健康评估第七章功能性健康形态评估.
评估4个参数： 思维 语言 定向 意识
4.意识状态
5.影响认知功能的因素
受教育水平、生活经历、文化背景 从出生至成人逐渐加强，到老年逐渐衰退 疾病、药物、酗酒、吸毒等也可导致认知 功能暂时或永久改变
二、评估重点
1.视觉、听觉、味觉和嗅觉等感知功能状态。 2. 思维能力、语言能力、定向力及意识状态。 3.因感知与认知功能改变而面临的危险。 4. 对感知与认知功能改变的反应。
思维、语言、定向力、意识状态
（一）感知功能内容及评估方法
视觉：近视、远视、散光、色盲、色弱 听觉：听力下降或耳聋 味觉：感受器+神经传导+脑 嗅觉：感受器+神经传导+脑 痛觉：机体受到伤害性刺激所引起的痛觉。
评估方法：观察法和临床检查法
（二）认知功能
认知：人们根据听觉、视觉等感知至刺激与 信息推测和判断客观事物的思维过程。
5. 有无与睡眠-休息型态异常有关的既往史
（二）观察
睡眠不足的表现
睡眠环境
睡眠型态和睡眠行为 睡眠质量和时间
2. 睡眠环境：
是否存在声音嘈杂、光线过亮、温度过冷或过热
3. 睡眠型态：
睡眠时的躯体移动情况；记录无干扰睡眠时间
4. 睡眠行为：
正常：双眼闭合，随意活动停止，肌张力下降，可伴
有鼾声和梦话
（三）定向力
1.包括时间、地点、空间、人物定向力；
2.定向力障碍的先后顺序依次为时间、地
点、空间和人物。
三、意识状态
四、相关护理诊断
1.舒适的改变
2.疼痛
3.知识缺乏
4.有误吸的危险 5.意识模糊
•测测你的洞察力 •你能看出多少匹马？
第七章 功能性健康型态评估 第五节 睡眠与休息形态
教学目标
•识记： 能说出构成睡眠的两种状态 能说出常见的睡眠异常情况 •理解：
睡眠异常的危险因素
•应用： 能恰当的评估睡眠型态
一、概 述
睡眠与休息的质和量 的感知； 精力是否充沛； 睡眠和休息是否充分； 促进睡眠的辅助手段或催眠药使用情况。
异常：呼吸暂停、夜惊、磨牙及与年龄不相符的遗尿
（三）量表测评
St.Mary医院用睡眠问卷
Backeland-Hoy睡眠日志
Verran-Snyder-Halpren睡眠量表
Epworth嗜睡自评量表
（四）辅助检查
1.睡眠脑电图
2.多导睡眠图
四、相关护理诊断
1.睡眠形态紊乱
四、相关护理诊断
1.睡眠形态紊乱 2.睡眠剥夺
认识睡眠
（一）睡眠分期 （二）正常睡眠 （三）异常睡眠 （四）异常睡眠的危险因素
正常睡眠
时间：成人6-8小时
金标准：个体在觉醒状态时能否保持良好
的精神状态
睡眠异常
失眠 白日过度嗜睡
白日过度嗜睡
严重失眠 睡眠剥夺
睡眠呼吸暂停综 合征
睡眠异常的危险因素
躯体不适 不良情绪 时间倒错 睡前习惯改变 摄入兴奋性物质 肥胖
三、评估方法与内容
（二）认知功能的评估
1.思维能力
记忆：重复一句话或一组由5-7个数字 组成的数字串；说出家人的名字； 孩 提时代的事件
（二）语言能力 1.评估说话多少、语速、音量、吐字、流畅性 等 2. 如言语不流畅或词不达意时，可通过提问、 复述、自发性语言、命名、阅读、写作等进 一步评估。 3.判断语言障碍类型：运动性失语；感受性 失语
第七章 功能性健康型态评估 第六节 认知与感知
教学目标
•识记：
认知功能评估包括哪几方面
分析： 运动性失语和感受性失语的区别
•应用：
能针对不同认知功能异常提出相应护理诊断
一、概 述
感知：神经系统对外界各种感官刺激的感受能力 视、听、味、嗅、触和痛觉
认知：大脑对接收到的各种刺激的反应与判断能力
不利的睡眠环境
药物不良反应
二、评估重点
睡眠与休息
1. 时间和质量的感知。 2. 形态紊乱的症状和体征。 3. 形态紊乱的类型 4. 形态紊乱的原因。
Leabharlann 三、评估方法与内容
（一）问诊
（二）观察
（三）量表
（四）辅助检查
问 诊
1.日常睡眠形态 2.有无失眠及其特点
3.有无白日过度嗜睡及其原因
4.睡前习惯
第七章 功能性健康型态评估
健康维护：个体为维持理想的健康状态所采取的规则锻炼、控制压力、按期预防接种、平衡膳食等各种活动。
一级预防：在疾病尚未发生时针对致病因素采取的措施，包括健康促进和健康保护两方面。
二级预防：在疾病潜伏期为阻止疾病或延缓疾病发展而采取的措施。
包括早发现早诊断早治疗。
三级预防：在疾病的临床期，为防止疾病恶化、并发症和病残。
影响个体健康的危险因素：1、年龄因素2、生物学因素3、遗传因素4、心理因素5、生活方式6、环境因素健康感知与健康管理的影响因素：1、健康价值观2、健康咨询资源3、健康状态4、健康观问诊：1、健康感知2、健康感知与健康管理的影响因素3、健康的危险因素4、健康维护行为。
相关护理诊断：有受伤的危险有窒息的危险健康维护行为无效不以从行为。
营养与代谢型态：一、营养：人体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中营养素以维持生命活动的过程。
二、体液：体内的睡与溶解在其中的电解质统称为体液。
体液平衡包括体液量、电解质和代谢性酸碱平衡。
三、组织完整性：四、体温调节。
了解营养的实验室检查：血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白；总淋巴细胞计数。
体液问诊：每日出入液量；有无患与体液失衡有关的疾病；有无应用与体液有关的药物。
相关护理诊断：有体液不足的危险，有感染的危险，有营养失调的危险，低于或高于机体需要量。
有皮肤完整性受损的危险。
排泄型态：主要涉及个体排便与排尿的功能。
排泄：体内的代谢废物和部分未消化食物经尿道或肠道排出体外的过程，对于维持机体内水、电解质和营养的平衡极其重要。
一、排便便秘：以排便次数减少、粪便干硬和排便困难为特征的排便异常。
排便失禁：肠道内的气体或粪便失去控制，不自主地自肛门漏出。
排便异常的危险因素：饮食不合理；缺少运动；腹肌及盆底肌张力不足；生活无规律或规律改变；精神紧张；环境改变；躯体活动功能减退；药物副作用。
二、排尿正常人日间排尿4-5次，夜间0-1次，每次尿量约300-500ml。
健康评估作业参考答案
《健康评估》作业练习一答案三、名词解释1.健康评估(Health assessment)健康评估是从护理的角度研究诊断病人对现存的或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是在学习医学基础课程、护理学基础课程之后，为过度到临床各专科护理课程学习而先期开设的护理专业基础课程。
2.护理诊断是护士关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的一种临床判断。
护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。
或：是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应，这里所指的反应涉及到生理、心理和社会等诸方面。
护理对象不仅是病人，也包括健康的人，护理的范围也从个体发展到家庭和社区。
此外，护理诊断不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题，反映出护理的预见性。
3.发热：在致热原作用下，体温调节中枢体温调定点上移，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。
4.“三凹征”：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷，称为～。
5.发绀(cyanosis)亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多（＞50克/L）或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。
发绀在皮肤较薄、色素较少，且毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、结膜、鼻尖、颊部和指(趾)、甲床表现较为明显。
四、简答题1.发热的相关护理诊断？（1）体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。
（2）体液不足与体温下降出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。
（3）营养失调：低于机体需要量与长期发热致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。
（4）潜在并发症：意识障碍；惊厥。
2.呕血与咯血的区别？咯血与呕血的区别见表：区别要点咯血呕血消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化等病史肺结核、支气管扩张、肺炎肺脓肿、肺癌、心脏病等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜红色血内混有物泡沫、痰食物残渣液酸碱反应碱性酸性黑便无(咽下血液时可有) 有，可持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰3.心肌梗死时心电图基本图形有哪些变化心肌梗死发生后，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种基本图形的改变。
第七章功能性健康型态评估
环境评估
学习目标
了解环境的定义和组成 熟悉环境评估的常用方法
一、环境的定义
狭义：指环绕所辖的区域，如病室、居室。 广义：指人类赖以生存、发展的社会与物
质条件的总和。
人的环境可分内环境和外环境。
呼吸系统
循环系统
内环境
生理环境
消化系统 泌尿系统 内分泌系统
环 境
神经系统
心理环境
自然环境
第七章功能性健康型态评估
内科与儿科护理学教研室 战同霞
第七章功能性健康型态评估
• • • • • • 健康感知与健康管理 营养与代谢 排泄 活动与运动 睡眠与休息 认知与感知 • • • • • 自我概念 角色与关系 性与生殖 压力与应对 价值与信念
第一节健康感知与健康管理
• • • • 基础知识 评估重点 评估方法 相关护理诊断举例
（二）社会环境评估
对健康的影响最大
1.经济
询问
-能否告诉我你的经济来源有哪些？单位 工资福利如何？你觉得你的收入够用吗？ -家庭经济来源有哪些？是否有失业、待 业人员？ -医疗费用支付的形式是什么？有何困难？
（二）社会环境评估
2.教育水平 询问
-能否告诉我你的文化程度是什么？
-家庭其他人员的文化程度是什么？
基础知识
健康的概念：指人在生理心理社会等 方面不断适应环境的动态平衡状态。 • 健康维护：是为维持健康所采取的措 施 • 健康促进：是通过自我保健和改变环 境促进健康向更好的方向改变。
• 疾病预防易感期一级促进维护、潜伏期 二级早发现诊治、临床期对症康复治疗。
• 健康危险因素：年龄老幼、血脂糖高、 遗传、焦虑抑郁、吸烟酗酒、居住污染。
（二）社会环境评估
功能性健康型态评估-绝对原创
应，包括生理、情绪、认知和行为方面 的反应。
功能性健康型态评估
基础知识(续）
压力应对：指个体处理压力的认知和行为过程。
应对的方式: 问题式应对方式 情感式应对方式
功能性健康型态评估
基础知识(续） 压力应对有效的标准：
①压力所造成的身心反应维持在可控制的限度内；
②希望和勇气被激发，自我价值感得到维持； ③社会功能及角色功能的实现：与有重要意义的人的关 系改善，人际、社会以及经济处境改善； ④促进了生理功能的康复
基础知识（续）
疾病预防：一级易感期促进、维护，二级潜伏期早发现 早诊治，三级临床期对症康复治疗。 健康危险因素：年龄老幼、血脂糖高、遗传、焦虑抑
郁、吸烟酗酒、居住污染等。
功能性健康型态评估
评估重点 评估方法
对健康状态的感知： 你认为你健康状况如何？ 辅助检查结果与健康感知结合分析。 健康危险因素： 问诊有无前述危险因素？ 观察个体的情绪状态。 自我护理能力: 你采取何措施维持健康？ 你多长时间进行一次健康检查？ 自我检查能力: 观察自测体温 血压 尿糖的能力。
Cognitive-perception pattern
六、 认知与感知型态 评估重点
评估方法
问诊
体格检查 观察
视觉、听觉、味觉、嗅觉等感知功能状态
思维、语言、定向能力及意识状态 由于感知和认知功能改变而面临的危险
个体对认知和感知功能改变的反应
量表测评
功能性健康型态评估
七、自我概念型态
Self-concept pattern
九、 性与生殖型态
评估重点
评估方法
问诊：性别角色、相关知识、性行为 家族史、生育史 体格检查：外生殖器 实验室及辅助检查
健康评估的内容
健康评估的内容：1.问诊 2.体格检查 3.心电图检查 3.心电图检查 4.影像学检查5.实验室检查6.心理及社会评估7.功能性健康型态评估
一、问诊：是病史采集的主要手段。
症状是评估对象自身的异常感受。
症状是评估对象最重要的主观资料。
体格检查：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。
心电图检查：曲线图形、重要手段。
影像学检查:包括放射学检查超声检查放射性核素检查
实验室检查：用各种实验技术，对评估对象的血液、体液、分泌物、排泄物、脱落物、穿刺物等标本进行检测.
常见症状问诊：发热的发生机制1、致热源性发热2、非致热源性发热
临床表现：发热的分度: 低热37.3~38℃中度发热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上
发热的过程:1、体温上升期2、高热期3、体温下降期
热型稽留热：体温持续在39℃以上达到数日或者数周，24小时波动范围不超过1℃.常见于伤寒、大叶性肺炎等。
弛张热：亦称败血症热。
体温常在39℃以上，24小时体温波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。
常见于败血症、化脓性感染等。
间歇热：体温集聚上升达到高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期持续1天至数日天，高热期与无热期反复交替出现。
常见于回归热、霍奇金病等。
人体功能性健康评估
第四节 活动/休息
一、诊断范畴的定义 能量资源的产生、保存、利用和平衡。
二、基础知识 •活动和休息是能量消耗和储备的过程。 •活动和休息的完好状态与生理功能和心理状 态互为影响，。 •能量消耗与储备失衡将导致活动能力受限。 •活动能力受年龄因素及体质影响。
三、评估重点
1、睡眠能否满足机体需要。
第三节 排泄
一、诊断范畴的定义 由人体分泌和排泄代谢废物的过程。
二、基础知识 •排泄是维持内环境稳定的基本环节。 •正常的排便、排尿过程需要平滑肌、神 经反射的协同作用。 •缺乏刺激和刺激过度会导致排泄障碍。
三、评估重点
1、个体的排便排尿形态，包括频率、量、 习惯。
2、个体在排泄方面的自理能力和认知水平。
所属诊断
2. 2.1吞咽 婴幼儿喂养型态 00107 婴幼儿喂养不当/无效
营
吞咽
养
营养
00103 吞咽障碍 00002 营养失调：低于机体需要量
00001 营养失调： 高于机体需要量
00003 有营养失调的危险：高于机体需要量
2.2消化
2.3吸收
2.4代谢
2.5水化 体液量
00027 体液不足 00028 有体液不足的危险 00026 体液过多 00025 有体液过多的危险
3.3皮肤系统 3.4呼吸系统
气体交换
所属诊断
00016 排尿异常 00023 尿潴留 00021 完全性尿失禁 00020 功能性尿失禁 00017 压迫性尿失禁 00019 急迫性尿失禁 00018 反射性尿失禁 00022 有急迫性尿失禁的危险 00014 大便失禁 00013 腹泻 00011 便秘 00015 有便秘的危险 00012 感知性便秘
健康评估第七章功能性健康型态评估.
应对方式
量表测评
社会再适应量表
医院压力评定量表 应对方式量表
四、相关护理诊断
1.个体应对无效
2.家庭行为的危险
第七章 功能性健康型态评估 第十节 压力与应对
教学目标
•理解： 说出压力、压力源、压力反应、压力应对 的定义 说出压力应对资源和应对方式 •应用： 学会应用压力和压力应对的评估方法
一、概述
（一）压力（stress）
压力反应
（二）压力应对（stress）
反应资源 应对方式 有效应对
压力反应
1. 压力源 2. 对自身压力的认知和评价。 3. 压力反应和应对方式。
4. 应对方式的有效性
5. 压力引起的危机现象
三、评估方法与内容
（一）问诊 （二）观察
（三）体检
（四）量表
问 诊
1、压力源 2、压力感知 3. 应对方式 4. 压力缓解情况
观 察
1、有无压力所致生理、情绪、认知 和行为反应，注意有无自杀或暴力 倾向与行为
生理反应 情绪反应 认知反应
行为反应
应对资源
1） 健康和精力；
2）积极的信仰；
3） 解决问题的能力；
4） 社会性技能；
5） 家庭和社会的支持；
6） 物质资源。
应对方式
情感式应对：指向压力反应
问题式应对：指向压力源.
有效应对
有效应对的评价标准
有效应对的影响因素
二、评估重点
功能性健康型态评估
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评估方法与内容
（一）感知功能评估 （二）认知功能评估 1．思维能力 （1）抽象思维：记忆力、注意力、概念力、理解力、推理力 （2）洞察力 （3）判断力
1．健康的护理诊断 2．有危险的护理诊断
发育迟滞、成长比例失调、摔倒、受伤、窒 息、中毒、外伤、误吸、围手术期体位性损伤 3．现存的护理诊断
5
2 活动与运动型态
1．活动耐力 是指个体对活动与运动的生理和心理耐受力
2．日常生活活动 个体为维持基本生活所需的基本活动能力，主
要取决于活动耐力和躯体功能
6
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5．角色适应不良 （1）角色冲突 （2）角色模糊 （3）角色负荷过重 （4）角色匹配不当 6．病人角色 （1）病人角色冲突 （2）病人角色缺如 （3）病人角色强化 （4）病人角色消退
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（二）社会交往 人们为满足交流思想、表达情感和需求，以及
获取他人支持的需要而进行的人与人的沟通 （三）沟通：一方发出信息，另一方接受并解释信 息的过程。 沟通方式：语言和非语言 影响沟通的因素：物理环境，文化背景，交往者的 生理、心理和认知状态、教育水平等等
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4 自我概念型态
自我概念是人们通过对自己的内外在特征以及他人 对他/她的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与 评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成 的动态的、评价性的“自我肖像”。
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自我概念的分类 1．真实自我 2．期望自我 3．表现自我 自我概念的组成 1．身体意向 2．社会认同 3．自我认同 4．自尊
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第七章功能性健康形态评估
第五章人体功能性健康评估【教学基本要求】（1）理解健康感知与健康管理的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断（2）理解营养与代谢的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断（3）理解排泄的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断（4）理解活动与运动的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断（5）理解睡眠与休息的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断（6）理解认知与感知的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断（7）理解自我概念的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断（8）理解角色与关系的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断重点难点1、健康感知与健康管理的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断2、营养与代谢的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断3、排泄的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断4、活动与运动的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断5、睡眠与休息的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断6、认知与感知的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断7、自我概念的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断8、角色与关系的基础知识，掌握评估方法与相关护理诊断诊断与健康评估的区别问诊——一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史诊断学体检（疾病）实验室及特诊检查病历书写问诊——一般资料、主诉、现病史、既往史、功能性健康形态体检健康评估实验室及特诊检查护理病历书写护理诊断的步骤和思维方法Gordon于1987年提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）的收集和组织资料的框架。
FHPs分类模式涉及人类健康和生命过程的11个方面：1、健康感知与健康维持形态：对自身健康水平的认定及其维持健康的行为；2、营养与代谢形态：包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养过程有关的问题；3、排泄形态：主要指排便和排尿的功能和模式；4、活动与运动形态：从事日常生活活动及进行这些活动所需的能力、耐力和身体调适反应；5、认知与感知形态：主要包括感官经历和认知功能；6、睡眠与休息形态：个体睡眠、休息和放松的模式；7、自我感知与自我概念形态：个体对自我的态度、涉及其身份、身体形象和对自身的评价；8、角色与关系形态：生活中的角色及与他人关系的性质；9、性与生殖形态：包括性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；10、压力与压力应对形态：个体对压力的感知及其处理方式；11、价值与信念形态：个体的价值观和信仰。
功能性健康形态评估
日常生活活动能力 (activities of daily living,ADL)
• 是指个体在独立生活中反复进行的 最基本的活动。
活动耐力
• 是指个体对活动与运动的生理或 心理的耐受力。
心脏功能是影响活动耐力的重要因 素
日常生活活动能力分级评定
根据完成动作的自理程度将相应的自理能 力分为5级
2.影响排便排尿因素的有哪些？ 3.对排泄的重点评估该从哪几个方
面进行？如何评估？ 4.与排泄相关的常见疾病有哪些？
第七章 人体功能性健康评估 第四节 活动与运动
上海交通大学护理学院 徐云
教学目标
识记 1.能正确复述下列定义：活动耐力、
日常生活活动能力、代谢当量 （METs) 2.能准确写出活动与运动的评估重点 理解 能用自己的语言解释活动与运动评估 的方法 (问诊、观察和体格检查)
• 母乳喂养（有效、不当/无效、中断） • 有感染的危险 • 乳胶过敏反应 • 有乳胶过敏反应的危险 • 保护能力改变 • 组织完整性受损 • 有皮肤完整性受损的危险
举例：营养失调-低于机体需要量
• 定义 非禁食的个体，处于或者可能处于， 不一定有体重减轻，但是有营养摄 入不足或代谢需要不足的状态。
胨状
气味 来自食物残渣和 酸臭、腥臭、腐臭
细菌发酵腐败
影响排便因素的评估
• 心理因素 • 年龄 • 习惯 • 饮食和液体
• 活动和肌张力 • 药物 • 治疗、诊断检查 • 疾病
排尿
• 正常成人： 日间排尿4-5次 夜间0-1次 每次尿量300ml
排尿异常
• 膀胱刺激症状 • 排尿困难 • 尿潴留 • 尿失禁
• 粪便与尿液检查 • 辅助检查
排便异常检查 上尿路功能检查 下尿路功 Nhomakorabea检查相关护理诊断