普通外科护理查房-甲状腺癌的术后护理(配套文档)

普通外科护理查房——甲状腺癌的术后护理护士长、各位同事,大家下午好。

今天由我主持护理教学查房，我们今天要学习的是甲状腺癌的术后护理，通过本次查房，希望大家掌握甲状腺癌的临床表现、治疗方法以及甲状腺癌术后患者的病情观察，并制定相应的护理措施，预防并发症的发生，重点掌握的问题是甲状腺癌并发症的预防及护理。

首先让×××对今天查房的病人进行简短的病史汇报。

谢谢×××，接下来请大家随我去×××床进行查体。

查房流程：1）自我介绍，取得配合，注意遮挡，现场报告，床旁查体，现场报告患者体温:36.3℃，血压120/70mmHg，心率82次/分，呼吸16次/分，协助摆好体位，予半卧位，患者颈部切口敷料清洁干燥，无出血，无肿胀，颈部引流管固定好，引流出淡血性液体少许，问患者伤口痛不痛，颈部有无压迫感，出气费力，保持颈部引流管通畅，避免扭曲打折，吃饭没有，进食时有无呛咳及吞咽困难。

现在进温凉的半流质饮食，如稀饭，避免饮食过热，避免吃辛辣刺激性食物。

多下床活动，起床时用手扶着头部，避免颈部弯曲和快速的头部转动，以避免牵拉，避免剧烈咳嗽，说话过多等。

如果有什么不舒服，要及时告诉我们，查体结束，感谢患者。

概述甲状腺作为人体一项重要的内分泌器官，具有合成甲状腺激素、调节机体代谢等功能。

近几年随着人们生活环境中辐射的增多以及生活压力的增大，甲状腺癌患者的数量也在不断地上升，甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。

女性发病较多，任何年龄均可发病，但以青壮年多见。

甲状腺的解剖结构1）甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。

2）正常情况下不能清除地看到或摸到甲状腺。

3）甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）。

4）甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉，由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。

5）在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙，附有4个甲状旁腺。

如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。

6）甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经，均起自迷走神经。

喉上神经有内支和外支。

内支为感觉支，若损伤后可导致饮水呛咳；外支为运动支。

若被误伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。

喉返神经支配声带运动，若一侧损伤可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息。

甲状腺癌的病因1）缺碘碘是人体必需的微量元素，碘缺乏导致甲状腺激素合成减少，促甲状腺激素（TSH）水平增高，发生甲状腺肿大，出现甲状腺激素，使甲状腺癌发病率增加。

2）电离辐射3）促甲状腺激素（TSH）慢性刺激血清TSH水平增高，诱导出结节性甲状腺肿。

4）性激素的作用由于在分化良好甲状腺癌患者中，女性明显多于男性，因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视。

5）生甲状腺肿物质凡能干扰甲状腺激素正常合成，而产生甲状腺的物质，就称为生甲状腺肿物质，包括木薯、萝卜、卷心菜等食物。

6）其他甲状腺疾病在一些甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺增生、甲状腺功能亢进症的患者中，有少数合并甲状腺癌。

7）遗传因素约5%～10%的甲状腺髓样癌患者有明显家族史，呈常染色体显性遗传。

甲状腺癌的分型1）乳头状腺癌（最常见）：约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。

乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见。

该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。

需争取早期发现和积极治疗，预后相对较好。

2）滤泡状腺癌：约占15%，多见于50岁左右的妇女。

此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。

3）未分化癌：约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，预后很差。

4）髓样癌：少见，仅占5%，常伴有家族史。

发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。

甲状腺癌的临床表现1）甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。

2）压迫症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。

当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经科出现声音嘶哑。

3）甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。

4）颈淋巴结肿大：最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。

甲状腺癌的诊断1.B超检查：颈部超声检查是诊断甲状腺肿物性质的首先检查，且可以发现触诊难以发现的较小肿物。

2.核素扫描。

3.CT和磁共振成像：主要用于了解甲状腺癌侵犯范围和转移情况。

4.甲状腺穿刺活检：用以判断肿物的良恶性。

5.血液检查：甲状腺肿瘤治疗前后常需进行促甲状腺激素、甲状腺激素、甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺素结合力等项目的检查。

甲状腺癌的治疗1）手术治疗甲状腺癌的手术治疗是其主要治疗方法，甲状腺的切除范围与肿瘤的病理类型和分期有关，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。

手术方式有开放性和腔镜手术。

开放性甲状腺手术即为传统的颈部切口甲状腺切除术，它的缺点就是非微创，优点是内部操作具有微创性，出血少，创伤面小，病人术后恢复快，也是我科的常规手术方式。

腔镜甲状腺手术即为采用腔镜的方式，通过胸骨前、乳晕、腋下甚至口腔内切口等，对甲状腺病变部位进行切除，它的优点就是切口小而隐蔽，具有美容功能，缺点就是内部操作创面大，出血多，病人恢复较慢。

我们并非常规推荐，我科只有×××做过2、3例。

目前，国外已逐步开展机器人辅助下甲状腺手术，其精准的成像效果和稳定、精细的操作，既能使手术创面小，出血少，同时又兼顾美容的效果，是真正的微创手术，但该技术在国内尚未普及，相信在不久的将来，机器人辅助下甲状腺手术将为广大甲状腺手术患者带来福音。

2）内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

3）放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用I放射治疗，适合于45岁以上患者、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。

4）放射外照射治疗放射治疗是未分化癌的主要治疗方法。

5）其他治疗方法一般用于未分化癌术后的辅助治疗或晚期姑息性治疗。

对于不可手术的晚期患者或肿瘤累及重要血管、器官时，为延长患者生存时间，可试用介入治疗。

病例导入患者×××，女性，×××岁，因“发现颈部包块1周”于2018年10月23日门诊以“甲状腺结节”收入我科。

入院查体：颈部右侧偏下可扪及大小约2×2×2cm包块，质地中等，表面光滑，边界欠清楚，可随吞咽上下活动，双侧颈部未触及明显肿大的淋巴结，辅助检查颈部超声检查提示：甲状腺右侧叶囊实性占位，甲状腺左侧叶囊实性占位。

促甲状腺激素1.97，甲状腺素106.7，予完善相关检查予10月24日在全麻下行甲状腺癌根治术，现系术后第二天，病情平稳，疼痛评分为1分，压疮评分为16分，医嘱予二级护理。

半流质饮食，日间予静脉补液止血对症治疗。

入院查体：T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：97/67mmHg。

提问：针对今天查房的病人，我们可以提出哪些护理诊断？护理诊断1）疼痛：与全麻苏醒后切口疼痛有关。

2）清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关。

3）有非计划性拔管的危险：与留置管道有关。

4）潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐等。

5）焦虑：与肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。

甲状腺癌的护理措施1）疼痛的护理：甲状腺术后的病人疼痛一般可耐受，24小时后逐渐缓解，不影响睡眠和进食，应向患者解释术后疼痛属正常现象，对疼痛不能耐受者，遵医嘱予止痛针缓解疼痛。

2）生命体征的监测：术后予半卧位，给予多功能循环监测，严密观察生命体征变化，且半小时一次脉搏、呼吸、血压，床头挂甲状腺的标识，备气管切开包及气管导管，注意观察呼吸的频率、深度，低流量吸氧，保持呼吸道通畅，必要时雾化吸入，以稀释痰液，鼓励患者咳嗽，防止痰液阻塞气道。

3）引流管的护理：定时巡视，加强管道护理，注意保持引流管通畅，避免扭曲、打折，注意引流液的量、颜色、性质，同时密切观察颈部体征，如病人主诉有颈部压迫感，伴有气促、烦躁不安，皮下淤血、颈部迅速肿胀、引流液增多，短时间内引流液超过100ml，色鲜红，提示可能有内出血，应立即报告医生做紧急处理。

4）饮食的护理：术后暂禁食，术后第2天如无恶心、呕吐，可进流质饮食及半流质饮食，量宜少，观察患者有无呛咳、吞咽不适，避免饮食过热，以免手术部位血管扩张，加重渗血。

避免辛辣、刺激性食物或饮料。

5）心理护理：多与病人交谈，介绍甲状腺肿瘤及手术方面的知识，消除其顾虑和恐惧，重视病人主诉，加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合治疗。

并发症的预防与护理（重点）1）术后呼吸困难和窒息：多发生于术后48小时内，是最危急的并发症。

临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。

常见原因为①切口内出血压迫气管，主要因手术时止血不完善或血管结扎线滑脱所引起。

②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。

③气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑的结果。

④痰液堵塞。

⑤双侧喉返神经损伤。

提问：发现上述情况时，应怎样处理？发现上述情况时，须立即进行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。

对喉头水肿者立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时立即果断行环甲膜穿刺或气管切开。

待病情好转，再送手术室做进一步检查、止血和其他处理。

下面我有环甲膜穿刺术和气管切开术的视频，大家可以了解一下。

环甲膜穿刺术在紧急情况下，我们科的医生可以穿刺，气管切开：一般在第3、4或4、5软骨环之间。

气管切开术是在患者呼吸困难不能缓解的情况下，我们科的医生可以做气管切开，也可以叫耳鼻喉科的医生来做，因为他们科常气管切开，离我们也比较近，这个情况是非常危急的，如果抢救不及时，往往会导致患者死亡。

因此，我们要严密观察病情变化，床旁备气管切开包及吸痰等抢救设备。

2）喉返神经损伤：主要是手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。

一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息。

手术回监护室时，我们要评估病人的声音，问话应简短，注意声音有无嘶哑，保持呼吸道通畅。