儿科入院评估单

一、患者基本信息

1. 患者姓名：李小明

2. 年龄：6岁

3. 性别：男

4. 住址：XX市XX区XX街道XX号

二、主诉

患者家属反映，李小明出现持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状已有3天，伴有食欲不振和体重下降。

三、既往史

1. 疫苗接种史：按照国家免疫规划接种。

2. 过敏史：无过敏史。

3. 病史：无重大疾病史。

四、家族史

1. 家族成员是否有类似疾病史：否。

五、体格检查

1. 一般情况：患儿神志清醒，面色苍白，体力消耗明显。

2. 体温：38.5℃。

3. 呼吸频率：24次/分钟。

4. 心率：110次/分钟。

5. 血压：收缩压/舒张压为110/70 mmHg。

6. 皮肤：无皮疹、黄疸等异常。

7. 咽喉：扁桃体轻度肿胀，无充血。

8. 肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性啰音。

9. 心脏听诊：心率齐，无明显杂音。

10. 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

11. 神经系统检查：生理反射正常，无明显异常。

六、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞计数10×10^9/L，淋巴细胞计数4×10^9/L，血红蛋白100 g/L，血小板计数200×10^9/L。

2. 胸部X射线检查：双肺可见散在斑片状阴影。

3. 咽拭子培养：阴性。

七、初步诊断

根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为儿童肺炎。

八、治疗计划

1. 给予抗生素治疗，如青霉素或头孢菌素类药物。

2. 对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等。

3. 维持水电解质平衡，保持充足的水分摄入。

4. 加强营养支持，合理膳食，增加蛋白质和维生素摄入。

5. 加强休息，避免剧烈运动。

九、护理措施

1. 监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，及时记录。

2. 定期观察患者病情变化，包括症状的缓解或加重。

3. 给予充足的水分摄入，保持患者水电解质平衡。

4. 鼓励患者多休息，避免过度劳累。

5. 做好个人卫生，定期更换床单、衣物等。

6. 加强患者家属的健康教育，包括疾病预防、饮食调理等方面的知识。

十、随访计划

1. 患者病情好转后，每天观察体温、呼吸频率、心率等生命体征。

2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。

3. 患者出院后，建议定期复诊，以确保病情稳定。

以上为儿科入院评估单的标准格式文本，根据患者的基本信息、主诉、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、护理措施和随访计划等方面进行详细描述。请您确认以上内容是否满足您的需求。

新生儿入院评估表

新生儿科住院患儿首次护理评估单科别床号姓名性别日龄住院号入院诊断入院途径：□门诊□产科转入□外院转入□其他皮肤黏膜：□正常□黄染□紫绀□苍白□破溃□皮下淤血□皮疹□脓疱疮□其他口腔情况：□正常□鹅口疮□溃疡□其他脐部情况：□正常□脓性分泌物□渗血□潮湿□其他喂养方式：□未开奶□母乳□部分母乳□人工喂养□其他排尿：□正常□未排□血尿□其他排便：□正常□未排□血便□腹泻（次/日）□其他入院介绍：□核对姓名、性别及住院病历号□告知患儿所住床位□经管医护人员□住院须知□环境设施□安全管理制度□探视制度 □喂养方式□必要时剃头□使用一次性纸尿裤□告知疾病相关知识 □其他其他：病情叙述者签名与患儿关系护土签名：年月日

新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 1、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。 8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。 9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。 10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。

儿科入院评估单

儿科入院评估单一、患者基本信息 1. 姓名：张小明 2. 性别：男 3. 年龄：5岁 4. 病历号：20220001 5. 入院日期：2022年1月1日二、主诉患儿主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛和流涕，持续3天。父母希翼了解孩子的病情，并寻求专业医生的建议和治疗方案。三、现病史 1. 发病时间：患儿于2022年12月29日开始浮现发热、咳嗽等症状。 2. 病情变化：发热逐渐加重，体温最高达到39°C，伴有咳嗽、喉咙痛和流涕。 3. 就诊情况：父母自行赋予退烧药物，但症状未缓解，故前来就诊。四、既往史 1. 无过敏史。 2. 无手术史。 3. 无重大疾病史。五、家族史

1. 父亲：无特殊疾病。 2. 母亲：无特殊疾病。 3. 兄弟姐妹：无类似症状。六、体格检查 1. 普通情况：患儿神志清晰，精神状态良好。 2. 体温：37.8°C。 3. 呼吸：正常呼吸频率，无呼吸难点。 4. 心率：正常心率，无明显异常。 5. 血压：正常血压，无明显异常。 6. 头颅：无异常发现。 7. 颈部：淋巴结未触及肿大。 8. 胸部：呼吸音清晰，无明显异常。 9. 腹部：腹软，无压痛，无包块。 10. 四肢：无明显畸形，无压痛。七、辅助检查 1. 血常规检查：白细胞计数略高，中性粒细胞计数偏高。 2. 咽拭子培养：培养结果显示病毒性咽炎。八、诊断根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为病毒性咽炎。

九、治疗方案 1. 赋予退烧药物：对于患儿的发热症状，建议赋予适量的退烧药物，如布洛芬或者对乙酰氨基酚。 2. 喉咙痛缓解：建议患儿多喝温水，避免食用过硬、过热的食物，可考虑使用含有消炎成份的喉糖片。 3. 歇息调理：患儿需要充分歇息，避免过度劳苦，保持室内空气清新。 4. 观察病情：父母需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、持续高热等情况，及时就医。十、预后评估病毒性咽炎多数为自限性疾病，普通在1周内症状会逐渐缓解。患儿的预后良好，但需注意观察病情变化，避免并发症的发生。十一、随访计划 1. 复诊时间：建议患儿在3天后复诊，以评估病情的变化。 2. 随访内容：复诊时进行体格检查，观察病情变化，根据需要进行进一步的辅助检查。以上是针对儿科入院评估单的详细描述和内容要求。请注意，此文本仅为示例，实际应根据具体情况进行修改和完善。

儿科入院评估单

儿科入院评估单首次护理记录单（新生儿科）首次护理记录单（新生儿科）姓名：入院诊断：入院方式：□平诊□急诊□本院产科□转运（转出医院：）入院带入物品：一、护理评估生命体征：T ℃□激惹□尖叫□医务人员□资料□其他：次/min □迟钝□足月儿貌□嘶哑□低弱□人工喂养□恶心□无□其他：□禁食mL/次□其他：次/天HR R □全无次/min Bp mmHg Wt kg 外貌：□早产儿貌□母乳喂养□减退□弱□正常□混合喂养食欲：□正常□亢进□呕吐：□异常：□不能吸吮□留置尿管天）□腹泻（□其他：1 次/ 天，排便：□未解□正常（次/天）□便秘（1 次/ 性状）□失禁□造瘘□其他：心理状况：家属：□平稳二、专科护理评估：专科护理评估：皮肤粘膜：□正常□紫绀皮疹：□无□其他：水肿：□无硬肿：□无□胎记□紧张□焦虑□内疚□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹□淤斑））□湿冷□松弛□冰冷□其他：□其他：□湿疹□脓疱疹□脱皮□糜烂□出血点部位：□有（部位：□有（部位：□灼热□中等皮肤温度：□正常皮肤弹性：□良好头面部：头颅：□正常□产瘤（cm）□血肿（cm）部位：前囱：□平软□饱满□凹陷口腔黏膜：□正常□溃疡□疱疹□出血点□鹅口疮□其他：胸部：外观：□正常□漏斗胸□不对称□其他：呼吸运动：□平顺□急促□浅弱□暂停□三凹征□鼻翼煽动□呻吟□无呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰：性状心脏：心律：□齐□不齐心音：□有力脐部：脐带：（已脱、未脱）□干燥□渗血□渗液肛门：□正常□闭锁□其他：□减弱□无□心脏杂音□红肿□脐疝□脐膨出（持续/间隔）腹部：□平软□凹陷□膨隆□肠型□静脉怒张、潮红□其他：肛周皮肤：□正常□潮红□糜烂□破损四肢活动：活动：□自如□震颤□抖动□抽搐：部位□障碍：部位：肌张力：□正常□增高□减弱□其他：畸形：□无□有：其他症状和体征：三、住院告知入院介绍：□未做□对父亲□对母亲□对其他：□探视制度□主管医生□疾病宣教告知内容：□住院须知四、护理重点 1.基础护理：2.专科护理：3.患者安全：4.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：□病区环境记录时间：审核时间：年年月月日日时时分分责任护士签名：审核人签名

儿科入院评估单

儿科入院评估单一：一般资料：病区床号姓名性别年龄体重住院号入院方式：□120 □急诊□平诊□步行□抱入□携氧抱入□平车□其他家庭态度：□关心□过于关心□不关心□无人照顾日常照顾：□父母□亲戚□保姆□其他自理程度：□自理□需协助□完全依赖经济情况：□自费□医保□有困难□能支付二：资料来源：资料来源：□患者□亲属□朋友□其他三：护理评估：生命体征：T ℃ HR 次/分 R 次/分 BP mmHg 意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□谵妄□昏迷（）头颅情况：□正常□血肿前囟：□平软□饱满□凹陷视力：左眼：□清晰□近视□远视□斜视□失明□模糊□矫正右眼：□清晰□近视□远视□斜视□失明□模糊□矫正听力：左耳：□清晰□听力□下降□失聪□助听右耳：□清晰□听力□下降□失聪□助听胸部情况：外观□正常□非正常□桶状胸□漏斗胸□双侧呼吸运动不对称呼吸运动：□平稳□急促□节律不规则□困难□浅弱□暂停□三凹征□消失呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰（性质：颜色：量：）心律：□齐□不齐口腔黏膜：□正常□溃疡□疱疹□出血点□鹅口疮语言能力：□正常□沟通障碍□失语□其他腹部情况：□正常□非正常□蛙状腹□舟状腹□膨隆□腹部静脉曲张皮肤：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染（部位/范围）皮肤完整性：□完整□皮疹□出血点□糜烂□水肿□硬肿□红臀□压疮皮肤湿度：□正常□潮湿□干燥□多汗四肢活动：□自如□震颤□抖动□抽搐□痉挛畸形：□无□有：部位饮食：□普食□软食□流质□半流质□禁食□特殊饮食 □母乳□早产儿奶□足月儿奶□腹泻奶□喂养困难□其它呕吐：□无□有

儿科入院评估单

儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。一、患儿基本信息 1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。 1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。 1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。二、病情评估 2.1 主诉和现病史

评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。 2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。 2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。三、心理社会评估 3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。患儿在入院过程中可能会浮现焦虑、恐怖等情绪，家庭也可能承受着巨大的心理压力。通过评估患儿和家庭的心理状态，医生可以及时采取相应的心理支持和干预措施，匡助他们应对入院过程中的各种难点和挑战。 3.2 家庭支持和社会资源评估单中还需要评估患儿的家庭支持和社会资源。家庭的支持和社会资源对患儿的康复和治疗非常重要。通过评估家庭支持和社会资源，医生可以了解患儿在家庭和社会环境中的支持情况，为患儿提供相应的康复和治疗建议。

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儿科入院评估单评估单编号：PED-2022-001 日期：2022年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：5岁住址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXX-XXXXXXX 主诉：患儿因持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状，家长希翼入院评估并寻求治疗建议。现病史：患儿于一周前开始浮现高热、咳嗽、咳痰症状，伴有乏力、食欲不振。家长自行赋予退热药物，但症状未见明显缓解。近两天病情进一步加重，高热持续不退，咳嗽加剧，咳痰增多，并伴有呼吸难点。既往史：患儿无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。家族史：患儿父母无遗传病史，家族中无类似疾病。

个人史：患儿生长发育正常，无吸烟、饮酒等不良习惯。体格检查：普通情况：患儿神志清醒，精神状态可，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。体温：38.5℃ 呼吸频率：26次/分钟心率：110次/分钟血压：100/70 mmHg 皮肤：无黄染、皮疹、出血点等异常呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，呼吸音减弱心脏听诊：心率齐，无杂音腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及神经系统：神经系统检查未见明显异常辅助检查： 1. 血常规： - 白细胞计数：12.5×10^9/L - 中性粒细胞计数：9.8×10^9/L - 淋巴细胞计数：1.2×10^9/L - 血红蛋白：120 g/L

- 血小板计数：250×10^9/L 2. 胸部X线片：显示双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润阴影 3. 喉咙拭子培养：细菌培养结果待出初步诊断：根据患儿的临床表现、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为： 1. 儿童肺炎：根据患儿的高热、咳嗽、咳痰、呼吸难点等症状，体格检查发现双肺湿性啰音及胸部X线片显示双肺下叶斑片状浸润阴影，初步考虑为儿童肺炎。 2. 待细菌培养结果出来后，根据培养结果可能进一步明确病原体。治疗计划： 1. 赋予氧疗：根据患儿的呼吸难点情况，赋予鼻导管吸氧，维持氧饱和度在95%以上。 2. 抗生素治疗：根据患儿的临床表现及胸部X线片结果，初始赋予青霉素类抗生素静脉滴注，如青霉素G 1.2g，每6小时一次。待细菌培养结果出来后，根据病原菌的药敏结果调整抗生素治疗。 3. 对症支持治疗：包括退热、保持水电解质平衡、鼓励患儿多饮水、歇息等。随访计划： 1. 患儿入院后，每日监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征。 2. 每日观察患儿的症状变化，包括咳嗽、咳痰、呼吸难点等。 3. 根据患儿的病情变化，及时调整治疗方案。 4. 定期复查血常规、胸部X线片，评估治疗效果。 5. 根据患儿的病情，决定是否需要住院观察的时间。

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组织灌注氧合：口1分严重受损口2分受损 □ 3分充足口4分良好摩擦和剪切力：口1分存在严重问题口2分存在问题 □ 3分有潜在问题口4分无明显问题总评分：分 STRONG kids 评估表 1. 高风险疾病：口有2 分口无0分 2. 主观判断患儿有无营养不良的临床表现：口有1分口无0分 3. 在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓：口有1分口无0分 4. 有以下情况1分：口有1分口无0分口最近3天大便，5次/天或呕吐3次/天口入院前3天主动摄食减少 □入院前已有进行营养干预的建议 □因为疼痛缺乏足够的摄入总评分分高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（W2岁）'烧伤'神经性厌食'孚L 靡泻'囊性纤维化'慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（，2m ）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄W6m ）\慢性心脏疾病'AIDS 、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形营养: □1分营养很差 □ 2分营养不足口3分营养充足口4分营养良好危预报）风险评估：口低危：0分口中危：1-3分（科内处置）口高危：4-5分（联合处置）营养评估

口脸谱评分^FLACC评分疼痛程度：口无痛（0分）口轻度（1-3分）（物理方法）口中度（4-6分）（药物治疗）口重度（7-10分）（药物治疗）部位：性质：口钝痛口酸痛口胀痛

注：1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母（2）祖父母和外祖父母（3）兄姐、关系密切的亲属或朋友（4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会（5）民政部门担任监护人 2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁

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儿科入院评估单评估单的目的是为了全面了解儿童患者的身体状况、病史、家庭背景等信息，以便提供适当的治疗和护理。本文将按照标准格式列出儿科入院评估单的内容，以便医护人员进行记录和参考。 1. 患者信息 - 姓名：张三 - 性别：男 - 年龄：5岁 - 住院号：123456 2. 主诉 - 患者主要症状：发热、咳嗽、喉咙痛 - 主诉时间：3天 3. 病史 - 既往病史：无 - 过敏史：无 - 家族病史：无 4. 体格检查 - 体温：38.5°C - 心率：110次/分钟

- 呼吸频率：20次/分钟 - 血压：100/70 mmHg - 身高：110cm - 体重：20kg - 普通情况：面色潮红，精神状态良好 - 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显啰音 - 心脏听诊：心率齐，无杂音 - 腹部：软，无压痛，无包块 - 神经系统：神志清晰，肢体活动自如 5. 实验室检查 - 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80% - 尿常规：无异常 - 咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性 6. 影像学检查 - 胸部X线片：无异常 7. 诊断 - 呼吸道合胞病毒感染 8. 治疗方案 - 赋予抗生素：头孢氨苄颗粒，每日3次，口服

- 赋予退热药物：布洛芬颗粒，每日3次，口服 - 赋予支持治疗：保持水分摄入，歇息，观察病情变化 9. 护理计划 - 监测体温、心率、呼吸频率和血压，及时记录 - 观察患者症状变化，包括咳嗽、喉咙痛等 - 维持患者环境整洁，保持室内通风 - 提供适当的饮食和营养，保证充足的水分摄入 - 定期更换床单、衣物，保持患者清洁 - 定期观察患者的精神状态和情绪变化 10. 随访计划 - 患者每日进行体温测量和症状观察 - 患者每日进行心率、呼吸频率和血压监测 - 患者每日进行抗生素和退热药物的服用 - 患者每日进行病情记录和护理记录 - 患者症状改善后，定期进行复查和随访以上是儿科入院评估单的标准格式文本，根据具体情况，内容和数据可以进行适当修改和补充。评估单的目的是为了提供全面的患者信息，以便医护人员制定合适的治疗和护理计划，并进行后续的随访和观察。

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儿科入院评估单引言：入院评估是每位患儿接受治疗的重要环节，它可以帮助医生全面了解患儿的健康状况，为后续的治疗提供科学的依据。本文将详细介绍儿科入院评估单所涉及的七个部分，以帮助您更好地了解这一过程。一、基本信息患儿姓名、性别、年龄、体重、身高、出生日期及联系方式。患儿家庭住址、家长姓名及联系方式。患儿医保类型及保险状态。患儿是否有过敏史或特殊疾病史。患儿是否接受过类似治疗或有相关药物过敏史。二、主诉及病史患儿的主要症状及持续时间，如发热、咳嗽、呕吐等。患儿既往病史，包括出生时情况、疫苗接种情况、是否得过传染病等。患儿家族病史，了解家族成员的健康状况及遗传疾病。患儿饮食状况、排便情况及睡眠质量。患儿是否正在服用药物或接受其他治疗。三、体格检查生命体征：体温、脉搏、呼吸频率、血压等。体重与身高：判断患儿生长发育情况。皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查。腹部触诊及四肢活动度检查。其他必要的体格检查项目，如视力、听力等。四、实验室检查血液检查：血常规、生化检查等。尿液检查：尿常规、尿培养等。粪便检查：便常规、潜血等。其他必要的实验室检查，如脑脊液

检查等。根据病情需要，进行相应的特殊检查，如X光、CT等影像学检查。五、初步诊断及治疗方案根据患儿病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断患儿所患疾病。根据初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、营养支持、护理措施等。向家长解释治疗方案的意义及可能出现的副作用。根据治疗方案，评估患儿的治疗效果及预后情况。对于危重患儿，制定紧急处理预案，如心肺复苏等。六、注意事项提醒家长注意患儿的饮食卫生，避免接触感染源。

儿科入院评估单(儿科)

儿科入院护理评估记录科室床号姓名性别年龄住院号一、基本资料入院时间入院方式急诊门诊转诊步行扶行抱入推床保温箱通知医生时间医生姓名入院诊断生命体征T ℃；P 次/分； R 次/分；BP mmHg; 体重过敏史无有导管无 PICC Port-A CVC 胃管导尿管气管切开导管其他经济医保乌市医保少儿基金外地医保商保其它资料来源病人父母其它资料可信度可信不可信未知二、营养代谢排泄饮食普食母乳配方奶其它食欲尚可欠佳差正常减退未进食水排尿正常尿频尿急尿痛血尿排尿困难尿潴留失禁其它夜尿排便正常便秘腹泻失禁便血其它排汗正常多汗少汗引流无有皮肤弹性正常脱水水肿部位皮肤颜色正常苍白潮红黄染紫绀皮肤温度正常湿热温冷湿冷干燥皮肤完整性完整皮疹出血点脓疮破损

杵状指（趾）溃疡红臀压疮手术伤其它三、呼吸活动睡眠心血管正常心悸胸闷其他末梢循环正常肢端发绀肢端无搏动其他呼吸道不适无咳嗽咳痰咳血其他呼吸形态正常气促呼吸困难端坐呼吸缓慢其他痰无有辅助呼吸无吸氧气管插管气管切开活动障碍无截瘫左侧偏瘫右侧偏瘫全瘫活动受限其他睡眠状态正常日夜颠倒夜哭易惊醒其他睡眠习惯独睡伴睡其他四、认知、自我感知语言沟通普通话方言不能评估表达与理解好一般差不能评估神智意识清醒淡漠嗜睡烦躁浅昏迷深昏迷谵妄情绪反应放松淡漠焦虑恐惧悲伤哭吵沉默其它不能评估合作不合作敌对视觉正常近视远视弱视不能评估其它听觉正常失聪不能评估其它定位正常眩晕不能评估疾病认识认识部分认识不了解不能评估五、风险评估压疮风险评估五、风险评估坠床/跌倒危险风险评估