1、急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征
2、心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） 3、心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、
诊治经过：
1、入院诊断：爆发性心肌炎。立即予以心电监护，吸氧，NS 10ml/kg，快 速补液，大剂量甲基强的松龙冲击，丙种球蛋白针，大剂量Vitc ，利巴 韦林，多巴胺升压，米力农强心等治疗，检查急诊心肌酶谱，CTn-I，血 气分析、血常规、生化等，床边胸片
2、血常规 WBC4.86×109,N 67%，Hb 112g/L，PLT 321×109 ，CRP13mg/L 急诊生化：K+4.12mmol/L，Na 138mmol/L，ALT 55IU/L 心肌酶谱：CK 92 IU/L，CK-MB 26IU/L，CTn-I 0.6ng/l 血气分析：PH 7.34, PCO2 22.4mmHg,PO2 123mmHg,Hco312.6mmol/L
治疗（三）：心功能不全的治疗
洋地黄： 暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高,容易发生心
律失常,因此, 应用洋地黄类强心药应非常小心,一般主张应 用抗心衰剂量的1/2或2/3 为宜,而且不应当应用快速洋地黄 化的用法。
3、辅检:
血常规 WBC13.9×109,N 87%，Hb 102g/L，PLT 226×109 ，CRP45.8mg/L
急诊生化：K+3.82mmol/L，Na 135mmol/L，ALT 45IU/L
心肌酶谱：CK 186 IU/L，CK-MB 56IU/L，CTn-I 1.2ng/l
血气分析：PH 7.24, PCO2 19.4mmHg,PO2 106mmHg,Hco39.6mmol/L， Tco2 10.3mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 97.6%，乳酸9.6mmol/L
治疗
治疗目标： 维持患儿正常的心输出量, 以保证正常的组织灌注。
治疗
一、 一般治疗
二、 营养心肌治疗 三、 心功能不全的治疗 四、 心源性休克的治疗 五、 严重心律失常的治疗 六、 人血丙种球蛋白治疗 七、 肾上腺皮质激素治疗 八、 抗病毒治疗 九、 机械通气 十、 机械辅助支持
治疗（一）：一般治疗
4、治疗效果评价？诊断有问题吗？需要进一步做什么检查？ 问题：为什么心率不快？治疗效果是不佳的，
床边心脏彩超提示室壁运动减弱，心室扩大EF39%,FS21%
修正诊断: 1、心力衰竭 2、扩张型心肌病
转归：转院至上海儿科医院，确诊扩张型心肌病，3个月后死亡
早期识别
2、以心外症状为首发表现而精神萎靡者
WBC 13.5×109，N36.8%，PLT 291×109，CRP＜0.5mg/l，CK385IU/L,CKMB132IU/LCTn-I4.94ng/l。K+ 1.78mmol/L，心脏彩超未见明显结构异常， EF 60%、FS30%，心电图：室性心动过速。
治疗：利多卡因10mg IV st
2、多以心外症状为首发表现。
国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、 咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥 等为首发症状者。
临床特点
3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、
尿少、浮肿、肝脏迅速增大