单病种质量控制指标上报统计表(膝关节置换术)

单病种质量控制指标上报统计表
【膝关节置换术KNEE】
填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息,如2011—12—24 21:05；
2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”;
3、统计指标后标注“*"的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。

除外病例:1。

参与临床药物与器械试验的病例 2.18岁以下的病例3.同一疾病30日内重复入院4.本次住院天数＞120天
▲基本信息
报告医师：＊报告时间：＊
复核医师：* 复核医师职称：*
* 0.1 患者住院号码：
* 0。

2 患者出生日期：
* 0。

3 患者性别□男□女□未明
＊0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他
＊0。

5 入院途径：□门诊收入院（择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来
＊0。

6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具
1.1 肢体功能评估（Harris评分)
1。

1.1左膝：总分值分【可直接填写，或使用评分工具:1.疼痛1.1任何时候均无疼痛□是□否 1.2行走时□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 1。

3休息时□无疼痛请度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 2.功能 2.1行走□行走站立无限制□行走2500—5000米和站立半小时以上□行走500-2500米和站立可达半小时□行走少于500米□不能行走 2。

2上楼□能上楼梯□能上楼梯，但需支具 3。

活动度° 4.肌力□优：完全能对抗阻力□良：部分对抗阻力□中:能带动关节活动□差：不能带动关节活动 5.屈曲畸形□无□小于5°□5°-10°□大于10°6.稳定性□正常□轻度不稳0-5°□中度不稳5—15°□严重不稳大于15° 7。

减分项目 7。

1拄杖□单手杖□单拐杖□双拐杖 7.2伸直滞缺度数□5°□10°□15° 7.3外翻度数° 7.4内翻度
数°】
1.1.2 右膝：总分值分【可直接填写，或使用评分工具：1。

疼痛1。

1任何时候均无疼痛□
是□否 1.2行走时□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 1.3休息时□无疼痛请度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 2.功能 2.1行走□行走站立无限制□行走2500-5000米和站立半小时以上□行走500-2500米和站立可达半小时□行走少于500米□不能行走 2.2上楼□能上楼梯□能上楼梯，但需支具 3.活动度° 4。

肌力□优:完全能对抗阻力□良：部分对抗阻力□中:能带动关节活动□差:不能带动关节活动 5。

屈曲畸形□无□小于5°□5°—10°□大于10°6.稳定性□正常□轻度不稳0-5°□中度不稳5—15°□严重不稳大于15° 7.减分项目 7。

1拄杖□单手杖□单拐杖□双拐杖 7。

2伸直滞缺度数□5°□10°□15° 7。

3外翻度数° 7。

4内翻度数°】1。

2 手术类型（不定项选择）
□首次手术□二次手术□双侧同时手术□翻修手术□高难复杂手术
1.3 术者资质□主任医师□副主任医师□高年主治医师
1.4 麻醉方式□连续硬膜外□全身麻醉
1。

5 手术部位□左侧□右侧□双侧
1.6 止血带使用时间□1小时□＞1小时□放松半小时后再次使用
1。

7 假体类型□固定平台□活动平台□保留后交叉韧带□不保留后交叉韧带□股骨髓腔：封闭□股骨髓腔:不封闭
1。

8 假体生产厂家
1.8。

1 厂名： 1.8。

2 产品编码：
1。

9 手术时间 1。

9.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分
1.9.2 术终时间：年月日时分
2.1 预防性抗菌药物的选择□青霉素类（青霉素、阿莫西林等) □多西环素（强力霉素）□大环
内酯类□第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）□β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) □其他□未预防性使用抗菌药物
2.2 术前使用首剂抗菌药物时间: 年月日时分
2。

3 使用首剂抗菌药物治疗途径：□im □iv □gtt □po
2。

4 术中加用药□手术时间＞3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药
2.5 术后结束使用时间□术后24小时内结束使用□术后2天内结束使用□术后3天内结束使用
□术后4天内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天之后继续使用2。

6 术后3天之后继续使用的原因□在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者
□术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者□病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因
3.1药物预防DVT治疗医嘱下达时间:年月日时分
3.2 预防性地给予药物治疗□华法林□普通肝素□低分子肝素
□新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班）□其他
3。

2 物理治疗□血栓泵□弹力袜
3。

4康复治疗□肢体主动活动□肢体被动活动
4。

1 单侧手术
4。

1.1 术中输血量：ml 4。

1.2 术后输血量：ml
4。

2 双侧手术
4.2。

1 术中输血量: ml 4。

2.2 术后输血量：ml
4。

3 类别□全血□成分血□血浆
5。

1 康复治疗前评估□不适宜康复治疗□适宜康复治疗
5.2 首次接受康复时间距手术后天
5。

3 手术后康复方式□康复医师□康复护士□CPM □人工手法
6.1伴随内科疾病□心血管系统疾病□神经系统疾病□糖尿病□其他内科疾病
6.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡
7.1手术后并发症□深静脉栓塞□肺栓塞□感染□生理和代谢紊乱□其他□未出现并发症
7.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡
8.1 入院宣教□病房环境及规章制度宣教□术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师
停用阿司匹林、活血化淤类药物□术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）□未进行以上宣教
8.2 术前一日健康教育□术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等
□预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导□对病人进行心理护理□未进行以上宣教8.3 术后6h内健康教育□对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教□对病人进行术后体位摆放及预防
压疮宣教□各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管□在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录□未进行以上宣教
8。

4 术后6-12h健康教育□早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等□护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录□患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导□饮食及活动的健康教育□抗凝药物用药指导□未进行以上宣教
8.5 术后一周内健康教育□按康复计划进行功能锻炼指导□近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓
形成、感染、神经与血管的损伤等□未进行以上宣教
8。

6 术后一周后健康教育□按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教□预防中晚期并发症预防健康宣教
8。

7 出院前健康教育□出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全□预防人工关节感染健康教育□饮食指导包括合理饮食,控制体重□未进行以上宣教
9.1 手术切口愈合情况□甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□深部感染
10.1 是否住院21天内出院□是□否
▲结果质量
11。

1 住院天数天
11.2 离院方式
□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院□非医嘱离院□死亡□其他11.3 治疗结果□治愈□好转□无效□死亡□其他
11.4 总计住院费用：元
11.5 药费：元
11。

6 关节假体费用：元
（附表：单病种患者感受评价表）。