162例急危重症患者实施床旁CRRT技术的护理-6页文档资料

162例急危重症患者实施床旁CRRT技术的护理
CRRT即连续性血液净化技术，是以缓慢的血流速和（或）透析液流速，通过弥散和（或）对流进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。

CRRT的治疗已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近年来更扩展到常见急危重症患者的急救，成为各种急危重症救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和完全胃肠外营养地位同样重要[1]。

笔者对本科162
例急危重症患者实施床旁CRRT技术，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组162例急危重症患者，男87例，女75例，年龄15～87岁。

重症急性肾损伤（AKI）68例，慢性肾功能衰竭合并症28例，急性中毒21例，严重电解质和酸碱代谢紊乱13例，严重体液潴留6例，多器官功能障碍综合征（MODS）6例，急性重症胰腺炎5例，体外循环手术3例，其他12例。

均为床旁CRRT技术治疗的适应证。

1.2 治疗方法患者均在临床抢救治疗的基础上实施CRRT技术，采用Diapact○R CRRT机及配套管路系统，根据病情严重程度及不同病因采取相应的CRRT治疗模式及设定参数，透析剂量采用体重标化的超滤作为剂量单位[ml/（kg·h）]；血管通路：均选择临时性股静脉单针双腔置管；抗凝方法：根据病情及出凝血情况分别使用全身肝素化抗凝法、低分子肝素法、无肝素法。

2 结果
CRRT治疗后患者血流动力学稳定，肾功能、电解质、血气分析结果等均有明显改善。

出现33例并发症，其中血流不畅堵管15例、出血8例、
水电解质紊乱5例、低血压2例、感染2例、褥疮1例。

3 护理
3.1 实施CRRT技术前的评估及护理评估患者的意识状态、生命体征、病情状况、凝血功能、心理状况及配合程度等，因此CRRT护士治疗前应安排访视时间了解患者，进行沟通及心理疏导；其次CRRT护士应及时了解医嘱准备合适的设备物品，根据病情来选择深静脉导管的置入部位和治疗初期血流速度、每小时置换液的入量和滤出液量、电解质的补充、碳酸氢钠的泵入、抗凝技术的应用等。

3.2 血管通路的建立及护理血管通路的正确选择和建立是实施CRRT 技术的关键步骤之一，良好的血管通路能保证血液净化达到最理想的目标。

穿刺时应具备良好的穿刺技术，严格无菌操作，穿刺后妥善固定好针头，避免针头滑落，实施床旁CRRT技术过程中避免反折、扭曲、受压、脱落、贴壁，保持管道通畅，保证足够的血流量。

对烦躁不安的患者在征求家属的同意下使用约束带进行约束，必要时应用镇静剂。

若导管不慎脱出，应立即指压止血后再进一步处理。

3.3 置换液的配制及管理配制的置换液电解质应接近人体细胞外液成分，按相同方法配制，并可以根据治疗的目标加以调整或分别配制以达到治疗个体化的目的。

可含或不含葡萄糖。

严格执行查对制度、无菌操作，配制后的置换液需在4 h内使用。

CRRT机在置换液进入血液前进行加温，一般加热到37～38 ℃，治疗过程中加温时，注意同时输入的碱基部分及置换液中钙、镁离子结合形成结晶对管路及滤器的影响。

3.4 实施CRRT技术时的护理
3.4.1 熟练的CRRT操作技能按流程开机自检、选择项目、硬件自检、安装管路，预充/自检、设置参数、连接患者、治疗、下机。

治疗过程中检查管路连接情况、机器状态、参数设置是否准确；发现机器报警，迅速根据提示解除报警，如报警不能解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，按应急预案程序处理。

3.4.2 CRRT抗凝技术 CRRT使用抗凝剂的目的是防止滤器和管道凝血，又不引起体内出血。

临床根据患者的情况选择个体化的抗凝剂及抗凝方案。

CRRT护士必须遵医嘱严格准确使用抗凝剂；掌握正确的肝素预冲技术，采用生理盐水1000 ml加肝素40 mg冲洗管路和滤器后浸泡30 min，尤其无肝素透析时更重要，可使部分肝素吸附在滤器上，能预防早期的凝血，再用生理盐水冲洗管路和滤器；根据患者的血小板计数、体重情况或其它情况综合考虑首剂肝素量；治疗过程中检测凝血指标，调整血流量及肝素的维持量，还应根据动脉感应器的数值适当调整患者的体位及穿刺管道的位置以保证充足的血流量，加强出凝血的观察，正确处理滤器和管路的凝血，及时处理抗凝治疗的相关并发症；无抗凝剂透析时，置换液量应大于3000 ml/h，同时血流量应大于200 ml/min，治疗过程中每30分钟用200 ml生理盐水快速冲洗滤器1次。

3.4.3 病情的监测密切观察生命体征及病情变化，尤其应注意血压和中心静脉压的变化；监测肝肾功、电解质、血气分析及凝血功能；根据血压和心率调整置换液输入速度，准确记录出入量，保持液体平衡.
3.4.4 消毒隔离措施的实施血管通路的建立及使用，血液的体外循环成为细菌的感染源；管路、滤器的连接，测压管与压力传感器的连接，
置换液的配置及不断更换，都能导致污染。

故应保证CRRT治疗空间空气流通、清洁，必要时进行空气消毒，操作前应洗手或手消毒，对特殊感染的患者按特殊感染管理。

3.4.5 基础护理取合适体位保证适当血流量，注意患者管道的护理，保持呼吸道通畅，预防卧床期间的并发症，特别应加强防褥护理。

3.5 及时发现不良反应
3.5.1 预防处理低血压 CRRT开始时体内血容量突然减少容易出现低血压。

因此，CRRT运转初期血流速度应逐渐加速，待血压无明显变化可逐渐调至理想流速，如血压明显下降时，应减慢血流速度，调整超滤量，分析原因待血压平稳后再将流速调至最佳状态。

必要时予葡萄糖或氯化钠快速静脉推注，若不是血容量不足造成低血压，可使用升压药。

3.5.2 观察有无凝血及出血倾向若管路血液由红色变为深暗色，滤器内有成束纤维凝血，回路静脉压和跨膜压较前增高，均提示体外循环中可能已发生凝血。

此时，应阻断血液入口，用生理盐水冲洗，冲出体外循环血路中的凝血丢弃。

管路及滤器严重凝血，压力报警，无法进行透析工作，先立即用生理盐水进行回血，根据病情确认是否需要更换滤器或管路后继续治疗；对发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量，出血的观察主要是观察穿刺处有无渗血及使用肝素后有无出血倾向。

对于穿刺部位出血的患者，我们叮嘱患者及其家属注意避免挤压或剧烈运动；对于使用肝素后出血的患者，在CRRT结束后立即用1∶1比例的鱼精蛋白中和肝素。

3.5.3 水电解质失衡如果置换液量大于超滤量，可出现容量负荷过多及肺水肿；应用低钠透析液及限制胃肠
外营养时，会出现低钠血症；置换液含葡萄糖时会出现高血糖。

应认真记录出入量，监测电解质，及时纠正水电解质紊乱，发生高血糖时应用胰岛素。

3.5.4 预防感染治疗过程中严格执行无菌操作是预防感染的有效途径。

穿刺口有渗血、渗液时及时更换敷料，每天消毒穿刺点并更换敷料。

4 讨论
近年来，由于CRRT技术已广泛应用于临床抢救危重患者，极大提高了急危重患者的抢救水平，在维持患者体液、电解质和酸碱平衡等生理功能方面尤为有效，故称其为“体外循环生命支持系统”[2-3]。

在急危重症患者抢救过程中，实施CRRT技术应掌握时机，宜早不宜迟，可为急危重症患者的进一步治疗赢得时间和机会。

但CRRT技术护理工作量大，技术要求高，护理问题成为当前CRRT技术取得成功的关键[4]。

其次患者病情危急，治疗环境复杂，因此CRRT技术是一项高风险的治疗，护士技术的成熟度是衡量风险的最主要依据，护士技术包括CRRT机使用技术和CRRT 过程中对病情变化时的处理能力[5]。

故护士必须具备专业的操作技能及应急判断处理能力，熟练操作CRRT机的同时及时发现患者病情变化和并发症，迅速采取相应的护理措施，通过专业细致的护理才能保证CRRT顺利进行，预防并发症发生，提高抢救成功率；其次CRRT治疗时间一般为24～72 h，对于如此长时间的体外循环治疗，抗凝是一个非常重要的问题，治疗过程中应特别关注抗凝剂的使用及并发症的防治，并不断总结经验教训，减少凝血及出血事件。

这就要求我们在工作中应加强护士培训和管理，更新知识和观念，探索更好的方法解决实施CRRT技术时遇到的问题。

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、常自认为是福薄的人，任何不好的事情发生都合情合理，有这样平常心态，将会战胜很多困难。

2、君子之交淡如水，要有好脾气和仁义广结好缘，多结识良友，那是积蓄无形资产。

很多成功就是来源于无形资产。

3、一棵大树经过一场雨之后倒了下来，原来是根基短浅。

我们做任何事都要打好基础，才能坚固不倒。