最新合理运用高血压药

合理运用高血压药

合理运用高血压药

【根据北京卫视养生堂2013.12..21北京阜外心血管医院心血管内科主任医师顼志敏主讲的《三高用药经典》内容整理】

提出合理运用高血压药是非常必要。我国是世界上高血压大国，而不少人不知晓自己已是高血压病人。即使在服药控制高血压的人群中，血压不达标非常普遍,全国每年死于高血压病高达十几万人。高血压是心脑血管病的第一要素。血压长期控制不好，对心脑血管危害很大，会诱发脑出血脑梗心梗和尿毒症。血压不能高质量达标，心脑血管病就无法控制。现在得心脑血管病的人越来越多，我国高血压的防治形势非常严峻！

降压药有疗效也有副作用，它是双刃剑，使用不当，会发生危险，甚至危生命。为了有效的防治心脑病和肾病，一定要合理运用高血压药，把血压稳定地控制在安全的范围内。对一般人来说血压要求在140---90毫米汞柱以下。而对高危人群，如糖尿病,冠心病合并高血压的病人要求控制的更低一些，在130---80以下才行。对＞75岁的，肝肾功能不好的，病多吃好多药的，颈部两侧狭窄50%以上的，脑梗三个月以内的人，血压不能降的过低，不要低于120---60。有的人天生低压就低，如果没别的病是可以的。但年龄大了血压太低了就供血不足，血压不能降得太低了。这样血压波动范围在130/80----120/60之间，波动范围很小。对压差大的人，高压降得多了，低压过低了不好，就把高压放开点。用《平均动脉压值》来计算，即：只要达到1/3收缩压+2/3舒张压==60—70以上就行了。高血压病人的血压控制在稳定的达标范围，对身体和心脑就不会受到多大影响。

要把血压控制在高质量的稳定的安全范围，有个关键点必须做到。那就是一定要按医生的指导用药。做到三不。即：一、不随意选药；二、不随意变动药量；三、不随意停药，漏服药。，高血压一个人一个样，不能按别人或小广告上说的道听途说用药。用药不规范，危害很大。常常见

到因选药不当，剂量不合适，盲目停药或漏服，而发生严重危及生命的急诊病人。高血压是按级治疗的。比如一级轻微高血压，经治疗，或注意改变生活方式，不吃药也能正常了。这仅仅限于一级高血压，会有这样的结果出现。但殊不知大部分人是二级以上的高血压，二级以上的高血压就要小心了,是要终身离不开吃药的，不可能出现那么大的奇迹。吃药不规范，造成血压不稳，不仅费用高了，还加大了副作用的不良反应，甚至造成心力衰竭丧失生命的悲剧。千万不可轻视高血压的危害！自己和医生的知识不对称，医生有多年的经验，一定要在医生的指导下用药。长期高血压最可怕的是心脑血管保护不好，得心脑病和尿毒症，高血压的危害是非常大的。所以一再强调，不能自作主张，随意乱吃药，即使病情稳定也要由医生来调整。

为了使血压高质量平稳的达标，常用的降压药可分为五大类：

一、利尿剂类；

二、普利类；

三、沙坦类；

四、钙桔抗剂类；

五、β受体阻滞剂。

要特别强调的是，不管哪类降压药都是个双刃剑，用不对都会发生危险。要了解各类降压药的特点，做到心中有数。

利尿剂用的很普遍，它也是一把双刃剑。用的时候，先守住底线，不让它出现不良反应，然后再发挥它的效果。一定注意利尿剂小剂量不会有不良反应，大剂量就不行的这个显著特点。利尿剂排钠降压的同时也降钾，剂量大了就会低血钾。比如有一个患者，先用了半片不行，自己就加到了两片。剂量太大了，出现了室速室颤，恶性心律失常的严重低血钾不良反应。低血钾是个很危险的病。可见，小小的利尿剂不注意，是会出大问题的。如果用一片不行，就经医生加别的药合理搭配用，切不可自作主张加药，以免发生危险。如果用了好多降压药还不行，可以加一点点利尿

剂来调整就可以了。还有一种情况，如果因治疗而需要长期服用利尿剂，就要经常查钾钠氯，低钾了要补钾。服用利尿剂要注意低钾征兆，如果出现莫名烦躁，乏力，出汗，嗜睡，多尿的低钾征兆，要去查钾，看是不是低钾不良反应。利尿剂虽有低血钾风险，一般也不用常规补钾。但对高血压心力衰竭，心功能不好，心脏扩大的病人，需要大剂量的利尿剂治疗，这种情况，就需要补钾。一定要记住，利尿剂用量不可大了这个特点。

普利类的药，最大的副作用是干咳。

沙坦类药，如肾功能不好，容易产生高血钾。

钙桔抗剂类药，最常见的是牙龈增生和踝部水肿。药是地平类。

β受体阻滞剂类，使心跳减慢。

知道这几类降压药的特点，如果在服药后发现异常，一定不要忽视报出来的预警信号，尽快找医生来处理。

需要说明的是β受体阻滞剂是早期的降压多用药。发现用它来降压，反而心脑血管病的人增多了，它对心脑血管保护的不太好，对降压幅度也不大，后有了新的长效降压药，就不用它做为主要降压药了，只做辅助用药了。因为它降心率很强，包括缓释和控释的，用于降心率时，都不能突然停药。有一个患者，觉得血压可以，为减降压药他误把β受体阻滞剂去了，血压不仅没减下来，反而由于突然停了降心率的β受体阻滞剂，心跳加快了，出现了心绞痛，心肌梗死的高危症状。这一点一定要小心。

综合以上对五类降压药的分析来看，利尿剂离不开，钙拮抗剂降压很好，它侧重降高压，低压也降。普利类和沙坦类是一对兄弟，作用机理大同小异，都是扩张血管的，以降舒张压为主，分不出高低，把二者合成一类，都叫RAS拮抗剂。β受体阻滞剂不再是降压主药了。这样降血压药就可以简化为三类了。即：

一、利尿剂；

二、钙拮抗剂；

三、RAS拮抗剂（普利和沙坦）；

这三类降血压的幅度都可以，用起来也简单了，也好记了。

需要再说一下，β受体阻滞剂它只做降血压的辅助药。如果冠心病，心绞痛，心跳快，心衰，离不开它的时候，加上它不是为降血压，而是为了减心率的，是为了保命的。一定要清楚这一点。以上这三类降压药是按高血压的分级用于治疗的。

一级：140----90毫米汞柱以上为一级，用一个药；

二级：160----100毫米汞柱以上为二级，用两个药；

三级：180----110毫米汞柱以上为三级，用三个药。

收缩压每上升20毫米汞柱，高血压就跳过一级，舒张压每上升10毫米汞柱，高血压就跳过一级。治疗时，按级确定用几个药治疗。三类降压药分为降血压的配角和主角，在医生指导下，按高血压的级搭配用药。

利尿剂是降血压的最佳配角。为什么是最佳配角呢？因为它降压效果好。第一、经多年考验，降压作用很肯定；第二、小剂量副作用不会太大；第三、价格便宜，两元钱买100片，掰上一点点就管用；第四、它还有一个重要特点，它本身有降压作用，但它会辅助别的降压药使血压降得更好，效果是1+1＞2。它是默默地奉献，称它是最佳配角当之无愧。如果降压不好了，只要没有禁忌症，不是低血钾的，低压过低的，年龄不是八十几岁以上的人群等等，都可以试一下小剂量利尿剂。用一点利尿剂，就会立竿见影，就能使血压降得更好。但要经医生指导去用药，不要自己做主。这是说的降压药的最佳配角利尿剂。

降压药的最佳主角有两个，钙拮抗剂和RAS抗剂（普利和沙坦）。它们是降压药的两个最佳主角。这两个主角各有特色，不分主次，是优势互补，强强联合。它是降压的主药，在用药时一定不要忘了这两个主角，利尿剂仅仅是配角。这两个主角降压幅度比利尿剂大，能达到降压目标，当然比β受体阻滞剂更大了。尤其近年出的长效的药，对保护心脑肾血管作用特别突出，降压质量高，能24小时平稳降压。这两个主角搭配使用，可以优势互补，强强联合，使血压降得更好。

在联合用药搭配时，还有几种情况要注意。

1、国内钙拮抗剂应用非常普遍。如果单一用药效果不好，就要两个药合用。硝苯地平缓释片特别多，常见不少人只单一用地平类，不行就加量。比如有一个患者，先用10毫克，一天两次，见效果还不行，就加到20毫克30毫克，虽然剂量加大了，血压还下不来。后分析，这个病人不应该这样单一用药。硝苯地平缓释片，吃到肚子里头进入血，又变成短效的了，它还是对心脑血管保护不太好，就改为联合用药了。硝苯地平还用原来的10毫克，又加上了另一个最佳主角RAS抗剂的沙坦。合用后，费用也不太高，这么一加一减的配合，反而降压非常平稳了。这是一个由单一用药不行，改为联合用药成功的病例。

2、只要是二级（＞160—100毫米汞柱）以上的高血压，就该两个药放在一块联合降压。这是国际上降压的主流。也就是两个药都用一个常规剂量。让它优势互补，强强联合，剂量不大，副作用相对小一点。两个主角联袂出演，他们的特点充分发挥出来了，这样用药降压的质量高，降压水平相当平稳，对心脑血管的保护也好。不要一个药用到头了，那样副作用也大降压也不好。

3、对顽固高血压，要充分发挥利尿剂的辅助降压效果。治疗中如果两个主角都用上了，剂量已很大了还不行，就不要再加大量了，就要采用两个主角加配角，比如加了半片利尿剂的办法，三级高血压也能正常了。在这里配角利尿剂发挥了奇效，就是加上了它，就能使原来的降压幅度增加50%，效果非常好。比如原来降了10个，加了它在原来基础上又降了5个，就达到目标了。可见两个主角和配角搭配是很重要的。

以上说的高血压这种治疗办法，现在叫做1+1和2+1模式。这就是简化高压疗法的主要内容。二级（＞160—100）以上高血压，一定注意合用，要么就是1+1，一个主角和配角搭配，或两个主角搭配，尽量用

1+1。不行的话，就采用两个主角加一个配角2+1的治疗方法。综合起来说治疗原则是，一级用一个药，二级用两个药，三级用三个药。高血压治

疗就这么简单。但让人不解的是，就这么简单，大部分人吃了不少降压药，血压还达不了标。主要原因是不能合理运用降压药的缘故。

4、还要特别提醒的是，钙拮抗剂和利尿剂搭配要谨慎。RSA拮抗剂和配角利尿剂搭配是最好的。但是还有另一个主角钙拮抗剂和利尿剂的搭配就要小心了。比如有一位40多岁的男性患者，舒张压（低压）很高，是属于交感神经比较亢进，心跳也比较快，就必须用RAS拮抗剂和利尿剂来搭配。但在起初治疗时是用钙拮抗剂和利尿剂搭配，发现血压不仅没降下来，反而心跳加快了，心血管控制效果也不太好，后来还出现了一些别的病，他又有冠心病，心绞痛也加重了。发现这个变化后，改为用RAS拮抗剂的沙坦和利尿剂搭配，因心跳快又加了点β受体阻滞剂降心率，这样血压才达标了，最后血压也平稳了。这个病例说明，尽管书上说，钙拮抗剂和利尿剂搭配可以，但实际上这些人不可以，用了会出问题。对好多年轻人，如果用钙拮抗剂又加利尿剂，他俩在降压以后，一个是利尿剂还减少血容量，一个是扩张血管很强烈，它会使交感神经兴奋。常说的心脑血管的一个罪魁祸首就是交感神经过度兴奋，这是很不好的。年轻人这种情况突出，用了后，心跳加快了，血管保护也不好了，不要这种搭配。但对老年人还可以，老年人不太活跃了，活性很低，不会激活太多。如果用了地平出现踝部水肿，降压不好，加个利尿剂就行了。

【整理者注解】

一、以上内容，是根据视频整理的，由于自己不是从医者，在理解上难免有错误，请以北京卫视养生堂2013.12.21的视频讲的为准。

二、为了便于识别降压药的类别，从网上查了一些降压药的归类，列举如下（仅供参考，各药准确归类请咨询医生）：

1、利尿剂类

噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮；

袢利尿磺胺类：速尿；