疟疾病例主动侦查发热病人血检记录表.
疟疾项目各种表格
目录1.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表封面 (2)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表 (3)2.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表封面 (4)主动病例侦查记录表 (5)3.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目 RDT检测记录表封面 (6)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表 (7)4.年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表封面 (8)年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表 (9)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表此表为封面镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表年月至年月此表为封面主动病例侦查记录表填表说明：在对应的走访结果和血检方式中打√，血检结果阳性填+，阴性填-。
调查人：调查日期：镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目RDT检测记录表年月至年月镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表督导人员：督导日期：。
附表1青海发热病人疟疾血检登记表
2.15 病例诊断分类： ①疑似病例 ②临床诊断病例
③确诊病例 ④带虫者；
2.16 病例报告时间：
年 月 日；
2.17 报告单位：
，
该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构
⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构
⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
2.18 病例发现途径： ① 患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）；
2.3 主要并发症：
①脑损害 ②ARDS ③休克
④溶血 ⑤严重肾损害 ⑥肺水肿
⑦严重贫血 ⑧酸中毒 ⑨肝损害 ⑩胃肠损害 ⑪其他（请描述____________________）；
2.4 发病日期：
年 月 日；
2.5 发热情况： ①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则
2.6 病情程度：①轻（门诊治疗） ②重（住院治疗） ③危重（有昏迷等凶险症状）
③公务 ④经商 ⑤探亲访友 ⑥其它（注明：_______________）
5.4 境外疟疾患病情况：①是 ② 否；
5.5 预防措施
5.5.1 出境前是否采取预防性服药：①是 ② 否；
如采取预防服药（请注明药物名称、剂量和疗程）：_____________________________
5.5.2 境外居留期间是否使用避剂：①是 ② 否；
恶性疟；③三日疟；④ 卵形疟；⑤ 混合感染（请注明虫种：
）⑥其他
4.2 上次抗疟治疗药品：
①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型
④其他（请注明药物全称：
） ⑤不知道；
4.3 上次使用药物天数：
天；
4.4 上次是否休根治疗：① 是
②否。
疟疾筛查血片复核记录表
成华区年月发热病人疟疾筛查血片复检记录
送检单位（盖章）：送检人：送检时间：
注：1．各单位请于每月5日前将上月血片送疾控中心复检，同时盖公章报送该表；
2．“原血检编号”方式采用13位编码方式：单位编码（9位）+月份编号（2位）+序号（2位），具体编写方法参见下页；
3．筛查阳性者需在备注栏中填写查见何种疟原虫（Pv、Pf）以及哪几期形态（R、G、S、T）。
—- 2 - —
各单位的单位编码
1．“原血检编号”编码方式举例说明：核工业416医院3月血检3名发热病人，3张血片“原血检编号”依次为：5101080250301、5101080250302、5101080250303，4月血检2名发热病人，2张血片“原血检编号”依次为：5101080250401、5101080250402（注意的是，血检编号中“序号”2位数，每月均从01开始编写，而不是各月连续编写下去。
2．各单位填写（2）（3）（4）（5）（6）（7）项，发现阳性血片加填第（11）项
—3 —
—4 —
—5 —。
新的疟疾个案调查表
5.2境外居留地点
5.3发病前2周内
是否有境内其他流行区居留史
5.4境内居留地点
5.5发病前15日内
是否有输血史
5.6近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热
5.7感染来源分类
①是②否,如是，请填5.2项
国家或地区
①是②否，如是，请填5.4项
省县乡镇行政村自然村
①是②否
①是②否
①本县感染②省内外县感染③外省感染④境外感染
说明：
1.本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；
2.请在应选项数字处打“√”；
调查单位：；调查人员：；调查日期：。
省县乡镇行政村自然村
2. 本次发病、诊断和报告情况
2.1发热情况
2.2发病日期
2.3发病地点
2.4镜检结果
2.5RDT检测结果
2.6病例分类
如患者本次发病期间多次就诊：
2.7初次就诊时间
2.8初次就诊单位
①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则
年月日
省县乡镇行政村自然村
（如为境外，填国家或地区名）
①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫
①疑似病例②临床诊断③确诊病例
年月日
①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它
3. பைடு நூலகம்次治疗情况
3.1抗疟治疗药物
3.2是否规范治疗
3.3是否住院治疗
如为间日疟病例：
3.4获取药物方式
3.5服药天数
①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其它
新的疟疾个案调查表
年月日
①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型④其它
1是②否
①是②否
①每天送（取）药 ②一次送（取）药 ③自己购药
新的疟疾个案调查表
附表2
疟疾病例流行病学个案调查表
1病例基本情况 联系电话编号
1.1 患者姓名
1.2 户主姓名
1.3 性别
1.4 年龄
1.5 职业
1.6 文化程度
1.7 户籍所在地
1.8 现住址
①男②女
周岁
①幼托儿童②散居儿童 ③学生④农民 ⑤境外务工人员 ⑥其他
①学龄前 ②文盲 ③小学④初中⑤高中⑥大专及以上
1. 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；
2.请在应选项数字Байду номын сангаас打“√”；
调查单位：； 调查人员：； 调查日期：。
是否有境内其他流行区居留史
5.4境内居留地点
5.5发病前15日内
是否有输血史
5.6近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热
5.7感染来源分类
① 是②否, 如是，请填5.2项
国家或地区
①是② 否，如是，请填5.4项
省县乡镇行政村自然村
①是② 否
①是② 否
①本县感染②省内外县感染③外省感染④境外感染
说明：
省县乡镇行政村自然村；
（如为外籍，填国家或地区名）
省县乡镇行政村自然村
2. 本次发病、诊断和报告情况
①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则
广西疟疾病例个案调查表
广西疟疾病例个案调查表编号：一、一般情况：1.患者姓名家长姓名（7岁以下患者需填写）2.性别年龄职业联系电话3.现住址省（区）县乡（镇）村村民组(屯)4.籍贯省（直辖市、自治区）市（县、区）街道（乡、镇）村5.外出时间年月日6.外出地点：国家（国外地区）、国内省市县乡（镇）（农林矿场）7.外出原因：务工、经商、旅游、探亲、其他（注明）8.外出方式：自行、中介（名称及联系方式），组团（名称及联系方式）9.返回时间年月日10.同行返回人数27 及相关联系方式：二、外出前疟疾病史：1.本次外出前是否有疟疾病史：（1）有（2）无2.有疟疾病史者需填写：1）本次外出前最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）2）.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3）.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4）.用药天数：1 天、＜3天、＞5天三、外出期间疟疾病史：1.输血史：（1）有（2）无；输血时间：年月日2.患疟（出现发热、发冷、出汗等疟疾症状）次数：3.最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）4.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗5.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道6.用药天数：1天、＜3天、＞5天四、本次发病：1.发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）；诊断方式：血片镜检（结果）检查者：，PCR检查（结果），临床诊断（有典型疟疾症状），试治有效（3天内发热症状已控制）2.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4.用药天数：1天、＜3天、＞3天、＞5天5.治疗效果：痊愈、好转、病重、死亡调查者：审核者：联系电话：调查日期：年月日单位：（公章）。
2014年4月 疟疾统计表
附表4 2013年10月
广东省消除疟疾监测点不明原因发热病人血检汇总表监测点编号：□□□□□□□□监测点地址：开平市县（市、区）沙塘乡（镇）
编号医疗机构名称血检数阳性数
检测结果
备注间日疟恶性疟卵形疟三日疟混合感染未分型
（1）沙塘卫生院 0 0 0 0 0 0 0 0 0
附表4 2014年4月
广东省消除疟疾监测点不明原因发热病人血检汇总表监测点编号：□□□□□□□□监测点地址：开平市县（市、区）沙塘乡（镇）
编号医疗机构名称血检数阳性数
检测结果
备注间日疟恶性疟卵形疟三日疟混合感染未分型
（1）沙塘卫生院 0 0 0 0 0 0 0 0 0。
疟疾初复检
送检单位
阳性血片
阴性血片
合计
血片制作
染色
清洁度
复核结果
备注
好
中
好+中
差
好
中
好+中
差
洁
不洁
片数
片数
片数%
片数%
片数
片数
片数%
片数%
片数%
片数%
血片复核人日期
疟原虫血片镜检复核记录表
Hale Waihona Puke 被复核单位：序号血片编号
血检结果
复核结果
评分结果
制作
染色
清洁度
总分
血片复核人：复核日期
疟原虫血片镜检复核统计表
编号
被复核单位
近三个月血检人数
阳性片数
复核数
制作合格率（%）
染色合格率（%）
清洁度合格率（%）
阳性血片错检率（%）
阳性血片漏检率（%）
填报人：审核人：填报单位：填报日期：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疟疾病例主动侦查发热病人血检记录表
被主动侦查的单位：毛李镇钟桥村五组
血检登记
被血检人姓名性
别
年
龄
职业住址
就诊
时
体温
血检
结果
肖明玉女43 务农沙洋县毛李镇钟
桥村五组
37.8 阴性
李梓成男36 务农沙洋县毛李镇钟
桥村五组
37.6 阴性
王文化男60 务农沙洋县毛李镇钟
桥村五组
38.2 阴性
雷治玉女57 务农沙洋县毛李镇钟
桥村五组
38.5 阴性
孔令兴男49 务农沙洋县毛李镇钟
桥村五组
37.8 阴性
血检执行单位：沙洋县毛李镇卫生院时间： 2010年09 月15 日镜检员签名：张陈娇
疟疾病例主动侦查发热病人血检记录表
被主动侦查的单位：毛李镇桥院村一
组
血检登记
被血检人姓名性
别
年
龄
职业住址
就诊
时
体温
血检
结果
邓继云男57 务农沙洋县毛李镇桥
院村一组
37.9 阴性
毛良锋男40 务农沙洋县毛李镇桥
院村一组
38.2 阴性
罗德付男77 务农沙洋县毛李镇桥
院村一组
37.8 阴性
许兴明男47 务农沙洋县毛李镇桥37.5 阴性
院村一组
王后勤男48 务农沙洋县毛李镇桥
院村一组
37.7 阴性
张仕珍女42 务农沙洋县毛李镇桥
院村一组
38.4 阴性
李玲女36 务农沙洋县毛李镇桥
院村一组
37.6 阴性
郑雨杨男30
务
农
沙洋县毛李镇桥
院村一组
37.8 阴性
血检执行单位：沙洋县毛李镇卫生院时间：2010年09月 16日
镜检员签名：张陈娇
疟疾病例主动侦查发热病人血检记录表
被主动侦查的单位：毛李镇瞄集村七
组
血检登记
被血检性年职业住址就诊血检
人姓名别龄时
体温
结果
杨为莲女50 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.9 阴性
陈定梅女38 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
38.1 阴性
周佳华男47 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.7 阴性
周远良男74 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.5 阴性
朱汉秀女45 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
38.2 阴性
罗功华男35 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
38.5 阴性
吴刚玉女40 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.8 阴性
鲁修英女40 务农沙洋县毛李镇瞄37.7 阴性
集村七组
杨为洲男55 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
38.0 阴性
杨宜群女30 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.6 阴性
伍昌学男48 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.9 阴性
杨为勤男46 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.7 阴性
吴刚学男55 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
38.2 阴性
杨为忠男42 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.9 阴性
许远忠男50 务农沙洋县毛李镇瞄
集村七组
37.5 阴性
血检执行单位：沙洋县毛李镇卫生院时间：2010 年 09 月 17日镜检员签名：张陈娇。