急性心力衰竭指南解析(全文)

急性心力衰竭指南解析（全文）

近年来相继颁布了一系列心力衰竭（简称心衰）诊治指南，包括2012年欧洲心脏病学会与心力衰竭协会联合发布的急性和慢性心力衰竭诊治

指南（简称欧洲指南）[1]、2013年美国心脏病学会基金会与美国心脏协会发布的心衰治疗指南（简称美国指南）[2]、2014年我国中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发布的中国心力衰竭诊断

和治疗指南（简称中国指南）[3]。上述指南均涵盖了急性心衰的诊断和治疗，但由于急性心衰诊治的循证医学证据相对于慢性心衰而言相对缺乏，关于急性心衰的治疗仍大多基于专家共识和临床经验，因而对于急性心衰的诊治仍需要进一步探讨。基于此，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了成人急性心衰诊断和治疗指南（简称NICE指南）[4,5]，2015年欧洲心脏学会、心力衰竭委员会、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定了急性心力衰竭院前和院内早期处理共识（简称共识）[6]，这两项指南和共识专门就急性心衰的诊治进行了探讨，对既往指南的急性心衰诊治进一步补充。本文拟对NICE指南和共识做简要介绍和解读。

1、急性心衰的定义和分类

共识对急性心衰进行了新定义，即心衰症状和/或体征急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平升高，较欧洲、美国、中国和NICE指南相比，增加了利钠肽对心衰的诊断价值。基于流行病学调查共识指出，大多数急性心衰患者血压正常或升高，主要合并充血症状/体征，而非心输出量降低的症状/体征。急性心衰的严重阶段是心源性休克，共识中定义为：在循环

血量充盈的情况下存在低血压（收缩压＜90mmHg），伴有组织低灌注的症状（少尿、四肢湿冷、意识状态改变、乳酸＞2mmol/L，代谢性酸中毒、静脉血氧饱和度＜65％）。

共识更强调急性心衰诊治的“及时性”，故增加了急性心衰院前诊治的阶段，将其纳入急性心衰诊断和处理的重要部分。为方便指导临床诊治流程，根据初始就诊地点分为3种类型：院前就诊的急性心衰患者、急诊室就诊的急性心衰患者、心脏专科或CCU就诊的急性心衰患者。这三种类型的急性心衰患者临床特点不同，院前急救或急诊室就诊的急性心衰患者其血压水平通常较心脏专科或CCU就诊的患者高，并以女性和老年人居多。

2、急性心衰的诊断、评估、监测

关于急性心衰的诊断、评估、监测，共识和NICE指南侧重点不同。共识的核心在于强调急性心衰的早发现、早诊断和早治疗，故将急性心衰的评估和监测亦分为三个阶段进行（如前述的三个阶段）；NICE指南的更新在于对具体检查手段的有效性给出相关建议。

具体来说，共识指出在院前急救阶段，急性心衰评估主要为无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测。一旦患者到达急诊室

/ICU/CCU，即开始全面临床评估。评估分步进行，确定了最重要的第一步是根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态和心律等情况确定心肺功能异常的严重程度；第二步明确是否存在充血症状和体征，如外周水肿、肺部湿罗音、颈静脉压升高等；第三步进行详细的相关临床检查。共识提出的分步评估更强调了紧急救治的概念。患者从急诊室转至住院后的监测包

括体重、出入量、标准的无创监测、肾功能、电解质、血浆利钠肽水平等。

关于急性心衰的评估的检查手段，各指南基本包括心电图（ECG）、实验室检查、超声、胸片等。关于是否立即行床旁超声心动图检查，共识认为大多数情况下初始评估不需要即刻行超声心动图检查，但血流动力学不稳定患者应尽快做，其他患者在病情稳定后尽快行超声心动图检查，尤其是新发生的急性心衰病例。NICE指南则提出重视早期超声心动图的应用，患者如怀疑急性心衰伴利钠肽水平升高，需行经胸二维多普勒超声检查明确是否存在心脏结构和功能异常，最好入院后48小时内完成，以指导进一步的专业治疗。因为缺乏相关的循证医学证据，床旁超声检查的具体时限并不能确定，越早做越好，有助于明确心衰诊断和病因。

血浆利钠肽水平检测对鉴别急性呼吸困难患者、明确可疑急性心衰诊断的重要性在各指南中均得到了肯定。2012年欧洲指南建议可疑急性心衰患者在评估完胸片/ECG后可选择BNP/NT-proBNP或超声心动图两种方式分别进行评估，突出了利钠肽在急性心衰诊断中的价值。新NICE指南与欧洲指南一致，指出新发生的急性心衰患者可单独使用血浆脑利钠肽检测排除心衰诊断，排除心衰诊断的截点值为BNP＜100ng/L，

NT-ProBNP＜300ng/L。共识也推荐BNP、NT-proBNP, 或MR-proANP 均可采用，并明确指出最好采取及时检验或床旁检测手段（point-of-care assay，POC），以确保诊断的及时性。

此外，共识还对床旁胸腔超声、腹部超声进行了推荐，可分别进行肺部间质水肿的监测和下腔静脉直径及腹水的监测，但需要专业人员进行。如果发生心源性休克，需进行有创监测（如动脉穿刺有创监测血压），共

识和NICE指南均没有明确提出监测血流动力学的最佳方法（如漂浮导管）。如果没有液体超负荷的体征，共识认为可做补液试验，不过临床上应用应谨慎。

3、急性心衰的处理和治疗

共识与其他指南侧重点不同，强调急性心衰治疗的及时性和连贯性。首次明确急性心衰的院前处理流程，包括尽早根据患者情况开始氧疗、无创通气等，并根据血压、充血的严重程度尽快启动基础药物治疗如血管扩张剂、利尿剂等，于此同时将患者转移至最近的、有心脏专科和ICU/CCU 的医院。其目的是将急性心衰的治疗关口前移，有助于后期稳定心衰治疗。

3.1药物治疗

关于急性心衰患者如何使用利尿剂，共识认为起始可给予20-40mg 静脉呋塞米，并根据容量负荷的情况调整利尿剂用量，通常新发生的急性心衰利尿剂用量较慢性心衰急性加重的心衰患者高。NICE指南进一步指出静脉利尿剂的给药方式可以是静脉推注或持续静脉滴注；剂量方面，既往已经使用利尿剂的患者，入院后应该增加剂量（除非患者不能耐受），期间需密切观察患者的肾功能、体重和尿量情况。

共识和NICE指南均不推荐急性心衰患者常规使用阿片类药物。关于血管扩张剂的使用，与欧洲、美国和中国指南类似，当收缩压正常或升高时（＞110mmHg）可使用静脉血管扩张剂，特别是合并心肌缺血、严重高血压、主动脉瓣或二尖瓣返流疾病时，也可舌下含服硝酸酯类药物，但应密切监测血压。心源性休克或持续组织器官低灌注时可考虑使用正性肌力药物或血管收缩剂，尽量在有监护条件的病房或监护室进行。共识指出

左西孟旦尤其适用长期口服beta受体阻滞剂的慢性心衰患者，推荐使用去甲肾上腺素优于多巴胺。

关于循证医学治疗的口服药物（即指南指导的药物治疗，GDMT治疗），包括beta受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂（MRA），各指南及该共识均一致认为急性心衰病情稳定后尽快启用。对于慢性心衰失代偿的患者，如果既往已经使用了GDMT治疗，则尽量继续使用，除非有禁忌症或血流动力学不稳定。NICE指南强调即使ACEI（或ARB）不耐受，也应尽量使用MRA。急性心衰患者使用beta受体阻滞剂、ACEI （或ARB）和MRA治疗期间，应严密监测肾功能、电解质、心率、血压和整体临床状况。

3.2 非药物治疗

各指南均不常规推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗心源性休克。欧洲指南建议仅在一些特殊临床情况下如室间隔穿孔、急性重症心肌炎和某些急性心肌梗死时使用IABP支持。NICE指南在欧洲指南基础上，明确提出如果重症急性心衰患者有可逆转的可能性或正等待心脏移植手术，尽早与提供机械辅助支持的专家团队讨论机械辅助支持治疗的方案。共识补充指出顽固性心源性休克时根据患者情况可使用短期循环支持，但没有具体辅助模式的推荐。

NICE指南指出急性心衰患者合并心源性肺水肿伴严重呼吸困难和酸中毒时尽快开始无创通气治疗，一旦合并呼吸衰竭、意识状态异常或体力严重消耗，则启用有创通气支持，与既往指南一致。共识则给出了急性心衰时采用氧疗和通气支持的流程图，在此不再详述。

各指南均认为急性心衰患者不常规考虑血液超滤治疗，NICE指南进一步明确规定仅当确定存在利尿剂抵抗时行血液超滤治疗，利尿剂抵抗定义为：利尿剂用量超过了患者既往使用的大剂量或常规临床推荐的每日最大剂量，但利尿效果仍不明显。

3.3 外科和介入治疗

急性心衰经早期循环支持治疗后，后续根据病因的治疗对于心衰的纠正也至关重要。NICE指南强调了一些需要外科或介入治疗的临床情况：（1）主动脉瓣重度狭窄引起的心衰，如果评估适合手术，则行外科主动脉瓣置换术。

（2）主动脉瓣重度狭窄引起的心衰，如果评估不适合适合手术，某些患者可考虑行经导管主动脉瓣植入术。

（3）冠状动脉血运重建的手术指证与慢性心衰治疗一致。

（4）二尖瓣重度返流引起的心衰，如果评估适合手术，可考虑外科二尖瓣成形或置换术。

当然，除了指南列出的上述常见临床情况外，还有其他特殊的需要外科或介入干预的情况，在此不再赘述。

3.4 处理流程

共识与其他指南比较，规定了急诊室急性心衰患者的转归和处理流程。在急诊室经过治疗后对初始治疗反应良好的指标包括主观症状改善、静息心率＜100次/分，无直立性低血压、尿量增加、不吸氧时血氧饱和度＞95％、肾功能无中度以上恶化，如果临床上出现这些好转指标可考虑结束急诊室留观，但强调新发生的急性心衰患者不能直接从急诊室出院回家。

如果在急诊室评估病情为高危或经过治疗后患者仍有严重呼吸困难或血流动力学不稳定，需尽快转诊至ICU或CCU以便随时进行复苏支持。转诊至ICU的标准包括呼吸频率＞25次/分，血氧饱和度＜90％，呼吸费力，收缩压＜90mmHg，有插管指证或器官低灌注体征。

3.5 出院前准备及随访

共识指出急性心衰患者的出院指证为血流动力学稳定、容量控制良好、已经开始服用循证药物、肾功能稳定至少24小时。患者出院前应该接受心衰教育和自我护理的指导。出院后1周内全科医生随诊，2周内尽量到心内科随诊，既往有慢性心衰的患者最好能接受专业心衰团队的随访。4、心衰专业团队的建立

无论NICE指南还是共识，均强调了心衰专业团队组建的重要性。心衰专业团队不仅能提供急性心衰的早期诊治，必要时提供多学科医师的治疗，还能为出院后治疗提供医疗支持，包括就病情、治疗和预后等情况与患者沟通。两者均指出患者出院后尽量2周内由专业心衰团队进行随访。

5、总结

2014年NICE指南和2015年欧洲共识各有亮点。共识的亮点在于：（1）强调急性心衰治疗的及时性，需要院前急救人员和急诊医疗团队的支持和配合。（2）重视急性心衰患者的危险分层和转诊，早期识别高危患者及强化的重症监护治疗和支持对急性心衰救治的重要性。（3）明确指出了停止急诊留观和出院的指证。NICE指南和共识共同的亮点在于：（1）明确了阿片类镇痛镇静药物、血管收缩剂及IABP在急性心衰治疗中的地位。（2）均阐述了床旁心脏超声对急性心衰诊断和评估的意义，强

调了利钠肽的检测的价值。（3）强调急性心衰治疗的连续性，一方面在稳定病情的基础上继续循证药物的治疗，一方面是早期救治和后期稳定病情相结合，病情强调出院后随访和心衰团队指导心衰患者自我管理的重要性。

总之，急性心衰的诊治仍存在巨大挑战，还有一系列亟待解决的临床问题，并且需要循证医学证据支持，无论是临床工作者还是科研工作者均需在急性心衰领域进一步探索，最终提高急性心衰的生存率，降低再住院率和短期、长期病死率。