儿童1型糖尿病

儿童1型糖尿病

【流行病学】

分布特点

世界各国小儿1型糖尿病（DM）发病率高低不一，以北欧最高，东亚最低。1986年Drash 报道各国小儿1型糖尿病发病率如表1。

表1 世界各国1型DM发病率[×1（10万·年）]

我国天津地区1981~1986年0~14岁1型糖尿病平均发病率为0.33/（10万·年），而1987~1991年增加至0.54/（10万·年）。其中0~4岁为0.22/（10万·年），5~9岁0.52/（10万·年），10~14岁0.93/（10万·年）。天津市儿童医院1型糖尿病患者10~14岁占52％，女性略多于男性，发病季节多在冬春季，可能与病毒感染有关。1型糖尿病占所有儿童糖尿病90％~95％，自1991年出现首例2型糖尿病以来，天津市儿童医院1型糖尿病已由95％降为90％，其中以1A型多见。2型糖尿病已由占糖尿病总数2％上升为8.8％。

【病因与发病机制】

1．遗传因素1A型糖尿病往往与易感基因及抗病基因有关。具有HLA DR3或DR4的人较常人患病机会多4倍。如两者均具备，患病机会增加至12倍，另一个易感基因为HLADQ α1-52精氨酸；而抗病基因为HLA DR2及HLA DQβ-57门冬酸。天津儿童医院曾与WHO糖尿病研究中心合作，对比中美儿童1型糖尿病发病率与遗传基因的关系，发现美国Allegeny 县较天津地区发病率高20倍，原因之一是美方病儿多缺乏HLA DQ β-57精氨酸抗病基因，且多为纯合子缺乏，我国病儿虽亦有缺乏该抗病基因者，但多为杂合子缺乏。同时取正常人对照发现：美国人群中缺乏抗病基因者亦多于我国正常人。国外在1A型糖尿病早期诊断方面应用遗传基因、胰岛细胞抗体检测及胰岛素首相分泌降低三方面可提前8~9年做出诊断。

2．环境因素1A糖尿病与病毒感染关系密切，如柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、巨细胞病毒及风疹病毒等，均可以通过自家免疫反应或直接引致胰腺炎损伤胰岛B细胞发病。牛奶喂养可能与1A糖尿病发病有关，Dosch等发现芬兰1A型糖尿病小儿对牛奶白蛋白的片段呈现强烈的免疫反应，而在极少饮用乳制品的小儿中却很少见此种反应，估计这些牛奶蛋白质可破坏胰岛细胞，故鼓励4个月内婴儿尽量母乳喂养。

3．自身免疫因素1A型糖尿病发病前T细胞功能已不正常，新发病时血循环中可见免疫相关抗原阳性T细胞，且细胞毒性T细胞增多，抑制T细胞减少而辅助T细胞增多，自然杀伤细胞数目减少，因此抗病毒能力下降，易获得病毒感染，抑制T细胞减少从而使免疫B细胞转化为浆细胞产生抗体，它们与免疫复合物及补体等均可对胰腺产生损伤而致病。体液免疫方面不但可查有胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（65GAD）及酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2及IA-2B等。某些患儿还存在抗甲状腺抗体、抗肾上腺皮质抗体等，故可合并甲状腺自身免疫病（甲低或甲亢）及艾迪生病等，称为多内分泌腺自家免疫综合征。

【病理】

1．糖代谢紊乱由于缺乏胰岛素作用，葡萄糖不能进行氧化生能，糖原合成减少，其转化为脂肪的量亦减少，相反地体内与胰岛素相拮抗的激素增多，如生长激素、皮质醇、儿茶酚胺与胰高糖素等，它们使糖原分解、糖原异生增加，因此血糖增高超过糖肾阈

8.8mmol/L（160mg/dl）而出现尿糖，葡萄糖耐量曲线呈升高且延缓恢复。血糖每升高

500mg/dl可增加血渗透至27mOsm/L。由于血渗透压升高，患者感口渴而多饮，排糖多而多尿，血糖高但不能氧化生能而感饥饿而多食，蛋白质与脂肪分解代谢加强而出现消瘦。

2．蛋白质代谢紊乱由于糖原异生，蛋白质代谢呈负平衡，血浆蛋白逐渐降低，尿中排泄氨基酸、尿氮增多，出现浮肿，病程长且控制不好病儿生长发育受累，呈侏儒状态，称为糖尿病性侏儒（Mauriac综合征）。

3．脂肪代谢紊乱脂肪分解为三酰甘油及脂肪酸，后者氧化得乙酰乙酸再转变为乙酰辅酶A，它与糖代谢中葡萄糖来源的草酰乙酸合成柠檬酸进入三羧酸循环，进一步代谢产生二氧化碳、水及能量。由于葡萄糖氧化障碍，产生草酰乙酸减少，因而造成乙酰辅酶A

过剩，只能返而转化为胆固醇及乙酰乙酸辅酶A，后者再转化为酮体（乙酰乙酸、丙酮及β-羟丁酸）。由于酮体产生过多，超过组织氧化能力，出现酮症及酮症酸中毒。脂肪由库存处运送至肝脏进行代谢，形成高脂血症及脂肪肝。

4．水、电解质紊乱高血糖使血渗透压增高，可引致细胞内脱水。多尿使细胞外水分丢失。组织分解代谢物使排水量增加，因此表现为严重脱水，且细胞内、外均脱水。细胞外液总量减少，渗透浓度增高，如渗透压＞350mOsm/L或有效渗透压[2（Na+K）＋血糖mmol/L]＞320mOsm/L，可致高渗性昏迷。酮体增多，蛋白质分解产生硫酸、磷酸及有机酸增加，钠钾结合酮体后排出，致阳离子丢失，加上脱水时肾功能减退，加重酸性物质潴留，所以出现酮症酸中毒，如果无氧糖酵解产生乳酸过多，可并发乳酸性酸中毒。血钠与氯的减低是由于摄入少、呕吐、随尿排出增多之故。早期由于组织分解、糖原分解及酸中毒时钾由细胞内移至细胞外，尿少且细胞外液浓缩，所以糖尿病酮症酸中毒（DKA）早期血钾不低。经过胰岛素治疗及输液后血钾反而会降低，因为组织修复、糖原合成、钾结合酮体排出、酸中毒纠正后血钾回到细胞内，输液后细胞外容量恢复，因此需补充血钾。低钾表现：乏力、心音低钝、腹胀、膝反射减弱或消失。血磷与血钾类似，早期不低治疗后减低。

【诊断要点】

临床表现

1．典型症状1A型糖尿病发病急，有多饮、多尿、多食及消瘦，且伴有乏力。约50％病儿在患病后1个月内就诊。天津市儿童医院134例1型糖尿病入院前病程：33.5％在半个月内来诊，55.2％在1个月内就诊，病儿夜尿多，有的尿床，有些家长发现尿甜、尿黏度增高。女孩可出现外阴瘙痒。皮肤癤、痈等感染亦可能为首发症状。

2．不典型症状

（1）日渐消瘦：由于胰岛素缺乏，葡萄糖氧化生能减少，组织分解代谢加强，动用体内脂肪及蛋白质，因此病儿日见消瘦，经胰岛素治疗后，能很快恢复正常。

（2）不易纠正的酸中毒：小婴儿发病常误诊为消化不良、脱水及酸中毒，输入大量碳酸氢钠、葡萄糖及盐水等，不但酸中毒未能纠正，还可能出现高钠、高血糖昏迷。有的病儿酸中毒出现呼吸深长，误诊为肺炎而输入抗生素及葡萄糖而延误诊治。

（3）酷似急腹症：急性感染诱发糖尿病酮症酸中毒（DKA）时可伴有呕吐、腹痛、发热、白细胞增多，易误诊为急性阑尾炎等急腹症。文献上曾有误诊而行手术者。

3．体征病程短者生长发育可不受影响，消瘦者经过胰岛素治疗短期内可纠正。1A 型糖尿病病情控制不好常伴有肝脏肿大，重者可出现浮肿，并可影响发育，形成侏儒状态（Mauriac综合征）。病程愈久，各种并发症愈多，越易出现眼、肾、神经、心血管等病态体征。

4．低高血糖现象（Somogyi phenomenon）常出现在胰岛素用量过大时，病儿可有低血糖表现：出凉汗、心悸、饥饿感、颤抖、复视，重者可出现抽搐、昏迷。但不久血糖、尿糖反跳性增高，由于低血糖时体内儿茶酚胺及胰高糖素急骤分泌之故，治疗应减少胰岛素用量避免低血糖发生。另一种黎明现象（dawn phenomenon）即出现于清晨的高血糖，由于一夜未进食，皮质醇、胰高糖素、儿茶酚胺分泌增多所致，如测夜间2~3点钟血糖不低者为黎明现象。

实验室检查

1．空腹血糖≥6.1mmol/L，或餐后2h血糖≥7.8mmol/L应做OGTT试验以确诊。

2．血清C肽、胰岛素测定胰岛B细胞分泌前胰岛素原，转化为胰岛素原，再裂解为C肽与胰岛素。C肽代表内生胰岛素水平，不受外源胰岛素的影响。正常值：C肽为0.8~4μg/L（0.8~4ng/ml），胰岛素值为9~26mU/L。1型糖尿病C肽降低。

3．HbA1c或果糖胺前者代表2个月内血糖与血红蛋白结合的水平，后者代表3周内血糖与血清蛋白结合的水平，后者比较敏感且变化快，对糖尿病的诊断与治疗均为良好的指标。亦受饮食影响。正常值：HbA1c＜6％；果糖胺2.07~2.98mmol/L。

4．胰岛素释放试验做OGTT时可同时测血糖与胰岛素，它与血糖的比值应≤0.3。