医院感染控制实施方案
医院感染控制实施方案 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
***医院医院感染控制实施方案【医院感染管理控制目标】
1．医院感染发病率≤10%。
2．医院感染漏报率≤l0%。
3．无菌手术切口感染发生率≤%，无菌切口甲级愈合率≥97%。
4．消毒灭菌合格率l00%。
5．一人一针一管执行率l00%。
6．使用中皮肤消毒剂，细菌数≤l0cfu/ml，其他的消毒剂细菌数
≤l00cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度生物监测一次。
7．使用中灭菌剂：每季度监测一次，无菌生长。戊二醛化学监测每周不少于一次。
8．使用中紫外线灯管照射强度：普通30w直管紫外线灯应≥70 UW／cm2。使用寿命：即由新灯的强度降低到70μW/cm2（功率≥30W ），或降低到原来新灯强度的70%（功率＜30W ）应不低于1000h。
9．压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。
1 0．进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品必须无菌。
11．母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。
12．各种消毒后的内镜细菌总数<20cfu／件，不得检出致病菌；灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品必须无菌。
13．一次性注射器、输液器每批进行热源监测。
14．血液净化系统：透析器入口液的细菌菌落总数必须
≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。
15．医院感染暴发定义：短时期内出现3例以上（含3例）相同部位或不同部位医院时应立即电话报告医院感染管理科，随后补报医院感染报告卡。医院发生5例的医院感染，因感染导致死亡，因感染导致3人以上人身损害，医院应当在12小时内报告卫生局与疾病控制中心。医院发生10例的医院感染，发生特殊或新发病原体的医院感染，发生重大公共影响或不良反应的医院感染，医院应当于2小时内报告卫生局与疾病控制中心。
16．建立健全抗感染药物应用的管理制度，抗感染药物应用率力争控制在50%以下。
17．采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法进行全面综合性监测。
18．医务人员医院感染专业知识培训每年每人不少于6学时；专职管理人员每年每人不少于15学时；新上岗人员岗前培训每年不少于3学时。
19．物体表面消毒效果的监测各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：
物体表面：Ⅰ-Ⅱ类区域，物表细菌总数≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ类区域：细菌总数≤10CFU/cm2。
空气监测：Ⅰ类区域洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的
细菌菌落总数要求应遵循GB50333。
Ⅱ类区域（非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、
产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重
症监护病房、血液病病区）空气中的细菌菌落总数
≤4CFU/(15min、直径平皿)。
Ⅲ-Ⅳ类区域（儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流
室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、
血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾
病科门诊及其病房）空气中的细菌菌落总数
≤4CFU/(5min、直径平皿)。
手卫生效果的监测：手卫生合格的判断标准。a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，监测的细
菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
20．连续使用中的湿化瓶、雾化器管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日更换灭菌水。
21．医疗废物应分类收集，无害化处理，双交接、双登记、双签名。【医院感染管理控制措施】
1．健全医院感染三级网络体系：三级网络为医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组。医院感染委员会每季度必须召开会议，遇到重大问题时要立即召开会议，充分发挥三级网络作用。
2．实施医院感染控制的全面教育。
(1) 医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
(2) 培训内容包括：职业道德规范，医院感染管理相关的理论、法律、法规、规章制度等；预防和控制医院感染的目的意义；抗生素合理使用、消毒、灭菌、隔离、监测、医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
3．搞好医院感染全面监测。
(1) 做好住院病人医院感染监测：临床医师根据《医院感染诊断标准》，要求认真填写医院感染监测表，出现感染病例及时上报，院感科采取目标性调查与回顾性调查相结合的方法，对在院病人和出院病历进行检查。发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室，责成主管医师补报，并与科室考评挂钩。
(2) 环境卫生学监测：各科室每月对科内无菌物品监测，每季度对使用中的消毒液、消毒物品进行监测。高危重点科室增加对物体表面、空气、工作人员手进行全面监测，医院感染管理科抽查。针对重点部门、重点科室的医院感染现象进行重点、目标性的微生物监测。根据监测结果提出改进措施，使医院感染管理更具有科学性。
(3) 加强消毒灭菌效果监测。
4．对一次性使用无菌医疗用品加强管理。
医院感染管理科定期去督查采购部门登记账册，每季度督查消毒药械有效证件。
5．加强抗菌药物合理应用。
认真贯彻执行《安徽省抗菌药物合理使用指导原则》，合理使用抗生素，减少抗生素应用的毒副反应及耐药细菌的产生，降低医院感染发生率。定期通报各科室抗生素使用率、标本送检率，力争使抗生素使用率<50%。
6．加强医疗废物管理：认真贯彻执行卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定及我院医疗废物管理制度，对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存环节进行严格管理。分层次进行人员培训，加强职业安全教育，确保医疗废物的管理达到安全、规范。【医院感染管理监督保障部门职责】
1．医院感染管理科的主要职责。
(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
(3)对医院感染发生状况进行调查、统计、分析与反馈，并向医院感染管理委员会报告。
(4)对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术与医疗废物管理等工作提供指导。
(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导。
(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
(8)对医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。
(9)参与抗菌药物临床应用管理工作。
(10)对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证明进行审核。
(11)组织开展医院感染预防与控制工作的科学研究。
(12)完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工作。
2．医务部在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)将医院感染管理纳入医疗质量管理，考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。
(2)督促医务人员认真执行医院感染管理相关法律、法规与规章制度。
(3)组织医务人员参加医院感染相关知识培训。
(4)督促医务人员严格执行无菌技术操作规程。
(5)监督检查医务人员手卫生依从性及职业防护
(6)负责牵头多部门对耐药菌进行监测和抗菌药物耐药性预警
(7)负责联合多部门对消毒药械管理监督检查
(8)协助医院感染管理部门调查、控制医院感染暴发流行，组织对患者的治疗及善后处理。
3．护理部在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)将医院感染管理纳入护理质量管理，考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。
(2)督促护理人员认真执行医院感染相关法律、法规与规章制度。
(3)组织护理人员参加医院感染相关知识培训。
(4)检查、落实护理人员严格执行消毒、隔离、无菌技术操作规程。
(5)监督检查护理人员手卫生依从性及职业防护
(6)检查、落实重点部门严格执行医院感染预防控制标准操作规程
(7)加强一次性使用无菌医疗用品管理和使用后安全处置管理。
(8)正确处置医疗废物及职业卫生防护工作。
4．后勤保障部在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)与医院感染管理科共同审评医院新建、改建、扩建建筑设计方案。
(2)负责组织医疗废物分类收集、运送、临时贮存、转运、交接、资料保存工作。
(3)负责组织污水处理、排放符合国家“污水排放标准”。
(4)加强营养室卫生管理符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
(5)负责医院灭蚊、蝇、鼠、蚤、蟑螂管理工作。
5．药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)监测抗菌药物不良反应。
(2)管理抗菌药物临床应用。
(3)通报抗菌药物使用情况。
(4)开展抗菌药物合理用药培训。
(5)提供合理用药信息。
(6)按照国家相关规定检查消毒剂证件有效性，规范消毒药剂采购、验收与贮存。
(7)指导医务人员正确掌握消毒剂使用知识。
6．检验科在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)开展医院感染微生物常规监测工作。
(2)定期汇总、分析、公布细菌走势及耐药情况。
(3)按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。
(4)正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。
(5)承担医院感染暴发流行时的相关检测工作。
(6)配合医院感染管理科开展多重耐药菌目标性监测工作。
7．临床科室的医院感染管理小组在科主任领导下开展工作应履行的职责。
(1)实施医院感染前瞻性监测与暴发流行监测。
(2)及时报告医院感染散发病例与暴发病例，及时送细菌学检查。
(3)合理使用抗生素，按分线分级规定使用抗生素。
(4)严格执行无菌技术操作规程和标准预防方法。
(5)按规定开展医院消毒效果监测。
(6)监测多重耐药菌，执行接触隔离预防措施。
(7)组织全体医务人员学习医院感染相关法律、法规，落实医院感染预防与控制措施。
(8)加强一次性使用无菌医疗用品管理和使用后安全处置管理。
(9)正确执行病区环境清洁、消毒方法。
8．医务人员在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
(2)认真贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。
(3)掌握医院感染诊断原则和诊断标准，对住院病人实施住院期间全程监控，发现医院感染病例及时报告和送病原学检查，及时采取针对性治疗措施。
(4)发现医院感染流行趋势应立即报告医院感染管理科，协助流行病学调查，属于法定传染病的应按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
(5)认真遵循手卫生管理，加强职业暴露防护，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。
(6)正确执行医疗废物无害化处置和管理工作。
(7)积极参加医院组织的医院感染相关知识培训，每人每年不少于6学时。
(8)配合科主任和护士做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
医院感染管理控制处罚制度
医院感染管理控制处罚制度 近年来国家对院感工作非常重视，院感工作是医院管理工作的重要窗口，国家每年不断推出新标准、新规范。由于大家对院感工作的认识不足，存在了不少的问题，为了规范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事临时处罚决定，希望大家理解，现对医院处罚制度作如下修改： 1.院感染病例，24小时内上报医院感染管理科。没有按规 定和要求乱报、迟报、填写不完整，发现一例扣个人10元，漏报一例扣个人20元，符合要求标本采样，有样不采每一例扣10元。 2.科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室50元 3.医务人员无故不参加院感科组织培训学习者，按医院十 条禁令中空岗处置，处罚当事人200元，迟到处罚20元，早退处罚20元，（除签值班人员名外）代签名一人处罚10元，另扣绩效管理分。 4.月院感知识学习，每月下科室提问，一人回答不全扣10 元，不能回答扣罚20元。 5.院感知识考试不及格者按分数段扣罚人民币，~55分扣 人民币50元，~50分者扣人民币100元，~40分者扣人民币200元，分以下者扣人民币300元。 6.据医院等级评审标准要求，需要医务人员掌握医院感染
知识的知晓率达到100%的，提问不知晓或不能回答一人处罚20元。 7.科室有管理制度，工作计划及总结、会议、培训学习、 自查、记录等，按要求每缺一项扣10元。 8.科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测：治疗室、换药室、 产房、新生儿洗澡间、新生儿病房、ICE、微生物室、输血科、手术室、无菌存包间、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、高危医疗器械、一次性物品等。采样监测，不合格的标本每一份扣20 元。 9.手卫生设施符合要求，医务人员洗手水龙头为非触摸 式、专用洗手液、擦手纸巾（纸盒保持有纸）、专用手消毒液、不按要求每一项扣10元。 10.使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一 例处罚10元。 11.院感科下发到科室的督导或需要科室完成的工作，不 执行的除扣分外，一次处罚50元。 12.交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发 现一次处罚10元。 13.科室出现多重耐药菌的病人时，病房内无手消毒设施 或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚20元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚100元。
医院感染质量控制
医院感染质量控制 医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。 如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。 医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。 安徽省淮南市新华医院 2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。 主要原因是： 透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件” 第一章医院感染管理组织体系及各级职责 科室感染管理小组主要职责 临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。 职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
医院感染管理规范 (1)
医院感染管理规范 第一章 总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等 法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在 的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的 规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、 消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和 控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
医院感染管理质量与持续改进方案
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
医院感染管理各部门职责
医院感染管理各部门职责 一、医教科： 1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时，感染科统筹协调组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理部： 1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 三、总务科： 1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。 3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 四、药剂科： 1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2、及时为临床提供抗感染药物信息。 3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 五、检验科： 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。 3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。 六、医院感染管理小组： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
2017年最新医院感染管理办法
2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域
内医院感染管理的监督管理工作。 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行
医院感染管理办法2006
中华人民共和国卫生部令 第48 号 《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。 部长高强 二○○六年七月六日 医院感染管理办法 第一章总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。 第二章组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管
(完整版)医院感染管理控制实施方案
医院感染管理控制实施方案 预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，郭屯镇中心卫生院感染管理委员会根据国家及山东省新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。 医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及口腔科、手术室、产房等重点部门及高危科室的管理，协助药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。 一．医院感染管理组织机构。医院设置医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。 二．完善医院感染管理监测制度 医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效
果监测。 1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。 2. 消毒剂、消毒灭菌效果的监测：（1）灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。（2）消毒灭菌效果的监测：主要是压力灭菌器的监测，每周由供应室进行监测，医院感染管理科定期抽查。 三、完善医院感染管理制度，规范管理 1．消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。 2．抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制
控制医院感染的管理措施
控制医院感染管理措施（2017年试行） 目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，有关感染知识的培训，病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒，治疗室、换药室、注射室、处置室的管理，拖把抹布的规范使用及监测制度的落实等，对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，其管理措施为以下几点。 一.加大宣传力度 加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，如清洁工、司机、收费员。所有工作人员都要掌握控制医院感染的具体措施。 二.病房的空气消毒 临床抢救室一般都安装紫外线灯并定时消毒，而普通病房应备有移动紫外线灯，并不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员；做好病房空气消毒是预防医院感染的重要环节。 三.护理用品的消毒 临床上的一次性治疗用品已广泛应用，从根本上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每
人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。 四.医务人员手的消毒 用流动水清洗，双手充分浸湿，肥皂均匀涂抹手掌、手背、手指、指缝，按6步洗手法正确洗手。 五.非医疗用品的消毒 其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。 六.治疗室、换药室、注射室、处置室的管理 1、室内清洁区、污染区划分明确；无菌物品放置专柜，有效期≤7天，应有流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂。 2、医护人员进入室内应衣帽整洁、戴口罩，治疗前后需洗手，严格无菌技术操作。 3、室内每日紫外线照射一次，每次30分钟至一小时，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管一次，地面每日湿式清扫，所有台面及门把手每日常规清洁一次，当受到分泌物、血液等污染时，及时用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭物体表面，物表和台面每日用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，湿拖把拖地，每月进行一次空气细菌学监测(空气中细菌菌落总数≤500 cfu/m3）)，每1—3 个月进行一次物体表面及医务人员的细菌学监测，细菌菌落总数≤10 cfu/cm2。 4、注射器应一人一针一管一用一销毁。 5、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过二小时。
医院感染管理控制程序
医院感染管理控制程序 目的 对医院感染管理过程进行有效预防和控制，以确保医疗服务质量，降低医疗风险特制定本程序。 范围 本程序适用于全院医院感染全过程的控制。 职责 医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、药剂科、供应室、手术室、医学工程部、等科室主要负责人组成，在院长及主管副院长的领导下开展工作，依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇紧急问题随时召开。院长负责医院全面工作，为感染控制工作需要人力、物力、财力提供保证。 主管感染管理的副院长负责医院感染管理工作的监督指导。 感染科是本程序的归口管理部门，负责医院感染管理日常工作，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督，根据国家及卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院感染控制工作计划、组织制定各科室医院感染管理制度，经批准后具体组织实施、监督和评价。负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。及时向
主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 护理部主要是协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训，监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 医务科是协助组织医生和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，协助组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 供应室护士长负责控制医疗物品在消毒灭菌处理过程中所经过的每一环节，使之达到最终质量目标。消毒员负责灭菌器的操作及维护清洁保养工作。护士负责医疗用品下收下送、清洗、打包制作、以及敷料、纱块、棉球等卫生材料的制作工作。质检员负责消毒灭菌效果、检测及记录、登记工作。 保洁大队负责对全院各部门卫生清洁及垃圾清理、运送工作。 培训中心负责全院人员感染知识的培训，每年由感染科提出培训计划。 药剂科负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理和应用原则。 检验科负责医院感染常规微生物学监测。开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求；对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
医院感染管理科岗位职责
医院感染管理科岗位职责 医院感染管理科为医院感染管理委员会的常设办事机构，由医疗副院长直接领导，具体负责医院感染预防与控制的管理和业务工作。 1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章，拟定本单位预防和控制医院感染制度、医院感染暴发事件应急预案等，经医院感染管理委员会批准后实施。组织、协调各科室开展医院感染控制工作，检查相关制度的落实情况，提出整改措施。 2、负责医院感染病例、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测，分析、反馈存在问题，提出控制措施并指导实施。及时向医院领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报。对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并组织实施。 3、负责开展全院综合性监测。连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生规范等执行情况进行指导和监督。 5、负责组织医院从业人员开展预防和控制医院感染相关知识、技能的培训，指导、监督医院从业人员开展职业卫生安全防护。 6、负责组织并协调药事、质控、医务等相关科室，联合开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预工作。
7、负责开展耐药性监测。为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。 8、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督检查。 9、根据预防医院感染和卫生学要求，参与本单位的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程的卫生学评价工作，对其是否符合医院感染控制要求提出意见。 10、开展医院感染管理的专题研究或科研工作。 11、开展与医院感染管理相关的其它工作。
医院感染控制管理应急预案【最新版】
医院感染控制管理应急预案 院内感染是当前医院管理中的一个重要环节，是医疗护理质量的重要体现，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，全面提高护理质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》和《消毒管理办法》制定本预案。 一、成立医院感染控制管理护理领导小组 组长: 副组长: 组员: 医院感染管理实行医院感染委员会领导下的科主任，护士长负责制，组织学习培训有关院内感染知识，使全体护理人员都了争掌握预防院内感染的重大意义，具体要求和实施办法，使全院护士充分认识到院感的威胁及搞好预防工作的重要性，制定医院感染管理制度，监督检查有关控制医院感染制度的落实情况，使我院院内感染率控制在≤8%。
二、确定医院感染管理护理重点部门 供应室、手术室、ICU、门诊、急诊科、新生儿病房等 1 三、预案 (一)病发现传染病患者的应急预案 1、发现甲类或乙类在传染病时，在第一时间内上报院领导及有关部门(医务科、护理部、院感办等)。 2、根据传染病的性质，立即采取相应的隔离措施，对不明原因的传染病，采用标准预防措施。 3、保护同病房的患者。 4、患者应用的物品和其排泄物，按消毒隔离规范要求处理。 5、患者出院、转出、死亡后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。
(二)发生针刺伤或手术中割伤的应急预案程序及防范措施 1、刺伤后的处理流程:刺伤→肥皂水流水冲洗→挤出伤口血液→碘酒、酒精消毒后包扎→上报、登记→相关病毒血清检查→相应治疗措施→观察、随访 2、防范措施 ①正确处理用过的针头，禁止用双手回套针帽。 ②提供针器收集容器，及时处理用过的针头。 ③可能接触血液、体液的操作应戴手套。 ④使用有安全性能的针具，器械，并按操作规程操作。 (三)发生废弃物流失、泄漏、扩散时的应急预案 2 1、立即向医院院感办报告流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、
控制医院感染的管理措施
控制医院感染的管理措 施
控制医院感染管理措施（2017年试行） 目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，有关感染知识的培训，病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒，治疗室、换药室、注射室、处置室的管理，拖把抹布的规范使用及监测制度的落实等，对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，其管理措施为以下几点。 一.加大宣传力度 加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，如清洁工、司机、收费员。所有工作人员都要掌握控制医院感染的具体措施。 二.病房的空气消毒 临床抢救室一般都安装紫外线灯并定时消毒，而普通病房应备有移动紫外线灯，并不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员；做好病房空气消毒是预防医院感染的重要环节。 三.护理用品的消毒 临床上的一次性治疗用品已广泛应用，从根本上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%
有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。 四.医务人员手的消毒 用流动水清洗，双手充分浸湿，肥皂均匀涂抹手掌、手背、手指、指缝，按6步洗手法正确洗手。 五.非医疗用品的消毒 其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。 六.治疗室、换药室、注射室、处置室的管理 1、室内清洁区、污染区划分明确；无菌物品放置专柜，有效期≤7天，应有流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂。 2、医护人员进入室内应衣帽整洁、戴口罩，治疗前后需洗手，严格无菌技术操作。 3、室内每日紫外线照射一次，每次30分钟至一小时，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管一次，地面每日湿式清扫，所有台面及门把手每日常规清洁一次，当受到分泌物、血液等污染时，及时用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭物体表面，物表和台面每日用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，湿拖把拖地，每月进行一次空气细
医院感染控制措施
太和第五人民医院感染控制措施 预防和控制医院感染是保障患者安全，提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作，依照《医院感染管理办法》和有关国家的法律法规，提出医院感染管理控制措施。 1 建立健全医院感染管理体系，规范和落实各项规章制度 1.1 建立和健全各项规章制度，制定和健全各项规章制度，制订培训计划，加大监管力度，措施执行、落实情况。 1.2 严格监测和监督工作，医院配备医院感染专职人员，负责医院感染管理工作，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌监测及环境卫生学监测。每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。对监测资料进行汇总、分析、统计并及时反馈。将医院感染管理工作纳入全面工作质量考核中，从而保证各项制度的执行和落实。 2 消毒药械、一次性医疗器械和器具及检验防护用品的管理 (1)使用经卫生行政部门批准的消毒器械，并按照批准适用的范围和方法使用。(2)严格履行对消毒器械、防护用品、一次性使用医疗用品的质量检查与审核职责，并对其储存、使用及使用后的处理进行监督，对过期和无证一次性使用的医疗用品坚决禁止，定期检查，确保医疗安全。科室开展新项目所引进的设备、材料等，必须向医院感染管理领导小组申报，经批准后由采购部门集中办理。(3)配备相应的采样工具、检验用品及设备，保证医院感染监测工作的正常开展。
配备足量、合格的隔离防护用品，满足消毒隔离常规需要，进行日常消毒工作的防护及应对突发公共卫生事件的发生。 3、医疗废物的管理 制订医疗废物管理制度，指定责任部门和责任人，配置医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋、医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。 4、严格执行《手卫生规范》 制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生宣传、教育、培训活动，保证洗手与手消毒效果。 5、医务人员的职业防护 制订医务人员的卫生防护制度，保障医务人员的职业安全。加强医务人员职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 6、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识 加强医院感染管理队伍建设，医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化、标准化。
医院感染管理质量控制指标
附件6 医院感染管理质量控制指标 （2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 计算公式： 医院感染发病（例次）率= ×100%意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。 计算公式： 医院感染现患（例次）率=
×100% 意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 计算公式： 医院感染病例漏报率= ×100% 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。 计算公式：
多重耐药菌感染发现率= ×
100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。 五、多重耐药菌感染检出率 定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。 计算公式： 多重耐药菌感染检出率= ×100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。 六、医务人员手卫生依从率 定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。 计算公式： 医务人员手卫生依从率= ×100% 意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。 七、住院患者抗菌药物使用率 定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。 计算公式：
医院感染控制方案
、医院感染控制方案 （一）指导思想 按照以病人为中心，以医疗质量为核心，认真落实《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，结合我院实际情况，制定本方案。（二）医院感染控制目标 1、医院感染现患率≤10% 2、清洁切口感染率≤1.5% 3、医疗器械消毒灭菌合格率100% 4、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性和正确率，重点部门洗手正确率达95%。 5、加强重点部位重点环节医院感染的预防与控制：逐步降低手术部位感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、血液透析相关血液感染及新生儿医院感染发生率。 6、医院感染暴发为“0” 7、医院感染漏报率<10% （三）保证措施 1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备医院感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，各配备一名质控医师
和质控护士。负责科室日常感控措施落实。 2、完善医院感染监测 医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、目标监测等。 （1）医院感染病例监测：利用全面综合性监测和目标性监测方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由院感科专职人员进行临床干预，收集感染资料进行统计分析，每季度向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院感科，院感科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。微生物室应承担相关的监测工作。 （2）环境卫生学监测 空气、物体表面和医务人员手的监测：院感科每季度对全院各科室抽样监测。主要由院感科专职人员完成采样工作，细菌的分离或培养由微生物室负责。院感科将监测结果纳入质量控制考核指标。（3）消毒剂监测： 使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，科室感控护士负责采样，医院感染管理科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成，做好记录。 （4）消毒灭菌效果的监测： 为了保障我院消毒物品及灭菌物品的安全性，根据《医院感染管
《医院感染管理办法》细则
《医院感染管理办法》细则 第一章总则 第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。 第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。 第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。 第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。 明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点。 第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。 第二章组织管理 第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。 第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。 第九条本省二级以上医院或住院床位总数在100张及以上的医疗机构应成立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科，组建医院感染管理监控网络，承担全院医院感染监测
医院感染管理质控记录
医院感染管理小组 质控记录册 科室＿＿＿ 年度＿＿＿ 医生组＿＿＿ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制 妇产科医院感染管理小组名单 管理小组姓名职称职务组长尚晓琴主治医师科主任副组长杨娟护师护士长质控医生周静住院医师 质控护士杨莉护师
科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作,结合本科情况制定管理制度,并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查,开展每月的医院感染管理控制; 2、感染管理活动每月一次,每次认真分析本科室感染管理工作动态,总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录; 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导与监控,通过具体的的各项工作监督实施,认真落实各项医院感染控制制度,强化安全意识,提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现与报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科室医院感染病例会
诊。 3、积极配合院感科专职人员工作,反馈与上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接,接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗,掌握抗生素使用情况,实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习,相互督促,积极配合,动员全科人员认真做好院感预防与监控工作。 医院感染监控护士职责 1、积极协助院感专职人员开展各项工作,协助专职人员与医、护、患三者之间关系。 2、督促院感管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落实,及时反馈有关信息。 3、负责协助院感微生物监测标本的采集,把好质量关,不弄虚作假。 4、负责监督管理与实施消毒隔离工作。 5、配合院感监控医师工作,共同做好院感病例的发现、报告,并负责按时向院感科报送院感病例登记表。 6、配合院感专职人员进行有关宣传教育工作,接受科内人员咨询。 7、保管与整理好本科有关院感资料,并负责保密。 年月份医院感染管理小组质控记录
医院感染控制方案
医院感染控制方案 一、指导思想 按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧围绕创建优质医院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。 二、医院感染控制目标 1、医院感染总发生率≤8% 2、医院感染漏报率≤20% 3、住院患者抗菌药物使用率＜60% 4、门诊患者抗菌药物处方比例＜20% 5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率＞30%，尽量提高血培养送检样本比例。 6、无菌切口感染率≤0.5% 7、医疗器械消毒灭菌合格率100% 8、环境卫生学监测总合格率≥95% 9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率≥95%. 10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染及新生儿医院感染发生率。 三．保证措施 1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各配备一名监控医师和监控护士。负责科室日常感控措施落实。
2、完善医院感染监测 医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。 （1）．医院感染病例监测：利用全面综合性监测的方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感控科专职人员进行临床干预，收集感染卡片进行统计分析，定期向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院内感染控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。细菌室应承担相关的监测工作。 (2)．环境卫生学监测 空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染控制科每季度对全院各科室抽样监测。科室感染监控小组每1-3月进行监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责。院内感染控制科定期检查，纳入质量控制考核指标。 (3).消毒剂、消毒灭菌效果的监测： 使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，科室感控护士负责采样，医院感染控制科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成并做好记录。 （4）消毒灭菌效果的监测： 对压力蒸汽灭菌器由供应室按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，植入材料器械每批次进行生物监测，做好记录。医院感染控制科定期