慢性病患者自我管理工作实施方案.doc

慢性病患者自我管理工作实施方案1

慢性病患者自我管理工作实施方案

各村卫生室:

根据《宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区工作》和《市疾病预防控制中心2012年慢性病防控工作安排》的通知，我院制定了《慢性病患者自我管理工作实施方案》,现印发给你们,望遵照执行。

1、工作目标

通过社区倡导、村（居)委会、单位实施、专业医疗机构指导的工作原则，以点带面,分阶段实施，全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制，以患者自我管理小组为载体，把慢性病患者纳入管理,积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式,并不断拓展内涵,通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理,促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症

二、基本要求

1、参加小组活动人数10—１5人;

２、在参加者中确定组长

3、落实基本固定的活动场所，面积约2０—50平方米;

４、每个小组确定专业指导医生一名；

5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；

6、有针对性地拟定活动内容、形式；

7、活动有计划、有记录、有小结;

三、实施步骤

各村、社区以慢性病群防群控为切入点,动员我村(居)委建立健康自我管理小组，本年度建立２个患者自我管理小组，逐年增加，。每年至少开展6次活动,并按照实际情况不断发展小组人员，进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上，逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中。

四、活动频率

第一阶段:新建立的健康自我管理小组。授课以《慢性病自我管理宣传手册》、《健康素质6６条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主要内容，6周完成,期间按照基本情况调查,制定个人实施计划,根据组员要求可以增加健康讲座的内容。

第二阶段:监测小组组员个人目标实施的情况,定期实行实施效果评估。“结对”行为的改变,开展自主性的活动，促进个人目标实施效果的体现。新建立的小组自主活动每月组织一次。

五.职责分工

1、乡镇、卫生院

1)负责辖区内村（居）委、单位的沟通、协调工作，提供活动必要的场所；

2)建立相关的督导制度、例会制度和激励制度,指派专人负责此项工作;