2020驱动基因阴性非小细胞肺癌全程管理策略(强烈推荐)
非小细胞肺癌化疗基本原则
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
ⅠA 期 ： 不 需 要 辅助化疗
ⅠB 期 ： 不 推 荐 辅助化疗
首选靶向治疗，化疗与 其相比，无PFS及OS获 益
ⅢA 期 ： 首 选 靶 向 治 疗 ， 化 疗 与其相比，无PFS及OS获益
可手术ⅢB期：先行新辅助化疗， 术后辅助治疗后可继续奥希替 尼靶向治疗
可完全切除患者：首选推荐术 后4-6周开始化疗，采用含铂双 药方案，一般不超过4个周期
潜在可完全切除患者：可选术 前2-3个周期新辅助化疗±ICI， 3-4周后行根治性手术切除，术 后推荐化疗联合ICI治疗
不可手术患者：推荐同步放化 疗/序贯放化疗，无法耐受者可 参照IV化疗方案给予治疗
Ⅳ期
一线治疗：推荐含铂双药联合化疗±抗血 管靶向治疗或ICI，建议4-6个周期
• 一线化疗后进展的患者，可考虑化疗、ICI单药治疗，鳞癌患者还可考虑阿法替尼单药治疗，鳞 癌优选多西他赛，非鳞癌优选培美曲塞，其余还有吉西他滨/长春瑞滨
三线治疗
• 可根据患者既往方案和身体状况选择化疗/安罗替尼/ICI治疗，或联合治疗
02驱动基因阳性NSCLC化疗原则
驱动基因阳性NSCLC化疗原则
Ⅳ期NSCLC：化疗为基础的综合治疗
一线治疗
不 一线后维持
同
治疗
治
疗
阶
段二线治疗ຫໍສະໝຸດ • 推荐含铂双药联合化疗±抗血管靶向治疗或ICI • 鳞癌患者优先推荐紫杉类、吉西他滨联合铂类双药；非鳞癌患者优先推荐含培美曲塞方案 • PS为2-3分，推荐单药化疗或最佳支持治疗 • 建议4-6个周期
• 一线治疗后疾病未进展，建议维持治疗，可选择化疗/ICI/抗血管靶向治疗，或联合治疗
2020NCCN非小细胞肺癌指南要点
2020NCCN非小细胞肺癌指南要点2020年6月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第6版。
那么，新版指南中NSCLC精准治疗的药物选择有哪些？NSCLC治疗的进展情况如何？接下来，让我们盘点部分亮点研究，一探究竟。
以下是NCCN指南《2020.V6版》更新的要点（相较于V5版）：靶向治疗（一）指南建议检测的靶点1：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET1、EGFR基因突变：首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）或厄洛替尼+雷莫芦单抗；一定条件下可用方案：厄洛替尼+贝伐珠单抗（2B类）。
2、ALK基因突变：首选方案：阿来替尼（1类）；其他方案：布加替尼（1类）或色瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。
3、ROS1基因重排：首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；其他方案：色瑞替尼；4、BRAF V600E 突变：首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼或达拉菲尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。
5、NTRK 基因融合阳性：首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。
6、MET外显子14跳跃突变：首选方案：卡马替尼；一定条件下可用方案：克唑替尼或初始的全身治疗方案。
7. RET重排：首选方案：Selpercatinib；一定条件下可用方案：卡博替尼或凡德他尼（2B类）。
（二）2020年ASCO靶向新进展：在今年的ASCO会议上，多项EGFR敏感突变相关研究数据公布。
其中，III期NEJ02研究旨在评估贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR敏感NSCLC患者的疗效，结果显示2，贝伐珠单抗联合厄洛替尼可明显改善PFS。
在真实世界研究中发现3，VEGF抑制剂联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼，PFS和DOR明显改善。
目前，奥希替尼已获批用于敏感EGFR突变（19外显子缺失和L858R突变，占EGFR突变的80%）晚期NSCLC患者的一线治疗，或用于既往EGFR-TKI治疗进展后的T790M突变阳性患者。
2020非小细胞肺癌驱动基因阴性人群一线治疗方案的合理选择(最新推荐)
• PD-L1 表达 • 顺铂vs卡铂) • 吸烟史(从不 vs 既往/现在)
2019 ASCO
卡铂/培美曲塞+培美曲塞维持治疗 疗效优于多西他赛
III期JCOG1210/WJOG7813L研究
• IIIB(无法治愈)/IV期或复发性NSCLC • 既往未接受过化疗 • 年龄≥75岁 • ECOG PS 0-1
N=433
多西他赛
N=217
R 1: 1 卡铂/培美曲塞
主要终点：OS
PD
PFS
• 安全性
诱导期治疗方案： • 卡铂(AUC 6)+培美曲塞(500mg/m2)+贝伐珠单抗(15mg/kg)，同时联合维生素支持治疗，每3周一次，治疗4个周期 维持期治疗方案： • 贝伐珠单抗(15mg/kg)，每3周一次，治疗至PD • 贝伐珠单抗(15mg/kg)+培美曲塞(500mg/m2)，同时联合维生素支持治疗，每3周一次，治疗至PD
NSCLC • 疾病可测量或可评估 • ECOG PS 0-1 • 患者有合适的血液功能 • 允许在研究治疗接受放疗或手术治疗 • 签署知情同意书
N=408
R
顺铂/长春瑞滨 N=202
1: 1 卡铂/紫杉醇
N=206
主要终点：OS 次要终点：ORR、 安全性、QOL等
ORR(%)
OS (月)
10 9
EGFR野生型非鳞 NSCLC
卡铂-培美曲塞+ 贝伐珠单抗
q3w，N=775
分层因素： • 研究中心 • 组织学分型 • 随机分组时的应答情况
4个周期诱导治疗
贝伐珠单抗 q3w，N>310
R
贝伐珠单抗+培美曲塞 q3w，N>310
驱动基因阴性晚期NSCLC 一线免疫治疗
驱动基因阴性晚期NSCLC一线免疫治疗肺癌作为发病率第一的肿瘤，严重威胁人们的健康。
近年来，肺癌的诊疗从化疗到靶向治疗再到免疫治疗，引领肿瘤的精准治疗模式。
对于驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌( non-small-cell lung cancer，NSCLC) 患者，多种程序性死亡受体 1( programmed death 1，PD-1) 和程序性死亡配体 1( programmed death-ligand 1，PD-L1) 抑制剂取得显著疗效，在晚期 NSCLC 一线、二线治疗中获得适应证，并丰富了从单药治疗到联合治疗的格局，使得“chemo- free”有望成为可能。
免疫治疗为肺癌治疗模式带来改变的同时，也对肺癌治疗方案、生物标志物的选择和相关不良反应的治疗带来一定的挑战。
2011 年 Nature 发表的《Cancer immunotherapy comes of age》点燃了免疫治疗的燎原之火，众多研究陆续推出，主要集中于程序性死亡受体1( programmed death 1，PD-1) 、程序性死亡配体1( programmed death-ligand 1，PD-L1) 和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原-4( cytotoxic T lympho- cyte-associated antigen 4，CTLA-4) 抑制剂。
自 2013年美国《科学》杂志将癌症免疫治疗评为“重大突破”以来，PD-1 /PD-L1 抑制剂作为免疫治疗中的主力军，在癌症治疗领域备受瞩目。
2014 年美国食品药品监督管理局( Federal Food and Drug Adminstra- tion，FDA) 首先批准pembrolizumab 和nivolumab 用于晚期黑色素瘤治疗，其适应证不扩大。
其中，对非小细胞肺癌( non-small-cell lung cancer，NSCLC) 治疗的不断探索:从二线到一线，从晚期到局部晚期再到早期，从单药到联合，从泛人群到精准治疗，使得免疫治疗遍地开花。
驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌NSCLC二线治疗进展(强烈推荐)
ORR (%) 10
未评估 3 11
22
17
14
3
0.9 4.9
12 12
2.6 0.7
PFS (月)
4.2 未评估
1.8 4.3 HR=0.39 80%CI=0.27-0.55 3.7 HR=1.3 95%CI:0.9-2.1 3.3 HR=1.4 95%CI=0.9-2.2 4.9 (p=0.3)
0 0
TAX317B 总生存期
多西他赛 (n=55)：
1.0
中位7.5个月
0.9
BSC (n=49)：
中位4.6个月
0.8
P=0.01
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
3 6 9 12 15 18 21
03
时间 (月)
TAX320 总生存期 多西他赛 (n=124)：1年32% V/I (n=122)：1年19% P=0.025
干预 Cabozantinib诱导后
Cabozantinb 安慰剂 厄洛替尼
Cabozantinib
培美曲塞+舒尼替尼
舒尼替尼
培美曲塞
索拉非尼诱导后 索拉非尼 安慰剂
索拉非尼+BSC 安慰剂+BSC
凡德他尼 厄洛41
47
42
53 52
353 350
623 617
驱动基因阴性NSCLC二线治疗方案的 优化选择
2020年09月26日
目录
CONTENT
概述
研究进展
选择策略
超过50%的NSCLC为驱动基因阴性，或无靶向药可及
根据吸烟状态不同的NSCLC基因突变情况
2020非小细胞肺癌驱动基因阴性人群一线治疗方案的合理选择护理课件
放疗通常在手术治疗后进行， 用于清除残留的癌细胞，减少 复发风险。
放疗可能会带来一些副作用， 如放射性肺炎、心脏疾病等， 需要在治疗过程中密切监测。
免疫治疗
免疫治疗是利用人体免疫系统来攻击癌细胞的一种治疗方法，对于驱动基因阴性非 小细胞肺癌具有一定的疗效。
目前常用的免疫治疗药物包括PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂等，通过调节免疫系统来 增强抗肿瘤效果。
临床表现与诊断
临床表现
早期NSCLC可无症状，随着病情发展可出现咳嗽、咳痰、胸 痛、呼吸困难等症状。晚期可出现体重下降、恶病质等表现 。
诊断
通过胸部X线、CT、MRI等影像学检查发现肺部占位性病变 ，结合痰细胞学检查、支气管镜和肺穿刺活检等病理学检查 确诊。
CHAPTER 02
驱动基因阴性非小细胞肺癌 的治疗现状
精准医疗的实践需要多学科协作，包括病理科、影像科、药学等，共同 为患者提供全方位的精准医疗服务。
综合治疗模式的探索与实践
综合治疗模式包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等多 种手段的联合应用，需根据患者的具体情况制定个体 化方案。
综合治疗模式是未来非小细胞肺癌治疗的重要方向， 旨在通过多种治疗手段的联合应用，提高治疗效果。
综合治疗模式的实践需要多学科团队的协作，包括胸 外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科等，共同为患者提供 全方位的治疗服务。
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2020非小细胞肺癌驱 动基因阴性人群一线 治疗方案的合理选择 护理课件
目 录
• 非小细胞肺癌概述 • 驱动基因阴性非小细胞肺癌的治疗现状 • 一线治疗方案的选择 • 护理在非小细胞肺癌治疗中的作用 • 展望与未来研究方向
CHAPTER 01
2020III期NSCLC非小细胞肺癌术后治疗研究进展(强烈推荐)
III期NSCLC R0术后的辅助放疗（PORT）——N2
• 一项PORT Meta分析来自究，共纳入9个随机试验（术后放疗与单独手术的随机试验）的2128名非小细胞肺癌(NSCLC)患者数据，所有患 者均为肿瘤完全切除且病程不大于IIIA期，存活患者的中位随访时间为3.9年
肺炎
7.9% 3D-CRT,%(No.) 20
IMRT,%(No.)
3.5%
8
254 228
• 强度调控放疗（IMRT）与三维适形体外放疗（3D-CRT）治疗局 部晚期NSCLC的结局比较：
- 两组2年OS、PFS、局部损伤和远端无转移生存期无差异。 - IMRT与≥3级肺炎更少（7.9% vs 3.5%，P = 0.039）。
3%
II 期
JBR.10
IB-II 482
Cis+Vinorelbine 15%
ANITA
IB-IIIA 840
Cis+Vinorelbine 8%
III
期
LACE-Meta IB-IIIA 4584 Cisplatin-Based 5%
肺癌辅助化疗 获益人群比例5
die despite chemo 33%
4. Socinski, M. A,et al. Community Oncol. 2008;5(8):457-463. 5. JTO review 2008
© AstraZeneca 2018
III期NSCLC术后的辅助化疗
• 一项ECOG 1505 III期临床研究，共纳入1500名手术切除的IB(≥4cm)-IIIA期的非小细胞肺癌(NSCLC)患者，将他们随机接受辅助化 疗或辅助化疗联合贝伐珠单抗，贝伐珠单抗组继续使用贝伐珠单抗单药维持治疗1年，本研究主要终点为总生存期(OS)，次要终点为无 病生存(DFS)
2020非小细胞肺癌驱动基因阴性人群一线治疗方案的合理选择(最新推荐)
OS/TTP(月)
9 8
7.8 8.1 7.4 8.1
7
6
5
4
3
2
1
0 OS
4.2
3.4
3.7 3.1
TTP
顺铂/紫杉醇 顺铂/吉西他滨 顺铂/多西他赛 卡铂/紫杉醇
R 1:1:1:1
顺铂/吉西他滨顺铂/多西他赛 卡铂/紫杉醇 顺铂/紫杉醇
N=301
N=304
N=299
N=303
25 21.0
培美曲塞维持 N=216
卡铂/培美曲塞+培美曲塞维持治疗的OS与多西他赛显示
卡铂/培美曲塞+培美曲塞维持治疗的PFS优于多西他赛
Isamu Okamoto, et al. 2019 ASCO. Abstract 9031.
BEYOND研究证实： 安维汀+化疗在中国患者中获益更高
• 中国IIIB/IV期
2020非小细胞肺癌驱动基因阴性 人群一线治疗方案的合理选择
化疗
安维汀 联合化疗
免疫治疗
2
SWOG 9509结果显示， 卡铂+紫杉醇与顺铂+长春瑞滨疗效相似
SWOG 9509研究结果显示，卡铂+紫杉醇与顺铂+长春瑞滨的OS和ORR相似
• 既往未接受化疗的经细胞学或组织学确诊的 IIIB(伴胸腔积液或多发同侧肺结节)/IV期
2019 ASCO
卡铂/培美曲塞+培美曲塞维持治疗 疗效优于多西他赛
III期JCOG1210/WJOG7813L研究
• IIIB(无法治愈)/IV期或复发性NSCLC • 既往未接受过化疗 • 年龄≥75岁 • ECOG PS 0-1
N=433
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据)；换药维持治疗的药物为培美
曲塞(1类推荐证据) *
后线治疗：
• 如果未接受过免疫治疗，推荐二线 治疗使用纳武利尤单抗(1类推荐证 据)；也可使用多西他赛(1类推荐证 据)或培美曲塞(2A类推荐证据)单药
化疗；后线建议最佳支持治疗 *
部推分荐推意荐见意5见：： 既往化疗失败，且未使用过贝伐珠 对单于抗驱治动疗基的因晚突期变非阴鳞性NS以C及LCE患GFR 突者变，阳可性选的择复贝发伐性珠晚单期抗N联S合CL多C西(包他 括赛鳞用癌于和二非线鳞及癌以)上患治者疗，[推2A荐] 安罗替 尼作为三线及以上治疗；对于存在 EGFR基因突变或ALK突变阳性的 患者，应在接受相应的靶向药物治 疗后进展且至少接受过2种系统化 疗后出现进展或复发后使用安罗替
* 尼[1A]
中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会.中国肺癌杂志.2019,22(7):401-412.
特殊人群
部分推荐意见： 对于晚期老年非鳞NSCLC患者，一线治
* 疗可选择含贝伐珠单抗方案[2A]
部分推荐意见： 对于晚期老年NSCLC患者(年龄>70岁)，
* 三线治疗可选择安罗替尼[2A]
部分推荐意见： 对伴脑转移的晚期非鳞NSCLC患者，贝 伐珠单抗联合化疗的疗效和安全性良好，
晚期NSCLC血靶共识对驱动基因阴性患者的治疗推荐
一线及 维持治突变阴性、PS 0分-1分的晚 期NSCLC患者中，推荐贝伐珠单抗联合
* 含铂双药方案作为一线治疗选择[1A]
部分推荐意 见对：于驱动基因突变阴性，PS 0分-1分的 ：晚期NSCLC患者(包括鳞状NSCLC和非
*引用自“中华医学会肺癌临床诊疗指南” 部分内容，非指南全部内容。
2020版CSCO指南也更新了部分免疫治疗推荐
一线治疗
* Ⅰ级推荐部分
* 一线治疗
Ⅱ级推荐部分
二线治疗
部分*
• 表格中“贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐 珠单抗维持治疗(1A 类及2A 类证据)”中，新 增贝伐珠单抗批注为包括原研贝伐珠单抗和经 NMPA 批准的贝伐珠单抗生物类似物，并在注 释部分增加QL1101 研究内容
• 上调帕博利珠单抗单药一线治疗(限PD-L1 TPS≥50%)推荐等级至Ⅰ级推荐(1A 类证据)；
• 新增帕博利珠单抗单药一线治疗(限PD-L1 TPS 1~49%)(2A 类证据)
明显 *
• 对于无以下禁忌患者可选择贝伐珠 单抗或重组人血管内皮抑素与化疗 联用并进行维持治疗(2A类推荐证 据)，贝伐珠单抗联合紫杉醇及卡铂
为推荐方案(1类推荐证据) *
• 同药维持治疗的药物为培美曲塞、 吉西他滨或贝伐珠单抗(1类推荐证 据)；换药维持治疗的药物为培美曲
塞(1类推荐证据) *
后线治疗同2018版
鳞NSCLC)，可一线使用重组人血管内 皮抑制素联合长春瑞滨和顺铂治疗2个-4 个周期[2B]，在可耐受的情况下，可适 当延长重组人血管内皮抑制素使用时
* 间[3类]
推荐意见4：
对于驱动基因突变阴性，PS 0分-1分的 晚期非鳞NSCLC患者，贝伐珠单抗联合 含铂双药一线治疗后达到缓解或疾病稳 定，推荐使用贝伐珠单抗单药维持治 疗，直至患者不可耐受或出现疾病进展 [1A]；如患者一线使用贝伐珠单抗+铂类 +培美曲塞方案，可选择贝伐珠单抗联 合培美曲塞维持治疗直至患者不可耐受 或出现疾病进展[2A]
• 首次发布，旨在指导我国肺癌治疗相 关的临床科室合理使用抗血管生成药 物，进一步提高我国肺癌规范化诊疗 水平
CSCO
• 非小细胞肺癌诊疗指南 2020版(每年更新一次)
• 首次将肺癌指南拆分成 NSCLC与SCLC两本
肺癌治疗药物不断推陈出新，晚期NSCLC指南更新频率不断加快
中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会.中国肺癌杂志.2019,22(7):401-412. 中华医学会.中华肿瘤杂志.2020,42(4):257-287. 中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南. 人民卫生出版社. 2020.
02
驱动基因阴性NSCLC患者的一线治疗策略
03
驱动基因阴性NSCLC患者的后线治疗策略
近1年来，中国肺癌指南又又又又更新了!
2019年7月
中华医学会肺癌临床 诊疗指南(2019版)
• 与2018版相比，时隔一年再次更新
2020年4月
2020年5月
晚期非小细胞肺癌抗血管生 成药物治疗中国专家共识
(2019版)
历久弥新：
从新指南看驱动基因阴性NSCLC全程管理策略
P-AVS-2020.07-418 Valid Until 2022.07
主要内容
01
中国指南中驱动基因阴性NSCLC治疗更新要点
02
驱动基因阴性NSCLC患者的一线治疗策略
03
驱动基因阴性NSCLC患者的后线治疗策略
主要内容
01
中国指南中驱动基因阴性NSCLC治疗更新要点
* 可作为一线选择方案[1A]
推荐意见10： 伴有恶性胸腔积液的晚期非鳞NSCLC患 者，可在全身治疗的基础上局部使用贝伐 珠单抗或重组人血管内皮抑制素 [2B]
*引用自“晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识” 部分内容，非指南全部内容。
中华医学会肺癌临床诊疗指南更新部分免疫治疗推荐
一线及维持治疗：
• 非鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知 患者的PS评分0～1分的患者：推 荐含铂两药联合的方案化疗，化疗
4～6个周期(1类-2A类推荐证据)*
• 对于无以下禁忌患者可选择贝伐珠 单抗或重组人血管内皮抑素与化疗 联用并进行维持治疗(2A类推荐证 据)，贝伐珠单抗联合紫杉醇及卡
铂为推荐方案(1类推荐证据) *
2018版
中华肿瘤Chin J Oncol, December 2018,Vol 40, No12. 中华医学会.中华肿瘤杂志.2020,42(4):257-287.
2019版
一线及维持治疗：
• 非鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知 患者的PS评分0～1分的患者：推荐 培美曲塞＋卡铂或顺铂联合帕博利 珠单抗化疗或含铂两药联合的方案 化疗，化疗4～6个周期(1类-2A类推 荐证据)；对于PD-L1表达阳性的患 者，可单药使用帕博利珠单抗，但 PD-L1高表达(>50%)的患者获益更