残疾人精准康复服务申请审批汇总表 - 副本 (2)
残疾人精准康复需求调查表
残疾人精准康复需求调查表姓名性别男□女□民族手机号监护人与残疾人关系父母□配偶□兄弟□姐妹□祖父母□子女□邻里□其他□手机号身份证号残疾人证号（持证必填）家庭地址户口类别农业□非农□职业就业□务农□未就业□婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□是否建档立卡是□否□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□残疾类别□视力：（盲□低视力）□听力：□言语：（失语发音障碍其他）□智力：□精神：□肢体：（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他□）□多重残疾：可多选残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□康复需求视力：1.盲人：白内障手术□辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□；2.低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□支持行服务□2.7-18岁儿童：辅助器具适配及适应性训练□支持性服务□3.成人：辅助器具适配及适应训练□肢体：1.0-6岁儿童：矫正手术□运动及适应训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□2.7-18岁儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□智力：0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□7-8岁儿童及成人：认知及适应训练支持性服务□精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□2.7-18岁孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□3.成人精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□注：1.本页由家庭医生签约服务团队或社区康复协调员填写；2.非持证残疾人儿童可不填写残疾人证号。
残疾人或监护人签字：社区康复协调员签字：社区（村）医生签字：。
残疾儿童康复救助申请表
烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表
县级：年度：救助册编号：（□全日制□非全日制）
填表说明：
一、此表只用于残疾儿童进市定点康复机构接受康复训练及服务用表，家长
（监护人）可在市定残疾儿童康复机构领取，将此表个人（监护人）信息部分填写完整签字确认，康复机构出具接受意见，即同意或不同意，并签字盖章。
二、定点康复机构需在本周期到机构康复时间一栏处，标明残疾儿童到本机构康复之日（即为训练开始之日，均在县级残联审核日期之后或同日，需与康复训练档案日期一致，）。
三、残疾儿童家长持本表到县级残联处审核，本表一式两份，由县级残联留存1 份，由家长带回定点康复机构存入康复档案1 份。
四、“康复需求项目”栏，必须选择与残疾证类别相符的项目。
五、0-6 岁无证的残疾儿童选择项目需和烟台市级二甲以上医院出具的疑似残疾诊断证明相符。
六、县级残联审核意见一栏，需填写审核人姓名，并加盖残联公章，签字盖章即默认同意，无需填写其他内容。
康复治疗项目申请表
康复治疗项目申请表尊敬的康复治疗中心负责人：您好！我是_____，由于身体状况的原因，我非常渴望能够申请参与贵中心的康复治疗项目，以提升自己的健康水平和生活质量。
在此，我诚恳地填写这份申请表，希望能得到您的关注和支持。
一、个人基本信息姓名：＿____年龄：＿____性别：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、病情描述我目前所面临的健康问题是_____，这一问题已经持续了_____时间。
在此期间，我经历了_____（例如：多次就医、手术、药物治疗等），但病情仍未得到完全的改善，给我的日常生活带来了诸多不便和困扰。
具体症状包括：＿____（详细描述症状，如疼痛的部位、程度、发作频率；活动受限的情况等）导致病情的原因可能是：＿____（如：意外事故、长期不良姿势、疾病等）三、康复治疗目标我希望通过参与康复治疗项目，达到以下主要目标：1、减轻疼痛：使目前的疼痛程度明显降低，提高日常生活的舒适度。
2、改善功能：恢复受损部位的正常功能，例如能够自由行走、灵活使用手部等。
3、提高生活质量：能够重新独立完成日常生活中的各种活动，如洗漱、穿衣、做饭等。
4、预防复发：学习正确的保养和锻炼方法，避免病情的再次恶化。
四、康复治疗期望我对康复治疗充满了期待，希望在以下方面得到专业的帮助：1、个性化的治疗方案：根据我的具体病情和身体状况，制定专属的康复计划。
2、专业的指导：治疗师能够耐心地指导我进行各项康复训练，确保动作的准确性和安全性。
3、定期评估：能够定期对我的康复进展进行评估，及时调整治疗方案。
4、心理支持：在康复过程中，难免会遇到挫折和困难，希望能得到心理上的支持和鼓励。
五、过往治疗经历在此之前，我曾接受过以下治疗：1、医疗机构名称：＿____治疗时间：＿____治疗方法：＿____治疗效果：＿____2、医疗机构名称：＿____治疗时间：＿____治疗方法：＿____治疗效果：＿____六、目前生活状况由于病情的影响，我的日常生活受到了很大的限制。
残疾人精准康复服务行动(脑瘫)项目申请与康复救助审批表
项目申请与康复救助审批表
（年度项目）
儿童姓名
性 别
□男 □女
1寸 免冠照片
出生日期
年 月 日
民 族
□汉族 □少数民族
儿童身份证号
诊断机构
诊断结果
家长姓名
与儿童关系
联系方式
宅电/手机
通讯地址
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口
享受医疗
保险情况
□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险
个人或监护人
申请
申请人：
年月日
县（区）残联意见
审核人：
公章
年 月 日
市残联审核意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，市（县、区）审核，并报省项目办公室备案。
最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年 月 日
县（区）残联意见
审核人：
公章
年 月 日
市残联意见
审核人：
公章
年 月 日
由市残联组织填写，定点机构初审后，报省残疾人康复工作办公室审核备案。
残疾人精准康复服务行动（脑瘫）项目申□男□女
残疾人精准康复服务行动实施方案
残疾人精准康复服务行动实施方案（2016—2020年）区残联区卫计委区扶贫办为贯彻落实国家、省级残疾人精准康复服务行动实施方案，实现残疾人普遍享有基本康复服务，制定本实施方案。
一、任务目标（一）总体目标根据全国残疾人基本服务状况与需求信息数据动态更新结果，到2020年底，有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达80%以上。
（二）年度目标以上一年度全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基数，确定全区本年度有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例，并逐年提高，至2020年达到80%以上。
二、工作措施（一）成立组织管理机构。
在区政府统一领导下，区残联、卫计委、扶贫办等相关部门协调行动，负责组织实施残疾人精准康复服务行动，开展督导检查。
各镇（街道、经济区）成立相应组织管理机构。
（二）建立工作队伍。
每个村（社区）必须配备一名康复协调员（残疾人专委、社区或村干部）和一名康复指导员（社区或整理版文本村医生），共同组成残疾人精准康复服务小组。
整理版文本（三）确定残疾人精准康复服务评估机构和服务机构。
针对视力、听力、言语、肢体、智力、精神等各类残疾人的康复服务需求，区残联会同区卫计委等相关部门，根据《江苏省残疾人康复机构等级认证暂行办法》，确定我区康复服务机构。
（四）成立区级残疾人精准康复服务行动专家技术指导组。
专家技术指导组成员由各类残疾人康复专家组成，负责做好定点康复服务机构技术指导、社区康复协调员和社区（村）医生的业务培训。
（五）确定残疾人基本康复服务目录。
根据省确定的《残疾人基本康复服务目录》，结合我区残疾人康复需求人数以及上级下拨和本级安排的残疾人康复资金总量，确定我区《残疾人基本康复服务目录》(附件1)。
（六）开展康复服务。
1.入户。
残疾人精准康复服务小组成员采取入户或集中访问的方式，对照省《残疾人基本康复服务目录》，对在全国残疾人基本服务状况和需求专项调查中，有康复需求残疾儿童和持证残疾人进行初步评估，提出转介意见，发放《残疾人精准康复服务卡》。
深圳残疾人康复服务需求申请表
级别（单选）
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
康
复
服
务
需
求（多选）
康复医疗：□功能评定□训练效果评估□康复治疗
□手术康复□康复护理
康复训练：□视能训练□听力言语训练□肢体功能训练
□生活能力训练□职业技能训练□制订训练计划
辅助器具：□辅具适配评估□辅具使用训练□辅具使用辅导□辅具功能了解
康复培训：□本人康复知识培训□家人康复知识培训
深圳市残疾人康复服务需求申请表
姓名
性别
出生年月
月收入
身份证号
残疾证号
(0-3岁可不填)
家庭人均收入
家庭住址
邮政编码
联系电话
工作单位
可填“无”
职业
联系电话
监护人
与残疾人关系
联系电话
申请人填写（0-3岁可不选残疾类别和级别）
残疾
类别
□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾
□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻○其他
□索取康复资料□参加有关活动
心理咨询：□医疗机构咨询□康复机构咨询□康复技术咨询
□其他咨询□心理疏导
简单陈述：
申请人签名：类别：□康复医疗□康复训练□辅助器具□心理疏导□职业培训□教育□转介
建议：
签名：日期：
街
道
意
见
审核：公章：
区级
意
见
审批：公章：
市级
意
见
审批：公章：
精准康复服务申请书模板
精准康复服务申请书模板如下：尊敬的康复服务机构：您好！我谨代表本人（或我家属）向您提交精准康复服务申请，请您予以审批。
在此，我们先对您的关注和支持表示衷心的感谢！一、申请人基本信息1. 姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 身份证号：_______5. 残疾证号：_______6. 家庭住址：_______7. 联系电话：_______二、申请原因及需求1. 残疾类型：_______2. 残疾等级：_______3. 康复需求：_______（如康复训练、辅助器具、支持性服务等）4. 康复目标：_______5. 目前存在的问题：_______三、申请依据1. 根据《中华人民共和国残疾人保障法》及相关政策规定，我（我家属）有权利享受精准康复服务。
2. 我（我家属）在康复需求评估中，被认定为有康复需求的残疾人。
3. 我（我家属）愿意遵守康复服务机构的相关规定，积极配合康复训练及辅助器具的使用。
四、申请承诺1. 我（我家属）保证提供的信息真实、准确、完整。
2. 我（我家属）将全力配合康复服务机构的工作，确保康复效果。
3. 我（我家属）在享受精准康复服务期间，如有违反规定的行为，愿意承担相应责任。
五、申请期望1. 希望贵机构能够审批并通过我的精准康复服务申请。
2. 希望贵机构能够为我提供专业、个性化的康复训练及辅助器具。
3. 希望贵机构能够关注我的康复进展，及时调整康复方案。
再次感谢您对精准康复服务的关注和支持！希望您能审批并通过我的申请，让我能够早日享受到专业的康复服务，重拾信心，回归社会。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：_______年_______月_______日。
残疾儿童康复救助申请审批表
残疾儿童康复救助申请审批表
县残联联系人：联系电话：
填表说明：1.此表一式两份，由县残联审批，县残联、定点康复机构各留存一份。
2. “康复救助项目”栏由县残联依据诊断证明和救助内容填写。
残疾儿童康复救助经费结算表
填表说明：1.康复救助项目按本办法确定康复救助项目填写；2. 保险报销、医疗救助经费只填写在定点康复机构产生的与康复救助项目相同的费用，同时需附报销凭据；
3. 总金额为残疾儿童在定点康复机构接受康复救助产生的合计费用；
4. 总金额与保险报销、医疗救助经费之差高于康复救助标准，申请结算金额按核定标准填写；总金额与保险报销、医疗救助经费之差低于康复救助标准，申请结算金额据实填写。
填表人：填表时间：。
残疾人精准康复服务入户信息登记表格
附件3：残疾人精确痊愈服务入户信息登记表姓名性别男□女□与残疾父亲母亲□配偶□兄弟姐妹□联系方式监护人人关系祖父亲母亲□其余□残疾证号（非持证残疾小孩填入身份证号）视力□听力□语言□肢体□智力□精神□未评定□残疾类型（多重残疾可多项选择）残疾等级一级□二级□三级□四级□不决级□痊愈需求服务走向（依据需求选择一种方式填写）有□无□（如勾选“无”，则无需持续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：盲人：白内障复明手术□协助用具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□2.低视力：协助用具适配及服务□视功能训练□听力：岁小孩：人工耳蜗植下手术□协助用具适配及服务□听觉语言功能训练□支持性服务□；—17岁小孩：协助用具适配及适应训练□支持性服务□3.成人：协助用具适配及适应训练□肢体：岁小孩：矫治手术□运动及适应训练□协助用具适配及服务□支持性服务□小孩及成人：痊愈治疗及训练□协助用具适配及服务□支持性服务□智力：岁小孩：认知及适应训练□支持性服务□小孩及成人：认知及适应训练□支持性服务□精神：岁孤单症小孩：交流及适应训练□支持性服务□孤单症：交流及适应训练□支持性服务□成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神阻碍作业疗法训练□支持性服务□能否需要痊愈服务机构供给上门服务是□否□残疾人或监护人署名：精确痊愈服务小组人员署名：填表时间：年月日注：1.此表由精确痊愈服务小组填写并保存，一式两份。
登记时需同时填写《残疾人精确痊愈服务手册》相关内容。
2.多重残疾人依据不一样残疾类其余服务需讨状况，可选择多个“服务走向”。
残疾儿童康复救助申请审批表
□其他经济困难家庭
户口类别
□农业户□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城乡居民基本医疗保险□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险
康复救助项目
手术：□人工耳蜗植入手术□肢体矫治
手术辅助器具：□助视器□假肢、矫形器□儿童轮椅、助行器等□人工耳蜗□助听器
基本康复训练：□视觉技能训练□定向行走训练□听力语言训练□脑瘫康复训练□智力康复训练□孤独症康复训练
其他：
定点康复机构
补贴方式
□免费□定额补助（金额：）
残疾人或监护人申请
申请人：年月日
区残联审批意见
审核人：盖章年月日
区残联联系人：
联Байду номын сангаас电话：
填表说明：
1.此表一式两份，由区残联审批，区残联、定点康复机构各留存一份。
2.“康复救助项目”栏由区残联依据诊断证明和救助内容填写。
残疾儿童康复救助申请审批表
（年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号（持证必填）
残疾类别
□视力□言语□听力□肢体□智力□精神（孤独症）（多重残疾可多选）
残疾等级
□一级□二级□三级□四级□未定级
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□城乡最低生活保障家庭
□建档立卡贫困户家庭
□儿童福利机构收留抚养
□残疾孤儿
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智力康复 智力康复 智力康复 智力康复 智力康复
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得1 范兴永 男 522634201304160013 贵州省雷山县 2 彭依琳 女 522624201607262647 贵州省三穗县 3 龙光冬 女 522636201501040806 贵州省丹寨县 4 罗世彬 男 522635201604260012 贵州省麻江县 5 杨瑞淇 男 522635201203171051 贵州省麻江县 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 合计 填表人：
黔东南州残疾人精准康复服务申请审批汇总名册
填表机构（签章）： 序号 姓名 性别 身份证号/残疾证号 家庭住址 监护人 联系方式 补助金额（万元） 康复需求情况 15185704489 15895595771 18385752719 18286579556 15870284987 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 有☑ 有☑ 有☑ 有☑ 有☑ 有□ 有□ 有□ 有□ 有□ 有□ 有□ 有□ 有□ 有□ 有□ 复核人： 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 填表时间： 康复服务情况