放疗肿瘤内科临床诊疗指南与技术操作规范
临床诊疗指南及技术操作规范
放疗肿瘤内科分册
前言
为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。
当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》
和《临床技术操作规范》。2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。
由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。
医务部
2016年6月
目录
第一部分临床诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。第一节肺癌诊疗指南 (3)
第二节胃癌诊疗指南 (8)
第三节乳腺癌诊疗指南 (12)
第四节肝癌诊疗指南 (17)
第五节胰腺癌诊疗指南 (30)
第六节结直肠癌诊疗规范 (23)
第七节宫颈癌诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。第八节食管癌诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。第九节恶性淋巴瘤诊疗指南................................... 错误！未定义书签。
第十节三阶梯镇痛诊疗指南 (35)
第二部分临床技术操作规范................................... 错误！未定义书签。第一节胸腔穿刺术操作规范. (39)
第二节人工呼吸术操作规范 (60)
第三节.................................. 错误！未定义书签。第四节骨髓穿刺术操作规范. (42)
第五节.................................. 错误！未定义书签。第六节腰椎穿刺术操作规范. (70)
第七节胸腔闭式引流术操作规范 (46)
第一部分
临床诊疗指南
一、肺癌诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著
2 【诊断依据】
2.1高危人群
有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者。
2.2临床表现
2.2.1肿瘤所引起的局部和全身症状：咳嗽、血痰、胸闷憋气或胸痛、发热气促。
2.2.2肺癌外侵与转移的症状；上腔静脉综合症、声音嘶哑、Hornet综合症、
Pancoast综合症。
2.2.3肺癌的伴随症状：继发的增殖性骨关节病、类癌综合症、男性乳房发育、
其他的肺癌伴随综合征。
2.3影像学及实验室检查
2.3.1胸部X线检查和CT检查。
2.3.2纤支镜气管镜检查或CT引导下穿刺获得病理学诊断。
2.3.3肺癌的细胞学检查：痰细胞学检查、胸水癌细胞检查。
2.3.4肝胆、胰腺、肾上腺超声。
2.3.5血、尿常规、内科生化和肿瘤标记物（CEA、NSE、CYFRA21-1）检查。2.3.6必要时行脑CT或MRI检查。
2.3.7必要时行全身骨扫描和PET检查。
3 【诊断标准】
病理学检查对肺癌的确诊和分型具有决定性意义，经细胞学或组织病理学检查
可确诊为肺癌。
4 【鉴别诊断】
肺结核、肺炎、肺部良性肿瘤、肺转移瘤、纵隔肿瘤等病鉴别。
5 【分型】
5.1根据肿瘤的发生部位，肺癌大体分型可为：中心型、周围型；
5.2根据组织学分型：腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、其他少
见类型的肺癌还有肉瘤样癌、类癌、癌肉瘤、唾液腺肿瘤等。
5.3根据肺癌的生物学特点和治疗方法的不同：分为小细胞肺癌，约占肺癌的15%；
非小细胞肺癌，约占85%。
6 【临床分期】
原发肿瘤（T）
原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管T
X
镜没有可见的肿瘤。
-- T
没有原发肿瘤的证据。
-- T
原位癌。
is
-- T
肿瘤最大径≤3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤1
侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。
-- T
2
肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3 cm；累及主支气管，但距隆突≥2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
-- T
3
任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。
-- T
4
任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。
区域淋巴结（N）
N
X
区域淋巴结不能评估。
-- N
无区域淋巴结转移。
-- N
1
转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。
-- N
2
转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。
-- N
3
转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
远处转移（M）
M
X
远处转移不能评估。
-- M
无远处转移。
-- M
1
有远处转移。
6.1非小细胞肺癌的TNM分期。
分期TNM
期
原位癌
I 期IA T1N0M0 IB T2N0M0
II 期IIA T1N1M0
IIB T2N1M0 T3N0M0
II I期IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0
IIIB
T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0
T3N3M0 T4N3M0
IV
期
任何T、任何N、M1 6.2小细胞肺癌目前多采用局限期和广泛期分类法。
局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有
明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围。
7 【治疗原则】
应采取综合治疗的原则。根据病人年龄、KPS评分、肝肾功能、血细胞情况、病理类型、TNM分期、以往是否接受过放化疗情况对病人综合评估，制定相应治疗方案。
7.1非小细胞肺癌治疗原则。
7.1.1Ⅰ期（T1-2N0M0）
首选手术治疗。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的ⅠA期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于ⅠB期肺癌，有高危因素，建议行术后辅助化疗。
7.1.2Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M0）
-N1Ⅱ期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N
1
Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗。
-T
3
Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术
治疗。完全性切除T
3
Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗。
7.1.3Ⅲ期
分为ⅢA期和ⅢB期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N
2
）或侵犯纵隔重要
结构（T
4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N
3
）的肺癌。
7.1.3.1T3N1M0：治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。
7.1.3.2可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。
7.1.3.3T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗（家属不同意者例外），术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。
7.1.3.4不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。如果病人小于60岁，PS评分0-2分，可选放化同步或者化放序贯；目前本科多采用后者。NCCN临床指南对局部晚期NSCLC推荐进行同期化放后巩固化疗。
7.1.4 Ⅳ期：以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
治疗方案：
7.1.4.1 非小细胞癌术后辅助化疗：化疗4–6个周期，治疗后进展的患者可改二线治疗。一线方案： GP方案：吉西他滨+顺铂（卡铂）；
DP方案：多西他赛+顺铂或卡铂；
NP方案：长春瑞滨+顺铂；
TP方案：紫杉醇+顺铂；
PP方案：培美曲塞+顺铂或卡铂。
二线方案：可选多西他赛（鳞癌）与培美曲塞（非鳞癌）。
靶向治疗：有条件的非小细胞肺癌可选用吉非替尼或厄洛替尼作为二、三线治疗。
7.1.4.2小细胞肺癌治疗原则
局限期
分期为T
1-2N
0-1
M
的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗
加手术治疗模式。不适于手术的或者家属不同意手术局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。
完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。
广泛期
以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。
治疗方案：
一线方案：EP方案：依托泊苷+顺铂或卡铂
AP方案：氨柔比星+顺铂或卡铂
IP方案：伊立替康+顺铂或卡铂
二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有拓扑替康、伊立替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。
8 【随访】
治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。
附：诊疗规范流程图
有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者。咳嗽、血痰、胸闷憋气或胸痛。伴上腔静脉综合症、声音嘶哑、Hornet综合症、类
二、胃癌诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著
2 【临床表现】
2.1 主要症状：通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。
2.2 体征：早期胃癌可无任何体征。中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。
2.3 辅助检查：血液检查、粪便隐血试验、CEA、CA19-9；
上消化道钡餐检查；内镜检查；CT检查；超声检查；MRI检查（可选）；骨扫描（可选）。
3 【诊断】
诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。
4 【鉴别诊断】
胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃平滑肌瘤、肥厚性胃窦炎等。
5 【临床分期】
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤证据
原位癌：上皮内癌未浸润固有膜
Ti
s
T1 肿瘤侵及固有膜或黏膜下层
T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层1
T2
肿瘤侵及肌层
a
肿瘤侵及浆膜下层
T2
b
T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）1，未侵及邻近结构2，3
T4 肿瘤侵及邻近结构2，3
注：1 肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T2，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。
2 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。
3 肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结转移无法评估
N0 无区域淋巴结转移1
N1 有1～6个区域淋巴结转移
N2 有7～15个区域淋巴结转移
N3 大于15个区域淋巴结转移
注：1不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。
远处转移（M）
MX 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
胃癌的TNM 分期
N0 M0
0期Ti
s
IA期T1 N0 M0
IB期T1 N1 M0
T2
N0 M0
a/b
II期T1 N2 M0
T2
N1 M0
a/b
T3 N0 M0 ⅢA期T2
a/b
N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0 ⅢB期：T3 N2 M0 IV期：T4 N1～
3
M0
T1～3
任何
N
M0
任何T
任何
N
M1
6 【治疗原则】
6.1手术治疗
手术治疗原则：手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
6.2放射治疗
放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗，不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息减症治疗
6.3化学治疗
胃癌化疗分为新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、姑息性化疗、局部化疗和增敏的化疗。
常用方案
胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康、阿帕替尼等。
常用化疗方案：
CF方案（顺铂/5FU）
ECF方案（表阿霉素/顺铂/5-FU）及其改良方案（奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU）
ELF方案（依托泊苷/亚叶酸钙/5-FU）
FAM方案（5FU/阿霉素/丝裂霉素）
6.4 姑息性治疗
姑息性治疗包括最佳支持治疗。
7 【随访】
随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目，治疗后3年内每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。
附：胃癌诊疗规范流程图
血常规、肝肾功、乙肝五项、肿瘤标志、心电图、胸部CT 、上消化道钡餐、胃镜检查
内镜检查，确定TNM 分期
可手术切除
化疗
放疗 手术 手术不可切除
无远处转移
有远处转移
姑息治疗
早期以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等
三、乳腺癌诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著
2 【诊断】
2.1临床表现：乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s 韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”、乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩、腋窝淋巴结肿大。
2.2影像学检查：乳腺钼钯摄影、乳腺超声。
2.3超声引导下乳腺肿块穿刺活检。
2.4细胞学检查：细针吸细胞学涂片、溃疡面组织学涂片及乳头溢液细胞学检查等。
2.5术中快速病理诊断。
3 【鉴别诊断】
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病进行鉴别诊断。
4 【临床分期】
原发肿瘤（T）
原发肿瘤不能确定。
T
X
T0 没有原发肿瘤证据。
Tis 原位癌：
Tis （DCIS），导管原位癌
Tis （LCIS），小叶原位癌
Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块
注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。
T1 肿瘤最大直径≤2 cm
T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm
T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm，但≤0.5 cm
T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm，但≤1 cm
T1c 肿瘤最大直径＞1cm，但≤2 cm
T2 肿瘤最大径大＞2cm，但≤5 cm
T3 肿瘤最大径＞5 cm
T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌
T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节
T4c 同时包括T
4a 和T
4b
。
T4d 炎性乳腺癌
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）
N0 区域淋巴结无转移
N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*
N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
N2b 仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
病理学分期（pN）
PNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）
PN0 无组织学上区域淋巴结转移。
PN1 1～3个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**
pN1mi 微小转移（＞0.2 mm，但＜2.0 mm）
pN1a 1～3个腋窝淋巴结转移
pN1b 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**
pN1c 1～3个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结
有微小转移灶，但临床上未发现**（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合的增加）
pN2 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN2a 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶＞2.0 mm，）pN2b 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN3 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移，或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移
N3a 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移
N3b 临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检异常
** “临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常
远处转移（M）
Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
乳腺癌的TNM分期
0期TisN0M0
I期T1N0M0
IIA期T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
IIB期T2N1M0
T3N0M0
IIIA期T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1、2M0
IIIB期T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，
IIIC期任何T，N3M0
IV期任何T任何N，M1
5 【治疗原则】
5.1I期，手术治疗为主，目前趋向保乳手术加放疗
5.2II期，先手术，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗
5.3III期，新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理做化疗、放疗。以上各期患者如果受体阳性，应该在化，放疗结束后给予内分泌治疗。
5.4 IV期，化，放疗及内分泌治疗的综合治疗。
5.4.1 化疗药物与方案：应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
化疗方案与注意事项
5.4.1.1首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
5.4.1.2蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）；
5.4.1.3蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→T/P（P紫杉醇）或FEC→T；
5.4.1.4 老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T 多西他赛、C环磷酰胺）；
5.4.1.5不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；
5.4.1.6辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
5.4.1.7育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕；
5.4.2放疗。
5.4.3内分泌治疗。
5.4.3.1晚期乳腺癌的内分泌治疗。
a．根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
b．三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。
5.4.3.2辅助内分泌治疗。