控烟监督员巡查员工作记录表

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（综合住院部第一楼层）

监督日期：?????年????月???日?

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（综合住院部第二楼层）

监督日期：?????年????月???日?

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）

监督日期：?????年????月???日?

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）

监督日期：?????年????月???日?

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）

监督日期：?????年????月???日?

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）

监督日期：?????年????月???日?

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）

监督日期：?????年????月???日?

控烟巡查员工作记录表

地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼

楼层：??第???????楼层巡查日期：???年???月???日??

巡查员：??????????????

?1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是??2、否

2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是??2、否

??如是，有????????人吸烟

2．是否看到有人劝阻吸烟？?1、是??2、否

3．是否看到有来访者在科室吸烟？1、是?2、否3、无来访者

4．是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是??2、否

5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？?1、是?2、否

6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是??2.否如有，请填写该场处名称??????????

7．科室范围内是否看到烟头？?1、是??2、否

8．科室范围内是否摆放烟具？?1、是??2、否

9．科室范围内是否闻到烟味？?1、是??2、否

10．科室负责人是否有人吸烟？1、是??2、否11．科室负责人是否有人戒烟？1、是??2、否12．科室其他成员是否有人戒烟？1、是??2、否如有，是否有记录？1、是??2、否

13．如有其他情况：

14．