急性白血病MICM分型
白血病的实验室诊断
M2b
免疫表型： HLA-DR,MPO, CD57,CD33,CD13阳性，其 中CD33,CD13阳性率减低， 更成熟的抗原CD15和 CD11b阳性率增高 有t(8;21)（q22;q22)或 AML1基因重排
M3：急性颗粒增多的早幼粒 细胞白血病 分为两个亚型： M3a（粗颗 粒型），M3b（细颗粒型） 细胞化学染色：POX： 100%强阳性，NSE：阳性， NSE-NaF：不抑制，NAP： 减低，CE：阳性
免疫学表现： 表达： CD13,CD33,CD15阳性。 CD14,CD34,CD16,HLA-DR 也可为阳性 遗传学：90％-95％有 t(9;22)(q34;q11)易位， Ph 染色体，可检出bcr/abl融合基 因
慢性淋巴白血病形态学特点：
血象：白细胞显著增高，以成熟样淋巴细 胞为主，有时可见少数原始、幼稚淋巴细 胞。 骨髓象：常增生明显到极度活跃，以成熟 样淋巴细胞增生为主，＞40%，粒、红系、 巨核系早期正常，晚期受抑制。
识别不同的淋巴系统 识别成熟T淋巴细胞的抗体有 CD2、CD3、CD4、CD7、 CD8等。 识别成熟B淋巴细胞的抗体有 CD19、CD20、CD22等。 识别NK细胞的抗体有CD16、 CD56等。
用于识别不同分化阶段的细胞 CD34+、CD90+、Lin-被认为 使造血干细胞的主要标志; CD34+、CD33+为造血干细胞 向髓系定向的标志; CD34+、TDT+、CD10+、 CD7+为T淋巴细胞系祖细胞标志； CD34+、CD19+为B淋巴细胞 系祖细胞标志。
亚型 M5a：未分化型：骨髓中原单≥80% （非红系） M5b：部分分化型：骨髓中原始和幼稚 单核细胞＞30%，原单细胞＜80% （非红系） 细胞化学染色：POX＞3%（弱阳性）， NSE：阳性，NSE-NaF：抑制，NAP： 正常或增高，CE：阴性
急性早幼粒细胞白血病的介绍
维血常规异常改变等可疑情况，就需要及时复
查。如果初治时是高危的，推荐适当增加复查次数。
关于M3的中枢侵润的预防问题：
很多咨询者问到M3是否有必要定期腰穿和鞘注化疗预防中枢侵润，有不少医院基本不做或者检查一次正常以后就不做了。美国的急性髓系白血病治疗指南中关于M3的中枢预防问题，认为没有多大必要定期腰穿、鞘注化疗。但是其实大家都认可M3发生中枢侵润的几率在急性髓系白血病中是不低的，一旦发生了很可惜，在北京的一些研讨会上不少医院的专家都认为还是应该给予一定次数的腰穿、鞘注作为预防措施，譬如说缓解后做一次，以后每次巩固化疗前做一次，3、4次如果都正常，以后可以不做观察，如果说以后3个月做一次持续1年左右也不是很过分，毕竟这种措施对病人没有什么大的损伤。
还有，即使一开始检查没有发现什么预后不良因素，也不一定就都是很好治疗的，还有极少数在治疗过程中还是发生了复发、甚至不能获得长期生存，这提示可能还有其它预后不良因素没法发现。经过规范的治疗如果很难缓解或者缓解后反复复发本身也是一种预后不良因素。
治疗：
治疗一般模式包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗、维持治疗。
再补充一下早幼粒细胞白血病的维持治疗方案，我们科室自己定的方案如下，基本上和国际上以及国内一些中心的维持方案差不多（具体用药天数可能有所不同，但不会差别很大），只是原则上把亚砷酸纳入了，如果不加亚砷酸，就只是维甲酸、6-MP和MTX。
维甲酸,45mg/m^2/天,口服,连用半个月，然后休息半个月后；
诊断：M3是急性髓系白血病形态学分型（FAB）的一个类型，骨髓涂片显微镜下形态学诊断对于早期诊断很重要，但是仅仅是形态学分型还是有一定的误诊率的，现代医学已经不仅仅满足于形态学分型，而是具体到MICM分型，也就是形态学（显微镜镜检形态、细胞化学染色）、免疫学（免疫分型）、细胞遗传学（染色体核型分析）、分子生物学（基因分析）等。这样的全面诊断技术对于确定诊断、评估预后、指导治疗以及治疗后确切疗效等有很重要的意义，有条件的话应该在初诊时完善这些检查，尽量避免仅仅凭感觉来诊断、治疗。相对于总体医疗费用，这些检查的费用也不是很高，大概是3000多一些。
急性白血病的诊断分型
4. BCR/ABL(4) 8. E2A/HLF(3) 12. MLL/AF17(1) 16. MLL/AF6(4) 20. MLL/ENL(4) 24. PLZF/RARα(2) 28. TEL/ABL(2)
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白血病的诊断与分类步骤
• 增加的血液细胞是良性还是恶性 • 前体与外周(成熟)恶性淋巴瘤/白血病的区别， 也就是急性和慢性白血病的区别 • 恶性细胞的系列来源 • 预后评估
inv(3),t(3;3)
t (8;14)
11q23- 非t(9;11)
t (4;11)
t(6;9)
亚二倍体, 近二倍体
t(9;22)
36
细胞遗传学C
单体核型（monosomal karyotype,MK)
--AML,MDS 中的预后价值
定义：有两条以上的常染色体为单体；
或一条常染色体为单体，另一条染色 体是结构异常
预后 低危 中危 高危
2021/1/12
AML
inv(16)或t(16;16) t (8;21) t (15;17)
ALL
＞50 超二倍体 t (12;21)
正常核型，+8， t(9;11),其它
正常核型，6q-, t (1;19)
复杂异常（累及三条 t(11;14) 以上染色体异常）
-5，5q-， -7 ，7q- t (9;22)
13
流式I
白血病细胞的系列特异性标志
髓系 MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实） 或单核细胞（至少有以下标志中的2项阳性：NSE、CD11c、CD14、 CD64、CD36*、溶酶体
T细胞系 cCD3+(用抗CD3ε链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗CD3ζ链多 克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原) 或sCD3+
2024成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南要点PPT
ALL的分型诊断
按照WHO 2022（第5版）标准，ALL分 为前体淋巴细胞B淋巴母细胞白血病/淋巴 瘤和T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤两大类。
常见的几种ALL的特点
包括BCR::ABL1样ALL、ETP-ALL、Ph+ALL等，这些类型的ALL具有特殊的基因改 变和临床特征。
WHO 2022(第5版)分类
mg/m2每周1次。
特殊类型ALL的维持治疗方案
02 如涉及ABL系列融合基因的患者可以联合相应的靶向药物治疗，如TKI治疗。
无合适供者患者的维持治疗方案
03 无合适供者的患者，按计划继续CD19/CD3双特异性抗体+TKI和(或)多药化疗+TKI治
疗。
感谢观看
ALL的诊断分型
采用MICM(细胞形态学、免疫学、细 胞遗传学和分子遗传学)诊断模式，按 WHO 2022(第5版)标准进行诊断分型 。
Ph+-ALL的治疗原则
诱导治疗原则包括临床试验、多药化 疗+TKI治疗以及TKI+糖皮质激素±长 春碱类；CR后的治疗原则是保证TKI的 用药。
特殊类型ALL的治疗
Ph+-ALL的治疗原则
诱导治疗可采用临床试验或多药化 疗方案，CR后的治疗推荐使用TKI 维持，老年患者可适当降低化疗强 度。
特殊类型ALL的治疗建议
如ETP-ALL、BCR::ABL1样ALL等，治 疗较为复杂，需要结合具体情况选择 合适的治疗方案。
CR后治疗建议
维持治疗的重要性
ALL患者在获得CR后应继续治疗 ，以防止复发，提高生存率。
老年Ph+-ALL的治疗原则
老年Ph+-ALL的治疗原则以TKI为 基础，化疗参考老年Ph—ALL。
急性白血病化疗
11
急性白血病
M 骨髓象 原始单核细胞
幼稚单核细胞整理ppt
5
12
急性白血病
巨幼样原始红细胞
巨幼样早幼红细胞 M6骨髓象
巨幼样中幼红细整理p胞pt
13
急性白血病
小原始巨核细胞
小幼稚巨核细胞
整理ppt
M7骨髓象
14
急性白血病FAB分型
（根据细胞形态、细胞化学）
一、急性淋巴细胞白血病分3型：
L1 －白血病细胞以小细胞为主： L2 －白血病细胞以大细胞为主； L3 －白血病细胞以大细胞为主，
医护人员： 加强无菌观念，医护人员都要勤洗手
患者： 化疗后有发热时，绝大多数是感染引起 寻找感染灶和明确病原菌 立即足量使用强有力的抗生素
整理ppt
49
控制出血
输注浓集血小板悬液 周 围 血 小 板 数 维 持 在 30X109/L
抗凝治疗 DIC 致 出 血
局部填塞止血 鼻及牙龈出血
整理ppt
50
整理ppt
53
巩固强化治疗:
完 全 缓 解 时 体 内 仍 有 108～ 109 白 血 病 细 胞
强化治疗方案 原方案剂量加大 选用更强烈的新方案
序 贯 治 疗 ： 至 少 进 行 2～ 3 个 循 环 用原方案 单药组成的大剂量方案 一种新方案
低增生性白血病
约 有 10%急 非 淋 白 血 病 骨 髓 增 生 低 下 。 原 始 细 胞 形 态 有
异常改变
胞 体 较 大 ，核 浆 比 例 增加 ， 核的 形 态 异常 (如 切迹、 凹
陷 、 分 叶 等 )。 染 色 质 粗 糙 ， 排 列 紊 乱 ， 核 仁 明 显 等 。 核
临床血液学检验：11血液病MICM检验
形态M
病理及免疫组织化学的优缺点
• 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一 些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、 转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等 • 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 • 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 • 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良 恶性及成熟度 • 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构
MICM分型原则中各检测技术简介
形态M 细胞形态及细胞化学分析的优缺点
优点：
直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一 些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶 性细胞的比例更准确：
简单快速，有显微镜即可完成报告
缺点： 人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息
伴再现性遗传学异常的AML
AML with t(8;21)(q22;q22) AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16) APL with t(15;17)(q22;q12) AML with t(9;11)(p22;q23) AML with t(6;9)(p23;q34) AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3) AML -M7 with t(1;22)(p13;q13) ? AML with mutated NPM1 ? AML with mutated CEBPA
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
MICM分 型
2016
FAB分型及WHO分类
1827年， 法国的Alfred Velpeau 描述第一例白血病 1847 年，Virchow首次提出了“白血病”这个名称 1976年，法、美、英3国7位血液学家以光镜下的形态为主，
小儿白血病进展
时，开始作巩固化疗，采用CAT方案： CTX 800-1000mg/m2,第一天，静滴 Ara-c 1000mg /m2,q12hx6次，静滴 6-TG 75 mg /m2,第1-7天,晚上顿服
髓外白血病预防性治疗：
WBC>3.0X109/L,ANC>1.5X109/L,肝肾功能 正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用 MTX5g/m2/次. q10dx3疗程。用MTX同时行 VMP化疗，2小时之内鞘注一次，36小时后 进行CF 解救， MTX前后需水化和碱化。有 HDMTX反指征者，在“CCR”6个月后作头 颅放疗，总剂量是18Gy, 此后鞘注“三联”。 每3月一次。
未作颅脑放疗者，维持治疗第2个月进 行HD-MTX+CF治疗，每3个月1次或 每6个月2次，共8次，然后，每3个月 三联鞘注1次。 总疗程：自维持治疗起，女孩3 年， 男孩3.5年。
SR-ALL化疗： （1）诱导缓解方案同HR-ALL方案，但
DNR减为2次，30mg/m2，d1-2 （2）巩固治疗方案，CAT
每一个化疗疗程中，一旦疗程未完成或出 现WBC低下，尤其是诱导过程中出现骨髓 抑制时，不能轻易终止化疗，应该在作积 极支持治疗的同时，继续完成化疗。
维持化疗期间，尤其是维持化疗早期，应 根据WBC控制在3×109/L，ANC1-1.5 ×109/L，及时调整MTX和6-MP的剂量， 若WBC始终大于4×109/L，不能下降者， 易复发，若ANC过早或长时间＜1×109/L， 则易发生严重感染。
白血病形态分型
T淋巴细胞系 B淋巴细胞系
MPO+
抗血型糖
CD13+、CD33+ 蛋白H、C
CD15+(M2、M4)
(M6)
CD14+(M4、M5)
CD34+(M0、M1)
CD41a+、CD41b+ CD7+、CD5+
CD61+
CD2+、CD3+
CD42b+、CD42c+ CD4+、CD8+
(M7)
CD1a+
(ALL)
随着血液病在发病机理、 诊断方法以及治疗手段等方面 的进展，急性白血病的诊断技 术也有很大发展，急性白血病 的分型基本上分三个阶段。
FAB分型 1976（M）
MIC分型 1986（MIC）
WHO分型 2001（MICM）
表1 急性白血病分型的三个发展阶段
（一）急性白血病 FAB分型
FAB分型法依据白血病
白血病临床特征
发热 贫血 出血 浸润
由于白血病细胞起源、分化 和生物学行为不同，构成了白 血病的异质性，因此急性白血 病的全面、正确分型是准确、 及时治疗的前提。
传统的白血病诊断和分型 主要依据骨髓涂片中血细胞形 态和分类及化学染色检查来确 定的。根据白血病自然病程长 短将白血病分为急性和慢性两 大类；按细胞起源不同又可分 为髓细胞系、淋巴细胞系以及 特殊类型等不同类型白血病。
❖ M7 巨核细胞白血病 未分化型（M7a）：外周血有原 巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞>0.30非红系， 须有组化电镜或单克隆抗体证实。骨髓细胞少，往往干 抽。活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增多。分化 型（M7b）：骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨 核细胞为主。
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急性白血病MICM分型：
白血病MICM分型，是指形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）、分子特征（molecular）分型
形态学分型（FAB）分型
1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）或急性髓系白血病（AML）：
Ｍ１型：急性原粒细胞性白血病未分化型，骨髓中原粒细胞≥90％，POX染色阳性率＞3％。
Ｍ２型：急性原粒细胞性白血病部分分化型，以原幼粒细胞为主，早幼粒细胞＞3％，中、晚幼及成熟粒细胞＞10％为Ｍ２a型。
Ｍ３型：急怀多颗粒早幼粒细胞性白血病，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，＞30％。
其又分为粗颗粒型（Ｍ３a）和细颗粒型（Ｍ３b）。
Ｍ4型：急性粒－单核细胞性白病，粒系及单核细胞均增生。
Ｍ５型：急性单核细胞性白血病，Ｍ5a为原单核细胞型，原单核＞80％；Ｍ5b为部分分化型，以幼单核细胞为主，原单核＜80％。
Ｍ6型：急性红白血病，原幼红细胞≥50％，非红系细胞中原始细胞＞30％。
Ｍ7型：急性巨核细胞性白血病，原巨核细胞＞30％，并经电镜、血小板过氧化物酶检查、血小板免疫标志物或血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa检查等证实。
Ｍ0型：近年确定，为髓系最早阶段的白血病，形态学上极少髓系分化，不能鉴别，必须用免疫标志物确定。
2.急性淋巴细胞性白血病(ALL)：
L1：以小原淋巴细胞为主，大小较一致。
L2：以大原淋巴细胞为主，大小不一致。
L3：以大原淋巴细胞为主，胞质内含大量空泡。
3.急性白血病的主要化学染色特点：
免疫学分型－基本免疫表型
1.急性非淋巴细胞白血病（ANLL）FAB分型与免疫标志：
2.急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)FAB分型与免疫学标志：
3.急性非T淋巴细胞白血病(non-T-ALL)FAB
分型与免疫学标志：
4. 混合细胞性白血病：有极少部分病人白血病细胞为淋巴系和髓系细胞双克隆或同一细胞系免疫标志双表型，即混合细胞性白血病。
此型白血病用形态方法极难诊断，必须结合多参数流式细胞术分析才能确诊。
细胞遗传学分型
1. 人类染色体畸变的主要类型：
(1) 结构畸变：断裂(b)，缺失(del)，重复(dup)，倒位(inv)，等臂(i)，易位(t)，双微体(DM)，环形染色体(r)，无着丝点片段(ace)等。
(2) 数目异常：染色体多（＋）或少（－），或嵌合体（／）、亚二倍体、超二倍体、多倍体非整倍体、假二倍体（psu）。
2. 白血病特异染色体改变：
(1)急性非淋巴细胞性白血病(CML)：90％～95％有ph染色体，主要为t(9；22)，少见复杂异
位。
CML慢性期15％～20％伴其他附加染色体变化，如双ph(+ph)、+8、+17或I(17q)、+1/-Y，于加速期、急变期发生率增加。
(2)急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)：50％～70％，常见改变有t(8；21)、t(15；17)、inv16或del16q、t(6；9)、11q的重排，其他还可见5q-/-5、3q-7、t(9；22)、+8、17q、#3染色体异常，12p-或12易位等。
国际白血病分型小级建议和细胞遗传学名称： (3)急性淋巴细胞白血病(ALL)：患者可为正常核型，但染色体数目异常；也可为结构异常，如ph阳性、t(8;14)、t(4;11),其他还可有14q 与除8号染色体外的异位、6q-、+21、+3、+14、1号和7号染色体结构重排。
急性T淋巴细胞白血病(non-T-ALL)中，早前T-ALL（幼稚、变通胸腺细胞型常见t/del（９p）核型；T-ALL(成熟胸腺细胞型)常见t（１１；１４）、６q－核型。
急性T淋巴细胞白血病（non-T-ALL）中,早期B前体-ALL（无标志型ALL）常见t(4;11)、t(9;22) 核型；普通型-ALL常见6q-、t/del(12p)、t(9;22)核型；前B细胞-ALL常见t(1;19)、t(9;22)
核型；B-ALL常见t(8;14)、t(2;8)、t(8;22)、6q-等核型。
(4)骨髓异常增生综合征（MDS）：约50%有染色体异常，可见-5/5q-、7/7q-、+8、t(1;3)、t(1;7)、del1q、t(11q;n)、DM、r等
3.临床意义：
(1)确诊白血病的特异性染色体异常：①ph染色体可作为确诊CML的指标，并是鉴别
CML与类白血病反应和MDS的可靠指标；②ANLL:t(15;17)与FABM3;t(8;21)与FABM2、
M2b;inv16与FABM4、M4Eo高度相关。
结合形态、组化、免疫标志可作为白血病精确分型的指标；③ALL:t(9;22)与B-ALL密切相关；t(8;14)对Burkitt淋巴瘤有确诊意义，染色体数目异常结合ALL的形态、组化有辅助诊断价值。
(2)染色体核型演变可预告白血病病情转化：①CML除ph染色体之外出现附加染色体异常，预示时入加速期和急变期；②MDS正常核型者出现异常染色体，正常／异常嵌合型者异常比例增加，预示向白血病转化；③急性白血病治疗完全缓解后核型异常消失，预示白血病病情好转；当异常核型出现时，预示白血病复发；④CML常规化化能达到骨髓和临床完全缓解，而细胞遗传学异常不能达到完全缓(ph染色体不能消失)，骨髓移植可以使ph染色体消失达到根治目的。
(3)ph染色体的追踪，可提供鉴别ph阳性CML和ph阳性急性白血病的可靠依据。
所有CML 治疗前、中期分裂相可见ph染色体，完全缓解时不消失；而ph阳性急性白血病一般为正常核型／ph阳性核型的嵌合体，完全缓解时ph染色体消失。
(4)白血病初诊时染色体的类型，对评估预后、制定治疗策略、提高缓解率与自下而上期有重要价值。
①ANLL：预后较好的为正常核型(NN)、t(8;21)、inv16、简单异常核型；预后最差的为染色体５／７异常组、核型异常(AA)组和高度复杂异常组，其余核型均为中间预后；
②ALL：初诊时染色体的数目有独立于其他因素的预后意义，无论成人或儿童出现假二倍体预后最差；儿童ALL出现超二倍体预后较正常二倍体和假二倍体好，易诱发细胞凋亡。
成人ALL超二倍体染色体数目50～70组优于37～50组，ALL
出现结构异常预后差；
③CMLL急变时出现除ph之外的附加染色体者预后差，尤其出现I(17q)者最差。
分子特征分型
分子特征分型常用的六种基因标志。
1.ALL采用两种标志：B细胞为免疫球蛋白重链(IgH),T细胞为Ｔ细胞受体(TCR)(γ／δ，α／β)。
PCR技术可检出90%ＡＬＬ，ＩgＨ／ＴＣＲ基因重排具高度克隆特异性，是恶性细胞的特征，其核心序列(D-J重排)稳定，有利于监测微小残留病的监测中极有意义，同样IgH在AML
中也有10％出现率，意义不明，可作为患者人体特异基因标志。
2.AML采用四种标志：目前初步报道PCR技术至少可检出50%, 包括①Ｍ2、M2b等的ETO(MTG8)〔t(8;21)〕;②M3的PML/RARA〔(t15;7)〕;③M4Eo的CBFB-MYH11〔inv(16)/del(16)〕;④M4、M5的MLL(与染色体11有关)。