国际胰腺病学协会《自身免疫性胰腺炎治疗专家共识》解读(最全版)

国际胰腺病学协会《自身免疫性胰腺炎治疗专家共识》解读（最全版）

摘要

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）作为一种特殊类型的慢性胰腺炎，临床上常表现为梗阻性黄疸、伴或不伴胰腺实质肿块；组织学上表现为淋巴浆细胞浸润及慢性纤维化；治疗上表现出对激素类药物的高度敏感。2016 年7 月，国际胰腺病学协会（International Association of Pancreatology，IAP）组织相关专家共同讨论、总结，针对AIP 治疗过程中的9 个临床关键问题提出了共识性建议并附以治疗流程，旨在推动AIP诊治水平的进一步提升。关键词

自身免疫性胰腺炎；国际共识

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）作为一种特殊类型的慢性胰腺炎，其特点有三：临床上常表现为梗阻性黄疸、伴或不伴胰腺实质肿块；组织学上表现为淋巴浆细胞浸润及慢性纤维化；治疗上表现出对激素类药物的高度敏感［1］。近年来，AIP 的诊断及鉴别诊断备受关注，尤其以胰腺肿块的良、恶性甄别最具挑战性［2］。为此，国际胰腺病学协会（International Association of Pancreatology，IAP）于2011 年发布了权威性文件，明确了AIP 的诊断标准及分型［3］。然而，围绕AIP 的治疗，尚存在诸多争议与问题。2016 年7 月，IAP 再次组织相关专家共同讨论、总结，针对9 个

临床关键问题提出了共识性建议（以下简称IAP共识），旨在推动AIP 诊治水平的进一步提升［4］。由于IAP共识各项建议均采用改良的Delphi 法得出，故其推荐等级并不适宜以常见的循证医学分级系统（如GRADE 分级）进行区分，而采用了美国预防服务工作组织（United States Preventive Service TaskForce, USPSTF）所提出的分级办法：强烈推荐（Level A）、一般推荐（Level B）、不推荐（Level C）、强烈不推荐（Level D）和利弊冲突（Level I）。

该共识要点见表1。

临床问题1AIP的治疗指征是什么？

考虑到仍有10%~25%的AIP 病人可能不经任何治疗即自行缓解，故IAP 共识首先将有症状的AIP 纳入治疗指征，这一点与日本指南相同［5］。除此之外，效仿IgG4 相关性疾病（IgG4-RD）国际治疗共识［6］，IAP 共识将可能发展为严重、不可逆性重要脏器损伤的亚临床AIP，如持久性胰腺肿块、肝功能异常伴近端型IgG4 相关性硬化性胆管炎（IgG4-SC），也纳入治疗指征。这样，IAP 共识将AIP 的治疗指征分为有症状及无症状两种前提下分别表述，泾渭分明，实用性较强。

临床问题2诱导缓解的最佳方式是什么？

众所周知，激素类药物是治疗AIP 的首选，这一点在此不必赘述。利妥昔单抗（CD20 单克隆抗体）是目前除激素类药物外，惟一能单独诱导IgG4-RD 缓解的药物［7］。因此，利妥昔单抗尤其适用于大剂量激素类药物治疗不能耐受或禁忌者以及需要大剂量激素治疗方能维持缓解者。至于免疫调节剂，有报道指出：以激素类药物联合免疫调节剂或激素类药物单用治疗复发性AIP，两者在无复发存活率上是相当的，且约有25%的AIP 病人因不能耐受免疫调节剂治疗而停药［8］。因此，免疫调节剂单独用于诱导缓解的效果实属有限，不推荐作为一线用药。

临床问题3梗阻性黄疸病人治疗前是否需要胆汁引流？

目前，相关报道提示梗阻性黄疸病人并不一定需要行胆汁引流。一项国际多中心研究提示，并不是所有梗阻性黄疸病人均须行胆汁引流才能实现完全缓解［1］；一项来自日本的报道提示，胆汁引流与否并不影响梗阻性黄疸病人激素类药物的初始治疗剂量［9］；对于部分轻度黄疸且无感染征象者，不进行胆汁引流、单独应用激素类药物治疗也是安全的［10］。尽管如此，IAP 共识仍充分肯定了胆汁引流及刷检在预防胆系感染及除外恶性肿瘤方面的积极作用。

临床问题4激素类药物诱导缓解的最小起始剂量是多少？

与日本指南［5］及IgG4-RD 国际治疗共识［6］相一致，IAP共识也推荐以0.6~1.0 mg/（kg·d）的泼尼松开始诱导缓解。一般地，大剂量激素类药物治疗（泼尼松30~40 mg/d）可实现迅速而持久的疾病缓解［11］。诚然，对于部分病人（如老年及糖尿病病人），相对较小的剂量有利于减免急性激素使用相关性不良反应的发生，但过低的剂量（泼尼松10~20 mg/d）往往与明显降低的疾病缓解率相关［12］。因此，IAP共识建议诱导缓解的每日最小需要量为泼尼松20 mg。

临床问题5激素类药物治疗应如何减量？

激素类药物诱导缓解或病情改善后的减量方案主要有两种。第一种方案在亚洲国家较为普遍：每1~2 周减5~10 mg/d，直至每日用

药量为20 mg；以后每2 周减5 mg［5］。第二种方案在北美及欧洲国家较为普遍：以40 mg/d 持续4周，之后每周减5 mg 直至停药［13］。至于整个诱导缓解的疗程，IAP 共识建议维持12 周且不推荐采用短期（<4 周）、大剂量（≥20 mg/d）激素诱导缓解方案。IAP 共识与国内版指南相比，仅在激素诱导疗程上存在微小差异（国内版为6~12 个月［14］）。两种减量方案的孰优孰劣（亚洲方案vs.欧美方案）以及诱导疗程的界定尚需更多的循证医学证据支持。

临床问题6

维持缓解治疗是否有利于预防AIP复发？

首先，由于复发率仅为9%，故2 型AIP 无需维持缓解治疗［15］。其次，对于1 型AIP，IAP 共识则做出了区别对待：无复发相关因素（详见临床问题7，表1）的病人无需维持缓解治疗；伴有复发相关因素的病人建议低剂量（泼尼松2.5~7.5 mg/d）或非激素类药物维持缓解治疗。据报道，在激素类药物诱导缓解后的复发性AIP 病人中，停药者占2/3，而减量及维持缓解治疗者合计仅占1/3［9］。因此，IAP 共识建议对伴有复发相关因素的AIP 病人开展维持缓解治疗，可能有助于防止AIP 复发。总之，维持缓解治疗的必要性应以AIP 的病变程度、范围及对诱导缓解治疗的反应性综合评定［16］。

临床问题7是否可预测AIP复发？

目前，AIP 复发的危险因素尚未完全明确，部分血清学及影像学异常可能与其相关。其中，近端型IgG4-SC 是比较公认的AIP 复发高危因素［1，13，17］；而对于IAP 共识中提到的其他预测因素（如弥漫性胰腺肿大、治疗后血清IgG4 水平持续高值等），由于各家报道结果不尽相同甚至完全相反，其临床指导价值尚需进一步的探讨与明确。

临床问题8复发AIP如何治疗？

复发性AIP 的治疗现有三种方案备选：（1）大剂量激素类药物诱导缓解，其后小剂量激素类药物或非激素类药物维持缓解。(2)大剂量激素类药物诱导缓解，其后无维持缓解治疗。（3）利妥昔单抗诱导缓解，其后伴或不伴利妥昔单抗的维持缓解治疗。考虑到利妥昔单抗起效慢的特点，在除外禁忌证的情况下，激素类药物仍是复发性AIP 诱导缓解的第一选择，日本指南建议以等于或大于初治药量开始诱导且其后的减量应更为缓慢。另外，同初治AIP 一样，复发性AIP的诱导缓解也不推荐单独以免疫调节剂开展。

临床问题9外科治疗是否有用？

IAP 共识充分肯定了外科手术对于部分难治性AIP 的价值，外科胰腺组织切除术或旁路手术（如胆肠吻合）可有效解除压迫，实现临

床缓解并可有效防止复发。因此，IAP共识建议，伴有梗阻性黄疸且对药物治疗欠敏感或需长期胆汁引流者可寻求外科手术治疗。

最后，客观地说，AIP 早期缺乏特异性症状与体征，常与其他胆胰疾病相混淆，临床误诊率仍高［18-19］。IAP 相继发布的AIP 诊断、治疗专家共识作为首个针对AIP 提出的国际共识，必将推动AIP 诊治的标准化、流程化（图1）［3- 4］。各单位在参考使用IAP 共识时，应注意结合自身经验特长、当地医疗政策及病人的具体情况，开展个体化的AIP诊治。