类风湿性关节炎的影像学诊断

类风湿性关节炎的影像学诊断
陈益光
类风湿性关节炎（简称RA）
• 为常见的骨关节病。在欧美的发病率较高， 骨关节病也较严重，近来国内报道本病发 病率也趋于升高，这可能与国人对该病认 识的提高有关。
早期诊断对本病的预后至关重要
• 因本病病情复杂，病程及病变程度因人而 异，若不及时诊治，其病变进展不仅影响 患者的生存质量，严重者可致关节畸形， 甚至丧失工作能力。
2、CT：
• 以其薄层、密度分辨率较高的特点，可显 示早期常规X线平片所不能显示的小骨质侵 犯病灶。近年来螺旋CT技术的飞速发展， 多排CT技术的不断完善，使扫描和成像的 时间明显缩短，但其放射剂量较高，且特 异性也较低，故尚未作为RA患者的首选检 查方法。
3、MRI：
• X线平片受到软组织分辨率的影响不能显示 炎性滑膜，难以进行早期诊断。 • MRI有较高的软组织分辨率，并能进行矢、 冠、轴面的多方位扫描，可直接显示炎性 滑膜，血管翳及软骨、骨髓和肌腱，使得 早期发现病变、早期诊断成为可能。
（2）、中，晚期的X线征象：
• 骨关节的X线改变大多出现在发病3个月以 后，主要改变有：
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1）、关节软组织梭形肿胀，系因滑膜 及周围软组织充血水肿和关节积液所致。 2）、关节间隙早期因积液而增宽，待 关节软骨破坏则变窄。
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3）、关节面骨质侵犯多见于边缘，是 滑膜血管翳侵犯的结果，也可累及临近骨 皮质，小关节，特别手骨最常见。
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临床表现
• 多见于中年妇女， • 发病隐匿，早期症状有低热，疲劳，消瘦 和肌肉酸痛。 • 病变常累及手足小关节。受累关节呈梭形 肿胀，疼痛，僵硬，肌无力，萎缩和关节 半脱位等， • 实验室检查：血沉增快，血清类风湿因子 常呈阳性。
பைடு நூலகம்
RA诊断标准 （美国风湿协会ARA，1987）
• 晨僵至少持续1个小时； • 3个或3个以上关节肿胀； • 腕、掌指或近端指间关节肿胀、对称性关节 肿胀、皮下结节； • 手X线片改变及类风湿因子（RF）阳性 • 其中前4条要求持续时间大于等于6周；
4）、骨性关节面模糊，中断，软骨骨 质吸收囊变，是血管翳侵入骨内所致，内 充纤维肉芽组织及滑膜呈透明影，周围有 硬化，最后为骨质充填。
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5）、关节临近的情况
• 骨骼发生骨质疏松，病变进展则延及全身 骨骼。 • 临近关节的骨骼可出现骨膜增生呈层状。
• 膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿，向临近 突出。
6）、晚期
– 同时满足4条以上方可诊断RA。
一、影像学表现：
1、X线：
• 迄今为止，尽管现代影像技术（CT和MRI） 迅速发展，但X线检查一直作为RA患者首 选的影像学检查方法。不足的是其敏感性 较低，对显示RA早期病变仍有一定的限度。
（1）、早期X线改变：
• 最早的可以看不出有X线改变，关节周围软组织 肿胀和骨质疏松很快出现。初为关节部受累，掌 骨和指骨两端关节部疏松，骨干部相对密度尚保 持正常。 • 早期改变是第2－5指的近端桡骨侧，相当于关节 囊附着处，呈对称性轻度的骨质边缘模糊。同时 可有骨质边缘缺损，紧靠缺损边缘下方呈局限性 脱钙，局部骨纹较细，但无囊肿区，在尺桡骨茎 突和第五掌骨近端尺侧也可发生类似早期改变。 • 少数可在手、肘、膝部有平行性骨膜反应。 • 手骨的骨破坏为早期诊断的重要依据。
二、鉴别诊断：
• 1、关节结核
– 多为单发关节发病，关节软骨和骨质破坏，发 展相对快而严重。
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2、痛风性关节炎
– 呈间歇性发作，以骨性多见，半数以上先侵犯 第1跖趾关节，早期关节间隙不变窄，发作与 峰期高血尿酸为特点。晚期形成痛风结节。
三、小结：
• CT和MRI影像检查方法在许多方面优于传 统的X线检查方法，然而，在临床的实际工 作中，传统的X线检查方法即可显示多RA 患者的早期改变，为早期RA诊断提供客观 依据，且传统的X线检查费用相对较低，故 临床上常规的首选的检查方法仍是传统的X 线检查，若传统的X线检查所见仍不能为临 床高度怀疑的RA患者提供诊断依据时，或 需监测早期RA疗效时，可根据实际情况选 择CT或MRI作进一步检查。
类风湿性关节炎早期诊断的影像学依据
• 国内外现有的类风湿性关节炎诊断标准中，早期 诊断的客观指标较少，影像学指标也仅以传统的 X线改变为依据。 • 随着近年来影像技术的迅猛发展，CT和MRI等先 进的影像设备已用于全身各系统器官病变的检查。 因此可分别根据CT对骨组织分辨率和MRI对软组 织分辨率等的特点，对类风湿性关节炎患者进行 早期检查，为其早期诊断提供客观的影像学依据。
腕关节是早期RA患者检查的最佳部位
• 虽然炎症初期发病部位可位于手、腕、肘, 踝关节或其他部位，但绝大多数RA患者腕 关节首先受到损害。
（1）血管翳
• 在疾病的各个阶段、滑膜炎及血管翳病理组织成分同，在 MRI可有不同的表现，对早期诊断类风湿性关节炎有重要 的应用意义。 • 在疾病的早期及活动期、滑膜内产生富含毛细血管的肉芽 组织，并且关节内液体增多，因此在T1WI下呈中等信号， 在ST1R下未高信号，增强后T1WI强化。 • 在疾病的静止期，血管翳由于纤维组织成分占主要地位， 含液少，因此在T1WI呈中等信号，在ST1R亦为中等信号， 由于造影物质的进入受限，增强后不强化。
• 可见四肢萎缩、关节半脱位或脱位，骨端 破坏后形成骨性或纤维性骨融和（强直）。 半脱位发生于环枢椎，可以是最早的变化。 指间、掌指关节半脱位明显，且造成指向 尺侧偏斜畸形，具有一定的特点。
值得注意的是
• 跟骨后下缘皮质即有表现的侵犯又有边缘 不规则的骨赘增生，这是发生在肌腱和韧 带附着处的纤维软骨增生骨化，乃软组织 病变引起的变化。附近骨小梁也模糊不清， 累及两侧，不难诊断。 • 本病还可以引起胸腔积液和弥漫性肺炎。
（2）骨质破坏：
• 表现为正常的骨组织信号影的丧失，边缘 清楚，为血管翳组织代替。
（3）关节积液：
• 表现为关节间隙增宽，T1WI呈均匀低信号， ST1R呈均匀高信号，增强后T1WI不强化。
（4）骨髓水肿：
• 炎症加重时，滑膜及血管翳组织产生的各 种炎症介质增多，刺激骨质的供应血管引 起诸多血管及其分支的明显扩张、充血， 容易形成骨髓水肿，表现为正常骨髓内出 现异常信号，在T1WI呈低信号，ST1R呈 高信号。增强后T1WTI较分散强化。
影像学检查部位的选择
• 然而，合理地应用各种影像学检查手段和 患者检查部位的选择也是临床上不可回避 的问题。以往报道RA重要侵犯手指的掌指 关节和近端指间关节，国内有报道RA患者 腕关节首先受累也较常见，这为影像学检 查部位的选择提供了理论依据。
病因病理
• 类风湿性关节炎是以多发性、非特异性慢 性关节炎症为主要表现的全身性疾病。 • 以对称性侵犯手足小关节为特征，病因不 明。 • 主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性 炎症。 • 初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成， 并侵犯软骨等关节结构。