护理记录单填写说明

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护理记录单填写说明

1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。

4．用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写楣栏各项,疾病诊断只填写主要诊断。

5．应当根据医嘱要求和相关专科护理内容,在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和患者治疗后的反应。患者病情变化时应及时记录或遵医嘱记录。

6、根据医嘱要求和专科护理需要记录患者出入液量，详细记录入液量名称、方式和实际入液量,包括药物、血、饮食等，详细记录液体出量,大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气

味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

7、当天上午7:00至次日上午7:00为24小时出入液量总结时间24小时出入量由夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间,未满24小时要具体写明时数，如16小时出入量总结”