泌尿系结石病历
泌尿系结石病历模板
主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿 不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊, 门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住 入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外 冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心 病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏 史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放 射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y,4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女,爱人及女儿均 体健。
母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充 血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻 旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绢，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌名: 李XX 别: 女性 龄: 35岁族:汉族业:职工 入院记录出生地: 婚姻状况: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:青海省格尔木 已婚2017-1M7 09： 00 2017-1M7 10： 10 患者本人家族史：父亲糖尿病5年, T ： 36. 4℃P ： 74次/分 R ： 18次/分 BP ： 110/80mmHg发育正常，营养良好,质红润，伸舌无偏斜。
泌尿系结石精品病例集
•泌尿系结石精品病例集泌尿系结石是泌尿系的常见病。
结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。
临床表现因结石所在部位不同而有异。
肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作一起，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、老公、长途汽车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。
膀胱结石病历摘要患者，维吾尔族，男性，20岁，间歇性排尿困难，尿流中断，血尿，尿频尿急，并有腰酸、腰胀，耻骨联合上钝痛1年余。
近期加重，故来我院诊治。
入院专科查体，腹部平软，膀胱区、肾区压痛，直肠指诊于膀胱区可触及肿块。
临床初步诊断为膀胱结石。
B超检查：双肾集合系统分离，最大暗区约为3.0cm，两侧输尿管中上段扩张，内径为1.1cm，下段显示不清，膀胱无尿，膀胱区未见明确显示，但可见一大小约8.5cm弧形强回声光团，后方伴声影，随体位而改变。
前列腺呈粟状，其内回声正常。
印象：双输尿管结石伴双肾积水，膀胱内强回声光团考虑膀胱结石。
腹部卧位X线摄片：盆腔内耻骨联合上见一高密度影，其密度欠均匀，并可见“树轮”状环形影，成层状，形如横断树木的年轮，外形为圆形，边缘光滑整齐，直径大小约为9.0cm。
印象：盆腔内高密度影考虑为膀胱结石。
经本院外科手术证实为膀胱结石，大小约为9.3cm。
讨论膀胱结石为泌尿系常见病之一，主要为男性，多为老年人和10岁以下儿童，特别是贫困地区。
其形成因素很多，如体内钙、磷代谢失调，体内钙、磷排泄量增加发生沉积和聚集;受损的上皮脱落，尿酸尿盐过于饱和析出晶体沉淀于其周围，慢慢变大;尿的酸碱度改变，尿路阻塞，前列腺病变等均可成为诱因。
膀胱结石由多种成分组成，主要有草酸钙、磷酸钙、胱氨酸盐、尿酸盐和碳酸盐等，往往以某一种成分为主。
由于结石的成分不同，其密度和含钙量也不同。
由草酸钙、磷酸钙构成的结石，其密度高，平片显影，在X线上称为阳性结石，由尿酸盐构成的结石，平片上多不显影，在X线上称为阴性结石。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
泌尿系结石病历书写模板
泌尿系结石病历书写模板
病历书写模板：
病历编号：
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
患者主诉尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛等症状。
现病史：
患者症状出现时间、症状的发作频率、症状的程度等。
既往史：
患者有无泌尿系结石的既往病史、手术史等。
个人史：
患者有无相关暴露史，如饮食习惯、饮水情况、工作环境等。
家族史：
患者家族有无泌尿系结石疾病史。
体格检查：
一般情况、体温、血压、脉搏等生命体征以及相关器官的检查结果。
辅助检查：
尿常规、尿培养、尿沉渣镜检、B超、CT等检查结果。
诊断：
泌尿系结石。
治疗方案：
针对患者情况制定个体化治疗方案，如饮食调整、药物治疗、体外冲击波碎石术（ESWL）、内窥镜手术等。
预后及随访：
患者治疗后症状的改善情况，相关并发症的发生与处理，定期复查的建议等。
注意事项：
对患者在日常生活中应注意的事项进行指导，如饮食禁忌、饮水量控制、避免过度劳累等。
签名：
主治医生签名及日期。
此病历模板旨在提供泌尿系结石患者的病历书写参考，具体书写内容应根据患者个体情况进行调整。
输尿管结石病历范文
输尿管结石病历范文英文回答：Urinary tract stones, also known as kidney stones or ureteral stones, are hard deposits that form in the urinary tract. These stones can cause severe pain and discomfort, and may lead to complications if not treated promptly.A patient's medical history is crucial in diagnosing and treating urinary tract stones. Here is an example of a medical record for a patient with urinary tract stones:Patient Name: John Smith.Age: 45。
Sex: Male.Chief Complaint: Severe abdominal pain and blood in urine.History of Present Illness: The patient presented to the emergency department with sudden onset of severe abdominal pain, radiating to the back. He also noticed blood in his urine. The pain started a few hours ago and has been progressively worsening. The patient denies any history of trauma or recent urinary tract infections.Past Medical History: The patient has a history of recurrent urinary tract infections and has been diagnosed with hypercalcemia in the past. He underwent a previous surgery for the removal of a kidney stone 5 years ago.Social History: The patient is a smoker and consumes alcohol occasionally. He works as a construction worker and is exposed to dusty environments.Family History: There is no significant family history of urinary tract stones or other urological conditions.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 130/80 mmHg, heart rate 80 bpm, temperature 37°C.Abdomen: Tenderness on palpation in the right flank region, no guarding or rebound tenderness.Urinalysis: Positive for blood and microscopic examination reveals the presence of red blood cells.Diagnostic Tests:Complete blood count: Normal except for a slightly elevated white blood cell count.Urine culture: Pending.Renal ultrasound: Showed the presence of a 8 mm stone in the right ureter.Diagnosis: Right ureteral stone.Treatment:Pain management: The patient was given intravenous pain medication to alleviate his symptoms.Fluid hydration: Intravenous fluids were administered to maintain hydration.Urologic consultation: The patient was referred to a urologist for further management, including possible intervention to remove the stone.Follow-up: The patient was instructed to follow up with the urologist in one week for a repeat imaging study and further evaluation.中文回答：输尿管结石，又称肾结石或输尿管结石，是在泌尿系统中形成的硬性沉积物。
输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板如下:
病历摘要:
患者姓名: [患者的姓名]
性别: [患者的性别]
年龄: [患者的年龄]
诊断: 输尿管结石
治疗: 体外碎石
主诉: [患者的主要诉苦]
现病史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 入住贵院。
患者于 [时间] 时发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热。
既往无过敏史和手术史。
患者检查:
[检查项目及描述]
[其他检查描述]
[病历补充]
既往史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 出生于 [出生年份] 家族中无遗传性疾病的记录。
家族史:
[家族史的描述]
[病历补充]
诊断经过:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄]
于 [日期] 年 [日期] 在贵院检查发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热,经过医生检查诊断为输尿管结石。
医生建议进行体外碎石治疗。
治疗计划:
[治疗计划的描述]
[治疗附加信息]
[病历补充]
术后康复:
[术后康复的描述]
[其他治疗附加信息]
病历记录:
[病历记录的描述]
[病历补充]
以上是输尿管结石病历书写的模板,您可以根据需要进行调整。
2024年泌尿外科病历记录
病历一：张，男，41岁
主诉：右侧尿疼，伴有尿血，1月来每天晚上尿疼1-2次，疼痛持续
10-15分钟，出血多于尿，尿黄色。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，肿块触痛，肿块大小约2X2cm，
表面平滑，不活动，查体未见其他异常。
实验室检查：尿检：白细胞18-19/HP，维生素C检测阳性，尿蛋白
阳性15-20mg/dl，尿潜血阴性，肾功能正常，甲状腺功能正常。
诊断：右侧腹股沟结石
处理：右侧腹腔镜手术取石。
病理检查：由结石除去2个结石，结石由晶体组成，细菌检测未发现，肾盂肾管清除，未发现炎症反应。
病理诊断：右侧腹股沟结石，结石晶体性。
治疗：术后应用抗感染消炎药，定期检查尿检，维持卫生，适当运动，注意安全。
病历二：李，男，31岁
主诉：右侧尿疼，尿频次增多，3个月来觉得尿疼，尿量逐步增加，
几次出血，尿色深。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，触痛，边角多，大小约4X2cm，
表面不平滑，活动性及肌厚度软，查体未见其他异常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。
胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
心率：74次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率74次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
（腹部情况见专科查体）。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+），移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。
辅助检查超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常。
初步诊断：1、泌尿系结石2、盆腔积液XXXXX2017-11-17 10：10 首次病程记录患者李XX，女，35岁，主因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
”入院。
病历特点：1、患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2、主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3、入院查体：T:36.4℃ P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查。
4、辅助检查：超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
初步诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。
诊断依据：1）患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2）主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3）入院查体：双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛。
4）辅助检查：泌尿系超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部，后累及全腹，疼痛为持续性刀割样疼，全腹压痛、反跳痛，X线腹部透视可见隔下游离气体。
2、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
诊疗计划：1）即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”。
2）泌尿外科护理常规、二级护理；3）积极完善相关辅助检查。
XXX 2017-11-18 10：30今日查房，患者诉左侧腰疼痛症状较前缓解，仍有腹部坠胀感，偶有尿痛、尿不尽感，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等，夜间睡眠可，精神及食欲较前好转，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常。
继续内科保守治疗，根据病情变化随时调整医嘱。
郭凯2017-11-19 10：00 XX主治医师查房记录记录今日上午XX主治医师查房，经主管医师汇报病情，并详细询问病史及仔细查体后指出：患者青年男性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便发黄，主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
入院查体：T:36.4℃ P:74次/分 R：18次/分BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
根据患者既往病史、临床症状、体征及辅助检查目前诊断“1、泌尿系结石；2、盆腔积液”明确。
指示：1、即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”，2、给予消炎：维生素C 3.0g 地塞米松 5mg；利尿：呋塞米20mg；补钾:门冬氨酸钾镁3ml；碱化尿液：碳酸氢钠 30ml，3、盆腔积液因患者无明显阳性体征，故不予以处理，嘱其定期复查。
今日查房患者诉腹部坠胀症状缓解，按照XXX主治医师指示执行，据病情变化随时调整医嘱。
XXXXX 2017-11-19 15：30患者诉临床不适症状已消失，因工作原因要求出院，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，腹部阳性体征消失，经请示上级医师后，同意办理出院。
嘱：1、清淡饮食，多饮水；2、定期复查，不适随诊。
出院记录入院时情况：患者李XX，女，35岁，因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天”，急诊入院，入院查体：T:36.4℃ P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
入院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。
诊疗经过：入院后立即行“左输尿管中段体外冲击波碎石”，术后患者未述不适，并积极完善相关辅助检查后，给予消炎、利尿、碱化尿液、补钾等药物治疗。