双重预防体系建设自评报告.docx

企业（单位）双重预防体系建设

自评报告

企业（单位）名称：

所属行业：

自评得分：

自评日期：年月日

**省政府安全生产委会办公室制

一、基本情况表

企业（单位）

名称

地址社会信用代码企业（单位）

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它性质

安全管理机构

员工总数人专职安全

人

特种作业

人管理人员人员

固定资产万元主营业务收入万元法定代表人

/ 企业（单位）电话传真负责人

联系人电话传真手机电子信箱

如果企业（单位）是某企业（单位）集团的成员单位，请注明企业（单位）集团名称：

姓名所在部门职务/职称电话备注企业

（单组长

位）

双重

预防

体系

建设成

工作员

组主

要成

员

二、企业（单位）自评总结

1.企业（单位）概况。

2.近三年企业（单位）安全生产事故的发生情况。

3.企业（单位）双重预防体系建设资料清单。

三、评估申请表

1.企业（单位）是否同意遵守评估要求 , 并能提供评估所必需的真实信息 ? □

是□否

2.企业（单位）在提交申请书时，应当附以下文件资料：◇安全生产许可证

复印件 ( 未实施安全生产行政许可的行业不需提供 ) ◇自评扣分项目汇总表（见附件 3）

3.企业（单位）自评得分：

4.企业（单位）自评结论：

法定代表人 / 企业（单位）单位负责人( 签名 ) ：

（申请企业（单位）盖章）

年月日

自评报告填报说明

1.“企业（单位）名称” 填写企业（单位）名称并加盖公章。

2.“所属行业”按行业所属专业填写，如“冶金”、“建材”等。

3.“企业（单位）概况” 包括主营业务所属行业、经营范围、职工人数、年产值、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、

本企业（单位）规模 ( 产量和业务收入 ) ，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。