ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。

在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。

二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。

依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。

疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。

对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。

心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。

就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。

三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。

在没有禁忌证的情况下，预计从FMC开始120分钟以上才能完成PCI的患者，应在30分钟内给予溶栓治疗。

患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI （而不是溶栓治疗）。

⅛⅛1PCI 屮心_ ,^-⅛⅛⅛, c≠⅛⅛⅛^>烤一杏_墙宀$t ⅛ PCr-'C^≡f3⅛⅛⅛!⅞?图2、通过院前急救系统就诊或就诊于非 PCl 医院的患者再灌注治疗策略选择 注：STEMl : ST 段抬高型心肌梗死；PCI :经皮冠状动脉介入治疗四、STEMI 院前溶栓治疗1、开展院前溶栓治疗的基本条件院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行院前溶栓治疗）是提高我国STEMI 患者早期再灌注治疗率的有效手段，由于STEMI 患者本身的病情不稳 定，溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失 常，处理不当可能会危及患者生命。

因此，开展院前溶栓治疗必须具 备以下基本条件。

（1） 救护车基本条件：心电图记录设备（心电图机或 12导联以上 心电监护设备）、监护仪（心电、血压、 SaO2等）、除颤仪，车载 供氧、各类范略制订时间轴心电泗=STEMI"I 1FItF 到 ⅛⅛PCI⅛⅛r⅞⅛⅛>J ► √ Z Ijo ⅛⅛Γ 逋知并特适⅞. PCI 中心畸 A⅛PCI策略 ,⅛⅛ 罠略O抢救药品及溶栓药物。

（2）人员条件：救护车上应配备经过心肺复苏训练的1名医师和1 名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。

（3）院前溶栓工作文件：溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。

（4）远程支持条件：区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。

2、院前溶栓治疗的适应证和禁忌证开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4个条件：（1）急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时；（2）心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；（3）年龄≤75周岁；（4）不能在120分钟内完成PPCI O溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者（表2）o鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌证。

除了具备绝对禁忌证的患者不能进行溶栓外，具备相对禁忌证的患者亦应严格控制，原则上尽可能不要在院前溶栓表2:溶栓治疗禁忌症项目症状______________________绝对禁忌证•既往颅内出血之或未知部位的脑卒中史•近6个月内有缺血性脳卒中发作•中枢计经系统49伤、神经系统肿瘤豉动⅛J⅛⅛形*近2令月出现过重大创伤、外科手ΛΛ*部损伤•逬1卜月内有⅛⅛⅛⅛•已知原因的出血性疾病（月经除外）•明嘴“高度怀疑或不能排除主动脉奂层*24小时内接受1±不可压迫的穿枫术（如肝⅛⅛.推穿fj⅛）⅛J⅛⅛⅛证•近6个月内发生⅛¼⅛⅛i⅛A⅛作•口服抗裁药治疗中•⅛⅛Λ产后1周•难治⅛■髙血压[⅛⅛压A 180 mmHg和C ⅛ ）舒张压＞110 IiuiiHg]•晚期肝脏疾病•感憑性心内膜炎*活动•长时间或有创性复苏…一.—T --------------------------------------------------------------------------- 严-歸蚀闯注:1 IninHg = 0.B3 kPa 溶栓治疗前应进行知情同意。

因为溶栓治疗除了可能发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。

因此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。

3、溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗本共识建议应用特异性纤溶酶原激活剂进行院前溶栓治疗，但是使用该药物进行溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。

目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。

本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗.应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物（表3）。

表3:溶栓/抗凝治疗药物用法和用量,i I □PTΓf⅛4⅞ ⅛ ,⅛⅜∙ff⅛ i CeiFR : ⅛⅛*⅛⅛ I'⅛⅞it t双联抗血小板治疗是所有STEMl患者的基础治疗。

所有STEMl患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗（表3）。

对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。

在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75 mg，每日1次）或180 mg替格瑞洛（维持剂量90 mg,每日2次）。

表3:溶栓/抗凝治疗药物用法和用量再祭好兀反旷毋JES I5 mκ I, ".t Pl 5Π∏∣B∣⅜,4! 20 π⅝ 4 4 K)MlOItlIt∕T a44*⅛- U岀*11 *5E PrU-UK J井伸甘騙注燃*平"Λ⅛ JW ∏w- 6 λ -；> T ml ±Jtit4⅛k于如命S .⅛fM⅛4*⅛ m⅛ I5Umg t. « Ilf H L,14∣ISmg ft⅛W⅞÷ ◎堆內M ¢,75 4f l⅝i Ji it〔ii 禺SO jt⅛≡ >. Kt & 4⅛0 ⅛B It 内讹 0 5 mg k:g*)⅛AL i Jl I A* Jngfc ⅜4<⅝. tλdi⅛t⅛j⅛∙ι J L⅛ 丼⅛PTL I HLK 1⅛*⅜⅛> rhTXK∣M 1 ⅛=⅛,⅛⅛⅛⅛⅛J⅛Λπ%Anτ5 me L* 3) S) τπg- t⅛5 20 my < J I J Ild U) ml Irtit >K.S*J6H 3 令忡4F⅛÷i4)¾¼.∙⅛余丹忖iζħ ⅝. i .S r⅛o m∣l∏tt T 妬莎知El i L. ：n 1J≠匚÷u*修血Ofr.i 4t 15 ∏ψ ⅞ ⅛ 划趴JG *t 知 #忡円以0.75πVg #4-iAit < ⅞50 InIh 腫皋Ao W⅛横03 I M应* 井昧⅛,吐 F 35 Cl畔■1.⅛WHt4h ⅜⅛ ιπ>4iι⅞⅛ Mf ・冋隔怖守沖Ibm l L 1. ⅛m∣rt⅛j(⅛ 5 io *>√ι⅛⅛,ι WItA _⅜⅛Ψ⅛71⅛⅛⅛<±⅞E⅛44 ・lλdι⅛tK⅝l60 U⅞1 M ⅞⅜⅞F*a4t < A > 4000 Uh M>X 12 U⅛g 曲關褊臨24 〜剁小H t<4l*ImUA)V H⅛*MTJ⅛ So 70f>AA<*tJR{t*⅝ 1.5 F 2X1 lt・⅛ <-ft ≠ L 札12. 24 小IHli崗< 75歩冉古i30 tn. ■ *4f ,特雜也4t・I,令井绘爭Il *卜>t J(下洼书IitI爭业.∙ JL t⅛ii⅛⅛Λ<dι*⅛iΛ ⅛ ：S S ⅛ ⅛Λ,Jt FJ⅛⅛Ii I(K> IW⅛75 *⅞* :五邊疔婷林丄壮.<⅛⅛ TiL<i^⅞-⅛ 075 mg kg, ⅛rt-⅛⅛ F∏L∣i ⅛ *A⅛⅛ T!s mκeOFR< WIl^ <ntml÷'T3nr> *⅞⅞⅜r⅞F C<j¾⅜*∣rM<ifr√≠ ∣54) n∣g U ≡ < ft H ?! t 75 I加m⅛ d1 ⅛^⅛ JOomg u⅞+∣'∙∣⅛ r', ⅛ 75 ∏ι⅛: d75 Ψ>J(±.⅝⅜ ⅛4⅞*∙lf 75 Tll(I t W4+U ⅜ "5mIt(I庄应川科印SS 2⅛⅞菽ι⅛L可""轉歡毗棉缶A⅛⅛ιf.⅛⅛ ⅛ιftΛ H¥：G 荷⅛⅞^⅜IJtQnIg・J⅝⅜⅜r⅛j豊⅝0π⅜ :Jt・阵;Jt 峥⅜<j,4f ・⅛ ι⅛ + A H —；Jt 井(K 起4hIt用才ft(⅛⅛IA*1⅛ 4 if Ji, ⅛χιiι,rr馬井昴rt⅛rPA I 2 ⅛⅛⅛Ji⅛. ⅛Λ IU >≠iι⅛ ⅛ 1⅛ ≠.坷∣⅛M∙3■忡⅛Λtf⅛.i⅛. ⅛≡1H⅛⅛*fr⅛A*〔rhTNK-τPA 3Itim V L<,κ馬汕甘樹水Jml怜儈JGS 悄杆内峥林M.射 4 * ⅞K 亠农4|#$1射，ftrt⅛⅛60 L ⅛ ⅝ 4 *0⅛fi +f Ai4∏40 in,12 U kκ24 4λΦ⅛< A 奏KnQU⅞>- M 轉rfTT ⅛ Sfl 抑甘嵐止卓I M秋tH⅜⅞ 1.5 F 2JQ ⅛.若峯也第乩罠U. A4T→r益制⅛*ViA⅛, ⅜⅛ <⅞. ⅛* t B *∣Jl I∏< 7J ≠<⅛ t r刑Hig 处两叫JU卜井注⅛b 1$ ⅛WKx ⅛ 12 d→J fF r^¼ ] JL丄&追童町或土出陣炖・* i > ⅞.,Lt KH)呼⅛75 ≠⅜t Jfl⅛(i-tt⅛.iH l i⅛tfJtttKt⅛0?S Inuk i(H ⅛⅛.⅛tTAHΦ⅛*jf ⅛Λ⅛ 75πι?CGFR ⅛ml' ■ miml ?3m)<⅛ C ⅛ a-⅛.罚劭丸.∙⅛齐「忒⅛ .tl ⅞' ft.但阶检⅛⅛*i片曲恬帖Φ1⅛*⅛< 1⅛ UlOinII*⅛≠Jf 75 IUO ∏⅞td筋衍紀童Jtio InE b ft . ≠⅜⅛削⅞7⅛ mg Ii75 ⅛⅛⅛^≠73f⅛. :*片时量刊Π∣H d⅛∕iflff^β⅛Λ⅛⅛⅛±. < a il⅛ 1⅛ 1⅛ ⅛ A ⅛ ⅛ tf,Λ.L目毒*{*tl腮血宙⅛⅛*(⅞ Wnι⅛ ⅛, ⅞Q ： Jta. I iPT I I .t4t⅜⅞-4Jι.⅛A⅛时梯i eGFRr ⅛⅛*⅛⅛φ⅛⅛it*4、溶栓效果评估临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。