IAEA专家组对福岛核事故的调查报告(最终版)

调查组收集了证据、进行了初步评价并得出了初步的总结和 经验教训，这些初步的总结和经验教训已经与日本专家和官员进 行了讨论和共享。它们主要涉及三个专业领域，即外部灾害、严 重事故管理和应急准备。这些对于日本核电行业和国际原子能机 构很有现实意义，也有助于国际核能社会从中汲取经验教训以提 高核安全。
IAEA调查组敦促国际核能社会考虑下列15个调查结论和16 个经验教训，充分利用此次福岛核事故特有的机会，学习并提高 国际范围的核能安全。
充分地覆盖一站多机组厂址的设计及其严重事故管理的特殊要 求。
结论 11：有必要定期使国家的法规和导则与国际标准和导 则保持一致，特别是吸取世界各地遭外部灾害影响得出的新经验 教训。
结论 12：IAEA 的地震安全中心（ISSC）开展的安全审查能 够有效地帮助日本在下述领域开展工作：
外部事件风险评估； 电站停堆后重启的准备工作； 震前准备。 结论 13：包括应急准备审查（EPREV）在内的后续调查组应 深入研究场内场外应急响应的经验教训。 结论 14： 开展后续调查，以寻求从福岛事故后为提供大规 模辐射防护而采取的有效行动中汲取经验。 结论 15：在 2007 年日本 IRRS 报告基础上开展回访工作， 掌握福岛核事故经验教训，汇总上述结论，促进日本核安全监管 系统的完善。 教训 1：需要确保在外部自然灾害中： 核电站的选址和设计应足以抵御罕见的和复杂组合的外
福岛第一核电站出现全厂断电，海啸又导致1-4号机组的所 有仪控系统全部失ห้องสมุดไป่ตู้，只有应急柴油发电机6B能向5号和6号机组 提供应急电源。海啸及裹挟的大量残毁物对厂房、大门、道路、 储存罐和其他厂内基础设施造成重大破坏，包括热阱的丧失。操 作员面临着前所未有的灾难性紧急情况，丧失了供电、反应堆控 制或仪控。此外，厂内厂外的通信系统也受到严重影响。在几乎 没有仪控系统的情况下，他们只能在黑暗中尽力维持6个反应堆、 6个乏燃料池，1个共用燃料池和干式乏燃料储存设施的安全。
结论 4：对东海 2 号和福岛第二核电站，从短期看，应针对 电站和厂址目前的情况（由地震和海啸引发）以及已改变的外部 灾害重新评估电站的安全性。尤其要注意的是，如果外部事件的 PSA 模型已经完成，这将有助于开展评估。
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福岛第一核电站的短期措施需要进行规划，直到所有机组恢 复安全稳定。应使用简单的方法来确认抵御外部灾害的优先性措 施，以便及时完成规划。预防性措施固然重要但也有局限，规划 中应包括厂内和厂外缓解措施。一旦达到冷停堆稳定状态，就需 要制定长期规划，包括对系统结构部件（SSC）的实体改进和厂 内厂外的应急措施。
结论 1：国际原子能机构基本安全原则为应对福岛核事故提
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供了坚实的基础，并且涵盖了此次事故经验教训的各个领域。 结论 2：面对此次事故的极端情况，当地应急组织已经按照
基本原则 3 进行了最大程度的事故管理。 结论 3：对海啸灾害没有充分的纵深防御预案，尤其是： 按照调查组会议中的介绍，虽然福岛第一核电站在选址 评估和设计中都考虑了海啸灾害，并且在 2002 年以后也 调高了海啸的可能高度（许可证文件未作更改），但是海 啸灾害仍然被低估。 考虑到现实中这些运行核电站不是“干厂址”，在 2002 年评估后采取的额外防御措施不足以应对海啸的爬高水 位以及次生灾害性现象（流体动力和大残毁物的高能撞 击）。 这些补充保护措施没有经过核安全监管当局的审评和批 准。 由于受洪水影响的系统结构和部件（SSC）故障通常不是 线性递增的，电站不能够承受超过预期的海啸高度所导 致的后果（陡边效应），以及 严重事故管理预案不足以应对多机组故障。
3、主要成果、结论和经验教训 ...................... 37
3.1 引言 ............................................. 37 3.2 背景 ............................................. 37 3.3 国际原子能机构基本原则：总述 ..................... 40
虽然地震发生时，所有的厂外供电都已经丧失，但东电公司 福岛第一核电站的自动系统在检测到地震时成功地将所有控制 棒插入三个正在运行的反应堆，所有可用的应急柴油发电机也按 设计处于运转状态。第一波海啸浪潮在地震发生后46分钟到达福 岛第一核电站。
海啸浪潮冲破了福岛第一核电站的防御设施，这些防御设施
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的原始设计能够抵御浪高5.7米的海啸，而当天袭击电站的最大 浪潮预计超过14米。海啸浪潮深入到电站内部，造成除一台应急 柴油发电机（6B）之外的所有电源丧失，厂内和厂外都丧失了可 用的重要供电，且外部援助无望。
除了工业之外，许多核电站设施也由于严重的地振动和大范 围的海啸而受到影响，包括东海、东通、女川、以及东电公司的 福岛第一和第二核电站。这些核电站在设计上都安装有自动停堆 系统，在检测到地震时实现了机组成功停堆。但是，巨大的海啸 对这些核设施造成不同程度的影响，并导致东电公司的福岛第一 核电站发生严重事故。
目前，还没有关于此次核事故的放射性泄漏对人体健康影响 的报告。
按照与日本政府的协定，国际原子能机构组织了初步调查
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组，探究事实真相并从此次福岛核事故中汲取初步的经验教训， 同时将这些信息在国际核能社会中公布。为此，一个专家组承担 了此次调查任务，时间从5月24日至6月1日。此次调查结果将向 2011年6月20-24日在维也纳国际原子能机构总部举行的部长级 核安全大会进行汇报。这份初步总结报告将向日本政府提供直接 的反馈。
结论 7：忠于职守、勇于奉献的干部和工作人员，再加上组 织良好和灵活的系统，即使在超出预计的情况下也可以有效的做 出响应，并防止事故进一步对公众和设施内工作人员的健康产生 更大影响。
结论 8：后续适当的开展公众辐照和健康监测项目将十分有 益。
结论 9：虽然事件造成严重影响，但对受影响电站的放射性
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辐照的控制似乎很有效。 结论 10：重新审议国际原子能机构安全标准，确保其能够
结论 5：应当更新监管规定和导则，以体现此次东日本大地 震中获得的经验和数据，并采用国际原子能机构安全相关标准确 立的准则和方法来全面应对海啸以及所有相关联的外部事件。各 国监管文件应当包含与国际原子能机构安全标准相一致的数据 库要求。用于灾害评价和电厂保护的方法应与相关领域的研发进 展相一致。
结论 6：日本有组织良好的应急准备和响应体系，这体现在 福岛核事故的处理过程中。但是复杂的结构和组织体系可能导致 紧急决策的拖延。
2、导致福岛第一核电站的事故序列 ................. 24
2.1 福岛第一核电站 ................................... 24 2.2 福岛第二核电站 ................................... 35 2.3 东海核电站 ....................................... 36
由于没有办法来控制或冷却反应堆机组，在地震发生时还在 运行的福岛第一核电站的3个机组在反应堆衰变热的作用下迅速 升温，虽然操作人员勇敢地尝试了新方法来恢复对反应堆和乏燃 料池的控制和冷却，但还是发生了燃料严重损毁和一系列爆炸。 这些爆炸对电站造成进一步破坏，使操作员面临的情况更加严峻 和危险。此外，放射性污染还扩散到环境中。根据国际核事故分 级系统初步确定这些事件为最高级别的核事故。
4、致谢 ................................................ 57
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总结
2011年3月11日，日本东部发生9级大地震，地震引发一系列 巨大海啸，袭击了日本东部沿海。最大浪高是在宫古岛的姉吉， 达到38.9米。
地震和海啸给日本大片地区造成打击，15391人死亡，此外 还有8171人下落不明。大部分人口流离失所，他们生活的村镇被 破坏或夷为平地。许多基础设施也由于这次侵袭而瘫痪。
部事件，并在电站安全分析中加以考虑，尤其是那些可
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能导致电站水淹和引发长期影响的事件。 电站布局应基于维持“干厂址理念”，尽可能的设臵纵深
防御措施抵御电站被淹，并保持关键安全系统的实体隔 离和多样性。 共因故障应作为一站多堆和多个电站的重点考虑内容， 要保证独立的机组恢复可以使用其所有的厂内资源。 定期审议外部事件灾害的变化或对其的认知水平，以便 考虑其对目前电站配臵的影响，以及 建立高效的海啸预警系统，且具有操作员立即行动的预 案。 教训 2：对于严重事故，例如丧失所有电源、热阱和工程安 全系统，应该为严重事故管理提供这些功能的简单替代（如移动 供电、压缩空气和供水）。 教训 3：教训 2 中提出的预案应位于安全位臵，电站操作员 应当受过培训，会使用它们。这也包括集中化的储存和把它们迅 速转移到受影响场址的措施。 教训 4：核电站内要有抗震性能高、适当屏蔽和通风、和装 备精良的厂房，以容纳应急响应中心（与福岛第一核电站和第二 核电站的性能类似），并能够抵御其他外部灾害，如洪水。它们 需要充足的资源准备，必须为事故管理人员保证身体健康并提供 辐射防护。 教训 5：应急响应中心应该有根据可靠的仪表和线路获得的
在调查期间，这支由核专家组成的队伍得到了各方的积极配 合，从许多相关的日本政府机构、核电监管部门和运营单位得到 了有关信息。调查组还走访了三个受影响的核电设施，包括东海 第二核电站、东电公司福岛第一核电站和第二核电站，以便了解 电站的现状和损坏情况。到设施实地考察使得专家们能够与操作 员进行交流，并了解正在进行的恢复和补救工作。
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3.3.3.1 场外应急准备以保护公众和环境 ................ 49 3.3.3.2 场内应急计划以保护工作人员 .................. 51 3.4 国际原子能机构安全标准 ........................... 52 3.5 国际原子能机构安全活动 ........................... 53 3.4.1 恢复路线图 ................................... 53 3.4.2 外部危机 ..................................... 54 3.4.3 场外应急响应 .................................. 54 3.4.4 严重事故情况下的大规模辐射防护组织 ............... 55 3.4.5 后续 IRRS 审查 ................................. 55