流行病学调查表

新冠肺炎流行病学调查表

1、就诊者姓名：性别：□男□女年龄：岁，民族：

2、身份证号码：

3、户籍：省市（区）乡（街道）村（小区）单元号

4、现住址：省市（区）乡（街道）村（小区）单元号

5、学习或工作单位：

6、联系电话：

7、职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□老师□保育保姆

□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民

□牧民□渔（船）民□干部职员□离退人员

□家务□待业□医疗机构工作人员

8、近期症状

□发热□干咳□乏力□鼻塞□流涕□咽痛

□腹泻□呼吸困难□无症状

9、近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人？

□是□否

10、近14天是否去过其他城（县）市？

□是□否

11、所住小区或工作单位是否出现新冠确诊病人或疑似病人？

□是□否

本人郑重承诺：

上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。

医生签字：