十八项核心制度应知应会

应知应会十八项核心制度应知应会十八项核心制度应知应会首诊医师负责制1、首诊医师的定义?答：患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。

不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触医师不符或科室(专科)不符的情况。

急危重症需要抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。

2、首诊医师负责的内容?答：①首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。

②首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

③首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

三级查房制度1.三级查房工作原则是什么?答：科主任领导下的三级医师查房制度，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

2.三级医师指哪三级医师?各级医师查房时间有什么要求?答：三级医师指科主任/主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师。

要求：主任医师/副主任医师查房每周至少2次；主治医师查房每周至少查房3次。

住院医师对所管患者每日至少查房2次，特殊病例晚查房1次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

临床药师应参加相关科室的三级查房。

3.总体查房的内容及要求有哪些?答：通过查房，对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。

评估范围至少包括住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等，并将评估结果记录在病历中。

查房时应注意保护性医疗，尊重患者的知情权和隐私权，尊重患者的诊疗选择权，保护患者尊严。

4.各级医师查房具体要求?答：①科主任/主任医师/副主任医师查房。

重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

②主治医师查房。

系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

③住院医师查房。

系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

④每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

⑤节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。

各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房。

5.查房时站位要求?答：查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生)站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的右侧，其他人员围床而立。

会诊制度1.会诊的定义及分类?答：患者在诊治期间，由于病情原因需要相关科室或其他医疗机构协助诊疗时，由主管医师提出会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。

按会诊的轻重缓急程度分为急会诊和普通会诊；按会诊范围分为院内会诊和院际会诊，院内会诊包括门诊会诊、科间会诊、多学科会诊；院际会诊包括外请专家会诊和专家外出会诊。

2.会诊时限?答：①急会诊：经治医师发送书面会诊申请后立即电话通知被邀请科室,相关科室接到会诊通知后，在10分钟内到达。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

②普通会诊：会诊医师应在24小时内完成会诊。

3.外请专家会诊流程?答：患者所在科室填写院外专家会诊申请单，经科主任同意，报医务处及分管院长审批；医务处认证会诊医师资质，并登记备案。

医师值班、听班、交接班制度1.值班医师资格要求是什么?答：值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力，必须为本机构执业医务人员。

已取得执业资格的本院轮转医师、规培医师必须经所在科室考核合格，由科室申请，医疗管理部门审批后方可安排单独值班。

进修医师值班须在本院医师指导下开展医疗工作。

2.医师值班的要求是什么?答：①医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。

节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务部。

如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。

下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

②值班期间严格执行三线医师制，二线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班，但必须保证通讯工具畅通有效，随叫随到。

3.医师交接班内容有哪些?答：①新入院患者、危重患者、当日或次日手术(介入)及侵入性操作患者、诊断未明或病情不稳定患者，有当日检查、检验危急值患者及其他需要提醒值班医师注意观察的患者。

②接班后应巡视患者，对危重患者及术后患者必须床前交班给予口头详细叙述交接班内容及相关注意事项，并及时记录到交接班记录本中。

③各科室经治医师下班前，应将需值班医师处理的事项，特别是危重患者的病情、重点观察项目、可能发生情况的处理等记入医院统一发放的《交接班记录本中》,并做好交班工作。

科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。

④病区每日晨会医护集体交班一次。

值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。

疑难病例讨论制度1、哪种情况下可进行疑难、危重病例讨论?答：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例，住院期间有医疗事故倾向需要讨论的病例。

2、疑难危重病例讨论分类?答：疑难危重病例讨论分“多学科疑难危重病例讨论”和“本科室疑难危重病例讨论”。

“多学科疑难危重病例讨论”等同于“多学科会诊讨论”。

“本科室疑难危重病例讨论”即由本科室成员独立完成的讨论。

3、疑难危重病例讨论完成时限?答：24小时内完成讨论，有医疗纠纷隐患病例应尽快完成讨论。

4、疑难危重病例讨论上报流程?答：多学科疑难危重病例讨论需要讨论前24小时向医务处提交备案，填写纸质版“多学科疑难危重病例讨论登记表”并送至医务处或者OA进行上报，由医务处进行组织。

科内疑难危重病例讨论不需要提交备案。

本科室疑难危重病例讨论不需要提交申请。

5、疑难危重病例讨论讨论流程?答：①主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过。

②各级医师详细分析病情，提出并解决本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题。

③有临床药师科室临床药师对有关药物治疗问题提出建议。

④主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

⑤主管医师作好记录，记录内容包括：讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、每位参加人员的具体发言、主持人总结讨论意见等，最后主持人及记录者双签名。

⑥多学科会诊强调各专家严格按照通知会诊的时间到场参加讨论，不能单独行动，不能迟到。

6、科室疑难危重病历留存?答：1.完善病历里的疑难危重讨论记录。

2.科室为单位分别建立“多学科疑难危重病例讨论”及“科内疑难危重病例讨论”2个电子文件夹。

文件夹包括：(1)疑难危重病例讨论制度。

(2)疑难危重病例讨论目录(模板见附件2)。

(3)电子版多学科/科内讨论记录(模板见附件3)。

(4)质控文件夹。

危重患者抢救制度1.抢救范围有哪些?答：凡疾病处于急危重阶段，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不平稳并有恶化倾向等即属抢救范围，主要包括以下几种情况：①患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。

②患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。

③患者生命体征不稳定并有恶化倾向。

④出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。

⑤患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。

2.抢救的要求是什么?①一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务处、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

②各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在1O分钟内到达现场参加抢救工作，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由科室会诊医师或值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

③参加抢救的医护人员应密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行医嘱时必须复述一遍。

抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，记录时间具体到分钟，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以说明，主持抢救的人员应当审核并签字。

3.抢救分类有哪些?①小抢救：本科内由病房医疗组长(主治医师或副主任医师)组织的抢救，必要时请科主任参加。

②中抢救：由本科科主任组织的抢救，全科成立抢救小组，必要时请院内多科会诊，并报告医务处。

③大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加的抢救，必要时请成立全院抢救组和请院外会诊。

4.绿色通道机制抢救范围?答：以患者为中心，对进入绿色通道的急、危重症患者进行优先处置，主要包括急性脑卒中、急性心肌梗死、急性心力衰竭、严重创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、重症孕产妇、重症新生儿、可疑传染病等的需要紧急救治的病种或人群。

术前讨论制度1、什么手术需进行术前讨论?答：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2、门诊手术如何进行术前讨论?答：门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手书的医师及相关人员在术前共同进行讨论。

原则上采取在门诊病历上清楚记录适应征、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。