肿瘤科危重病人抢救技术考核记录表
危重病人护理记录单
项目
内容
标准分
考核要求及扣分标准
书写基本要求
项目填写齐全正确
2分
一处填写不全或不按要求填写扣1分
用蓝黑墨水或碳素墨水书写
2分
达不到不得分
页面整洁，文字工整，字迹清楚，无错别字，禁止刮、粘、涂
5分
一处达不日期并签全名。试用期护士书写的护理文书应有合法执业护士签名
5分
一处达不到扣1分
用中文和医学术语、通用的外文缩写进行书写
2分
一处达不到扣1分
抢救危急患者，未及时书写抢救记录的，当班护士应当在其结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，时间具体到分钟。
14分
无病情变化记录扣3分，无抢救经过扣5分。
记录要求
根据医嘱，记录常规病情以及规定频次做好记录
60分
少一处扣5分，记录时间未具体到分钟一处扣2分，未按规定记录生命体征一处扣2分,无专科特点扣2分，无护理措施扣5分，无动态记录扣5分
出入液量按要求记录
10分
无12小时小结或24小时总结各扣2分，错记、漏记出入量的一处扣2
分
危重病人评估及护理记录
危重病人评估及护理记录患者基本信息：入院诊断：急性心肌梗死主诉：胸痛、气促一、危重病人评估记录：1.生命体征：时间体温(℃) 脉搏(次/分) Resp(次/分) BP(mmHg) SpO2(%)08:0037.29022130/809509:0037.39224120/78962.病情评分：时间GCSHRRRBPSpO2T08:00159022130/809537.209:00159224120/789637.33.自主呼吸评估：时间 Spontaneous Ventilator AssistanceIntubation/ETT FiO2%08:00√××4009:00√××4010:00√××404.神经系统评估：时间意识 Pupil Size Pupil Reaction08:00清醒中等中等09:00清醒中等中等10:00清醒中等中等5.循环系统评估：时间心音心率血压(mmHg) 心律心电图08:00双清音、有波浪音90130/80稳定ST-T改变09:00双清音、有波浪音92120/78稳定ST-T改变6.呼吸系统评估：时间呼吸音RRSpO2FiO2%08:00双侧湿啰音22954009:00双侧湿啰音24964010:00双侧湿啰音2097407.肠道功能评估：时间听诊音腹胀大便情况08:00无肠鸣音有未排便09:00无肠鸣音有未排便10:00无肠鸣音有未排便8.泌尿系统评估：时间尿量(ml) 尿频程度08:003006小时09:003506小时10:003206小时9.皮肤评估：时间皮肤完整性皮肤温度08:00完整湿热09:00完整湿热10:00完整湿热10.疼痛评估：时间疼痛评分疼痛部位08:007分胸部09:006分胸部10:005分胸部11.药物使用：时间药物名称剂量途径08:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注09:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注10:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注12.液体制度：时间输液类型输液量剩余量08:00 收缩扩容剂500ml 800ml09:00 收缩扩容剂500ml 300ml10:00 收缩扩容剂500ml 0ml二、护理措施及观察记录：1.胸痛观察及处理：观察：患者出现胸痛，持续性，疼痛评分7分，部位在胸部。
【实用】医院台账-危重病人抢救记录
【实用】医院台账
药海无涯 学无止境 专注医学领域
危重病人抢救记录
科 室 地点 抢救时间 年 月 日 时 分
病人姓名 性别 年龄 床号 住院号
记 录 人 记录时间 年 月 日
初步诊断
参加抢救
人员及职
称（要有主
治医师或
以上职称
参加抢救）
抢
救
过
程
续内容附后：
【实用】医院台账
药海无涯 学无止境 专注医学领域
危重病人抢救记录
抢
救
过
程
（
包
括
经
验
教
训
分
析
）
危重病人抢救记录模板
地点：
主持人：（姓名、职称）
参加人员：（姓名、职称）
病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：
临床诊断：
讨论记录：
记录人：
疑难病例讨论记录
讨论时间：
地点：
主持人：（姓名、职称）
参加人员：（姓名、职称）
病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：
临床诊断：
讨论记录：
记录人：
疑难病例讨论记录
讨论时间：
地点：
临床诊断：
死因：死亡时间：
讨论记录：
记录人：
死亡病例讨论记录
讨论时间：
地点：
主持人：（姓名、职称）
参加人员：（姓名、职称）
病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：
临床诊断：
死因：死亡时间：
讨论记录：
记录人：
死亡病例讨论记录
讨论时间：
地点：
主持人：（姓名、职称）
参加人员：（姓名、职称）
病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：
6.主持人总结发言。
注意：
5.发言为原始记录，不要写成综合意见。
6.每一段记录的开始要提行。
7.每一病例讨论记录后，记录者必须签名，由主持人签审。
8.每例（次）病例的讨论应另起一页，不要接着前一记录继续写。
记录人：
疑难病例讨论记录
讨论时间：
地点：
主持人：（姓名、职称）
参加人员：（姓名、职称）
病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：
3.主持人总结发言。
注意：
1.发言为原始记录，不要写成综合意见。
2.每一段记录的开始要提行。
3.每一病例讨论记录后，记录者必须签名，由主持人签审。
4.每例（次）病例的讨论应另起一页，不要接着前一记录继续写。
危重病人抢救记录
危宿疾人挽救登记疑难病例评论辩论登记逝世亡病例评论辩论登记危宿疾人挽救记载格局危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载危宿疾人挽救记载疑难病例评论辩论记载格局疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载格局逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载逝世亡病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载格局疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载疑难病例评论辩论记载。
危重病人评估及记录(修改版)
常见护理并发症的预见性护理
•坠床的预见性护理
•烦躁者予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 •约束前履行告知程序 •根据医嘱适当使用镇静剂 •床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
•.
常见护理并发症的预见性护理
•跌倒的预见性护理
•评估，确定高危人群，认真履行告知义务 •防滑倒标识醒目 •提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、
•.
➢PaO2 60mmHg为 缺氧的治疗点；
➢PaCO2>45mmHg为 通气不足，CO2潴 留；
➢PaCO2<35mmHg为 通气过度，CO2排 出过多；
机械通气患者的呼吸评估
观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合
检查呼吸音
评估可能影响呼吸的疾病和临床症状
检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
危重病人的评估观察与记录
ICU护理之家
•.
什么是危重症？
•.
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
突出的应变能 力
非语言交流能 力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察 •.
主要内容：
护理评估概念 护理评估内容 护理评估方法
喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；
•.
当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进 小结 行以下的观察，积极配合医生及时处理。 1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正 常工作。 3、确认ICU所有的监护报警设置适当。 4、确认呼吸机连接正确。 5、检查气管插管的位置和气囊容量。.
医院危重症患者护理考核标准表
1、包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处不符合要求扣2分。
2、一般护理措施不落实扣3分；输液巡视不符合要求扣0.5分；输液速度不正确扣1分；液体外渗未及时发现扣3分；液体外渗后未及时处理扣5分。
3、病情变化时，未给予或未及时给予相应的护理措施扣5分。
4、抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使用者扣7分。
医院危重症患者护理考核标准表
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
病
情
观
察
25分
16分
1．了解患者的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、营养状况及饮食、自理能力、心理），及时、客观填写护理记录单。
实地抽查一名一级护理患者，考核责任护士。
1、不了解病情扣10分，了解不全面每个要点扣3分。
4分
3．发生护理并发症，按要求及时上报。
健
康
教
育
10分
3分
1．做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员）。
查看相关记录，与患者交谈，查看健康教育落实情况
1．入院宣教未做扣3分；已做但主要问题患者不了解一处扣1分。
2．患者或家属不知道责任护士扣3分。
3．询问患者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项等一处未讲解扣2分；讲解达不到预期效果一处扣1分。
实地查看护理记录书写
1．笔用错不得分；不用医学术语扣1分，字迹不清扣1分；书写不洁1处扣1分；涂改1处扣1分；不签全名、签名不清楚1处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。
2．护理记录的内容不准确，未体现病情动态变化1处扣2分。
3．内容不准确或与病情不符合，一处扣2分。
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1 肿瘤科危重病人抢救技术考核记录表 肿瘤内科危重患者常见的抢救方法：吸痰、给氧、心肺复苏、洗胃法、心肺复苏技术。以下是培训后考核标
吸痰法（电动吸引器）
项目 序号 内容 满分 操作要求 存在问题 扣分
评估 质量 标准 7分
1 符合护士仪表规定 0.5 2 举止仪表：端庄、大方、沉稳 0.5 3 目的 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 2 口述
4 评估 、 病情、治疗情况、是否有呼吸困难、痰鸣音。 1 边说边做 、 口鼻腔粘膜是否正常，有无鼻中隔弯曲 1
、 心理反应、合作程度 1 5 洗手 0.5 6 戴口罩 0.5
计划 质量 标准 3分 7 用物准备 （1）电动吸引器及接线板。 1 用物缺一扣一分 （最多扣3分）
（2）治疗盘 ： 生理盐水 1 瓶 ， 消毒吸痰管若干 ， 弯盘 ， 止血钳 ， 无菌棉签及棉签 ， 无菌 镊子及镊子筒 ， 纱布 ， 电动吸引器 ， 玻璃接头 ，装有100ml消毒液的玻璃瓶（根据医院常用消毒溶 液准备），无菌持物钳及容器1套，压舌板，必要时 备开口器、舌钳。
2
实施
质 量
标 准
80 分
8 备齐物品 ， 携至床边 2 9 核对病人 ， 解释目的 ， 取得合作 2 10 将装有消毒液玻璃瓶系于吸引器一侧 2 11 连接吸引器各导管 ， 拧紧不漏气 2 12 接通电源 2 13 打开开关，检查吸引器性能 2 14 调节负压 ：成人 300~400mmHg， 小儿250~300mmHg 2 15 关闭开关 ， 备用 2 16 检查口腔，取下活动义齿 2 17 病人头偏一侧 ， 面向操作者 2 18 清洁鼻腔 2 19 连接吸痰管（小儿吸痰管要细） 2 边说边做
20 右手持止血钳 ，持吸痰管前端 2 21 打开吸引器开关 2
22 用生理盐水试吸（检查是否通畅）并滑润冲洗吸痰管 2
23 插管：一手反折吸痰管（如用脚踏开关，插管时可不反折）（插入时不可有负压，避免损伤呼吸道和鼻腔粘膜） 2 边说边做
24 另一手持止血钳夹持吸痰管前端插入 2 25 如从口腔吸痰，嘱病人张口 1 边说边做 2
26 如昏迷病人牙关禁闭患者，可用压舌板开口器帮助其张口 2 开口器 ，压舌板放入，方法正确
27 鼻腔、口腔、气管切开需要同时吸痰，先吸气管切开处，再吸口腔、最后吸鼻腔 2 边说边做
28 气管切开患者按无菌操作原则进行 2 口述
29 放松吸痰管 2
30 由深部左右旋转、向上提拉吸痰管，吸尽痰液 2 吸痰时动作轻、稳 31 每次吸痰不超过15秒，一次未净隔3-5分钟再吸 2 口述
32 如面色紫绀，停止吸痰，休息后再吸；吸痰前后可增加氧气的吸入 2 口述
33 用生理盐水冲洗吸痰管 2 防痰液堵塞吸痰管 34 更换吸痰管，一根吸痰管只能用一次 2 边说边做
35 如痰液粘稠可配合翻身拍背，雾化吸入 2 口述
36 吸痰过程中观察患者的面色呼吸吸出物性状，观察粘膜有无损伤。 2 口述
37 吸痰器的贮液瓶不可过满，连续使用不超过2h 2 口述
38 吸痰毕，冲净吸痰管 2
39 应用开口器，压舌板协助病人张口，取下开口器、压舌板 2 开口器 ，压舌板，取出方法正确 40 玻璃接管浸泡在装有消毒溶液玻璃瓶中备用 2 41 纱布擦净病人口鼻 2 42 病人恢复舒适体位 2 43 整理床单位 2 44 必要时做口腔护理 1 45 关闭开关，取下电源插头 2 口述
46 清理用物 2 47 用过的吸痰管重新消毒备用（一次性吸痰管集中处理） 2 48 贮液瓶及时倾倒 2 49 洗手 1 50 记录 1 评价 质量 标准 10 分 51 操作态度 1
顺序颠倒，每次扣0.5分
52 对病人态度 2 53 熟练程度 2 54 无菌观念 2 55 沟通能力 1 56 问题（解决问题能力） 2 合计 100
：
给氧方法（鼻导管） 3
项目 序号 内容 满分 操作要求 存在问题 扣分
评估 质量 标准 7分
1 符合护士仪表规范 0.5 2 举止仪表：端庄、大方、沉稳 0.5 3 目的 通过给氧，以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 2 口述
4 评估
病情、治疗情况、缺氧情况、血气分析结果。 1
边说边做 鼻腔有无分泌物阻塞，有无鼻中隔弯曲。 1 心理反应、合作程度。 1 5 洗手 0.5 6 戴口罩 0.5
计划质量标准3分
用物准备 7 供氧装置一套：氧气筒装置、氧气管道化装置。 1 用物缺一扣一分 （最多扣3分）
给氧： 治疗盘 ：氧气表一套（湿化瓶内盛蒸馏水1/3-1/2满、急性肺水肿选择用20%~30%乙醇）玻璃接管。扳手、鼻导管（装在油膏罐内）、棉签、胶布、弯盘、治疗碗（内盛冷开水）记录单、笔、别针、橡皮圈。 停氧： 治疗盘 ：治疗碗（内装纱布一块）、松节油、棉签、弯盘等
2
实施
质 量
标 准
80 分
8 装表：检查氧气筒是否挂“空”或“满”标志，并选择有氧气氧气筒 2 口述
9 去盖吹尘：打开氧气总开关放出少量氧气，关紧。 2 10 接上氧气表旋紧，使之直立于氧气筒旁。 2 流量表与地面垂直 11 检查有无漏气[关紧小开关，开总开关]。 2 12 接上湿化瓶 1
13 湿化瓶内湿化液不足应及时添加，急性肺水肿患者湿化瓶内应加20%~30%乙醇 2 口述
14 检查氧流出是否通畅与漏气（开小开关，关小开关） 2 边说边做
15 氧气筒推入病室（放合适位置） 1 动作轻稳
16 输氧：携用物至床旁 2 17 核对解释，以取得合作 2 18 备胶布2条 2 19 用湿棉签清洁两侧鼻腔 2 20 通过玻璃接管将鼻导管和供氧装置连接 2 21 根据病情调节流量 2
口述 22 轻度缺氧用1~2L/min 2 23 中度度缺氧用2~4L/min 2 24 重度缺氧用4~6L/min 2 25 面罩给氧氧流量要求是6L/min 1 26 试鼻导管是否通畅、并湿润鼻导管前端 2 27 量管（长度鼻尖至耳垂的2/3） 2 边说边做
28 插管（长度同上） 2 动作轻柔
29 用胶布固定于鼻及面颊部 2 30 输氧导管用别针和橡胶圈固定在床单上 1 4
31 在氧气记录单上记录用氧起始时间和氧流量、签名 2 32 交代注意事项 2 33 随时观察用氧效果、患者缺氧有无改善 2 34 观察吸氧装置是否通畅、安全 2
口述 35 做到防火、防油、防热、防震 2
36 鼻导管持续给氧者，每日更换两次以上，双侧鼻孔交替使用，及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞 2 37 鼻塞者每日更换，使用面罩者4~8h更换一次 2 38 氧气筒内的氧气不可用尽，压力表指针在0.5Mpa时，即不可使用，以防灰尘入内，再次冲气时引起爆炸 2
39 对未用或已用空的氧气筒应分别挂“满”和“空”标志，以免用时搬错 2 40 停 氧：当病人缺氧改善、医嘱停止给氧、护士就可以执行停氧操作 2 口述
41 备齐用物至床旁，核对解释，取得合作 2 42 去除橡胶圈别针和胶布 2 43 取出鼻导管，放弯盘内 2 44 关小开关—总开关—开小开关（排尽余气） 3 45 用松节去除胶布痕迹 1 口述
46 整理病人床单元 1 47 清理用物 2 48 卸表、盖上氧气帽 1 49 将氧气筒推放在固定地点 2 50 洗手 1 51 记录：停止用氧时间和用氧效果 1 评价 质量 标准 10 分 52 操作态度 1
顺序颠倒，每次扣0.5分
53 对病人态度 2 54 熟练程度 2 55 沟通能力 2 56 问题（解决问题能力） 1 57 给氧时间要求3min内完成 2 合计 100
气管切开术后护理 项目 序号 内容 满分 操作要求 存在问题扣分标准
评估 质量 标准 7分
1 符合护士仪表规范 0.5 2 举止仪表：大方、端庄、沉稳 0.5
3 目 的
对于气管切开病人，护士应及时为病人
吸痰，清理气管内分泌物 1 口述
解除痉挛，保持呼吸道通畅，防止感染 1 口述
4 评 估
病人的年龄、病情、目前的生命征、呼吸困难的程度、 1
边说边做 口鼻粘膜的情况、有否痰鸣音及痰液的性质 1
病人的意识状态、心理反应及合作程度 1