2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点(全文)
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。
这些指南都发表于2019年之前。
各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。
当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。
这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。
好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。
为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。
各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。
本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。
着重于基本的临床诊断和治疗问题。
2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。
二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。
ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。
增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。
指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。
这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。
不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。
说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。
这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。
对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。
无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。
类似情况亦可见于长期高血压伴心肌重构的患者，尽管出现了左房增大、室间隔肥厚，或冠心病长期心肌缺血伴左室壁节段性运动障碍，并有左心室扩大的患者，如无心衰症状体征，亦不能做出心衰诊断，但可分别称之为高血压心脏病和缺血性心脏病，并均伴心功能障碍或下降。
心衰明确地指示为有症状的患者，应包括两种情况，一是现在有心衰的症状和（或）体征；二是既往有过心衰的症状和（或）体征，经积极治疗后现在无症状。
例如，临床上射血分数降低的心衰（HFrEF）患者治疗后心衰症状消失，提示治疗有效，可继续维持原来的治疗方案。
心衰患者和HYHA心功能Ⅰ级两者如何认识？心衰患者心功能可以为Ⅰ级。
而心功能Ⅰ级者未必可称其为心衰患者，例如老年人年老体弱，其心功能评估可以为Ⅰ级，但显然不戴不上心衰的帽子。
已诊断为心衰，或有过心衰失代偿患者，治疗的心功能目标是无症状，即心功能Ⅰ级，后者亦可称为无症状的心衰患者，与前述的心功能障碍或下降患者是迥然不同的。
三、BNP/NT-proBNP的测定可用于排除心衰。
各国指南均推荐在心衰和鉴别诊断上应用生物学标志物B型利钠肽（BNP）或N末端BNP原（NT-proBNP）。
一般而言，BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml可以作为排除非急性心衰的切点水平。
BNP的测定主要用于心衰的排除诊断而非确定诊断。
因为该切点水平用于急性和非急性心衰的阴性预测价值很高（94%~98%的把握度），而阳性预测价值较低（急性心衰为44%~57%，非急性心衰为66%~67%）。
这一观点并不新颖，也并非有新研究证据的支持。
但欧洲指南强调BNP/NT-proBNP切点的阴性排除价值，仍有临床实用意义。
心衰的诊断仍需从临床上（病史、体检、心电图检查）综合评估做出，不可单独依赖BNP/NT-proBNP测定，后者有一定的局限性，存在灰色区域，其他心脏和非心脏疾病患者亦可明显升高，甚至年龄、肥胖也可影响其测定值。
近几年BNP/NT-proBNP研究的重大进展，是推荐用于筛查可能发生心衰的高风险人群，如阶段A和B的人群，尤其后者。
这一生物学指标不能用于普通人群的筛查。
对于慢性心衰患者和急性失代偿患者，BNP/NT-proBNP的持续走高或居高不下，往往提示治疗效果不佳、病情较重和预后不良。
四、心衰的预防美国心衰指南一贯十分重视心衰的预防，本世纪初提出的心衰阶段（A、B、C和D）划分，受到广泛认可。
阶段划分实际上就是强调心衰的预防，提倡早期干预各种危险因素和心血管疾病，从而防止心衰的发生和发展。
此后更新的历次美国心衰指南，继续将阶段划分列为重点内容，做了更详尽和具体的描述和补充，以适应新的形势，更利于实用。
其要点一是预防从阶段A进展到阶段B，即防止仅有各种危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等患者转变为结构性/器质性心脏病如左房增大、室间隔增厚、冠心病等。
二是预防从阶段B进展至阶段C，即防止己有结构性/器质性心脏病患者发生失代偿，出现心衰症状。
有症状的C阶段患者，病情会自发地持续进展，预后十分恶劣。
因此，预防心衰发生极为重要，决不容忽视。
三是预防阶段C患者进展至难治性和终末期心衰。
近几年生物标志物的研究进展提示，常用的标志物不仅有助于心衰的诊断，也可以用于心衰患者的预防。
阶段B BNP/NT-proBNP测定值明显增高患者，可能属于心衰发生的高危人群，需要在密切观察同时，积极应用药物。
阶段C患者BNP/NT-proBNP持续高居不下，往往提示疗效不佳，需要增加药物剂量、加用或替代应用疗效更佳的药物。
肌钙蛋白C测定也有帮助，其升高对于并非冠心病所致的心衰，提示存在心肌损伤，ST2升高提示心肌纤维化过程加剧，积极采取有效的应对举措很有必要。
需要积极抗纤维化治疗的心衰患者，可选择应用RAAS阻滞剂（ACEI/ARB/沙库巴曲缬沙坦）、β受体阻滞剂和螺内酯。
一般认为螺内酯和沙库巴曲缬沙坦有更强的抗心肌纤维化作用。
欧洲心衰指南提出，为了预防或延缓心衰发生、延长生命，推荐治疗高血压，要降压达标；可应用他汀类药物治疗冠心病或其高危人群；应用ACEI治疗无症状的左室功能障碍，以及β受体阻滞剂用于无症状心功能障碍和和有过MI史患者。
在既往的欧洲心衰指南中，心衰预防未得到足够的重视，反之，欧洲新指南的表述虽然与已形成完整体系的美国阶段划分无法比拟，但较为简明，实用，便于基层医师应用，也可作为阶段划分的补充。
五、射血分数中间范围降低心衰（HFmrEF）这是近期ESC指南提出的一个新概念，其LVEF在40%-49%，即介於射血分数降低心衰（EFrEF，LVEF＜40%）和射血分数保存心衰（EFpEF，LVEF≥50%）之间。
这一新的分型出现是完全可以理解，甚至可以说是顺理成章的。
LVEF在EFrEF和EFpEF两者之间的心衰患者需要一个身份认定，HFmrEF也就应运而生，并成为研究的一个新热点[7]。
2018中国心衰指南倒是接受了这一新分类方法。
这一概念仍有争议，国际上并未形成共识。
LVEF是一种变量，有着动态变化的特点，EFrEF诊断标准中将LVEF的切点放在＜40%，是人为的，有如将血压升高标准定为＞140/90mmHg一样。
但决不是任意而为，而是有相当多的临床和基础研究依据，表明将这一变量取这样的切点是合适的，至少在现有条件下是合理的。
目前对HFpEF仍有许多未解之谜，不清楚其与EFrEF属于两种独立的、发生机制不同的心衰，抑或只是心衰发展过程中两个不同的阶段？有的患者（多见于高血压患者）在表现为HFrEF之前，的确可先发生HFpEF。
但可以肯定的是，就机制而言，EFrEF主要由于神经内分泌系统尤其肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期过度激活，而EFpEF显然不是，故这两者的临床治疗效果有显著差异：应用RAAS阻滞剂和阻断交感神经系统的β受体阻滞剂对HErEF有效，可以降低死亡率和改善预后，但却不能使HFpEF患者获得同样的疗效。
此种状况显然提示两种心衰类型的主要的病理生理机制虽都是心肌重构，但引起重构的因素和机理可能很不用。
这也雄辯证实将慢性心衰区分为EFrEF和EFpEF两种类型在临床上和机制上具有高度的合理性。
HFmrEF的提出让人感觉到这就是一种介乎于HErEF和HFpEF之间的心衰状态或类型，认为这3种心衰可能是发展过程中的不同阶段。
这样的认识与目前临床研究结果显然很不相符。
此类心衰在病因、机制、影像检查等许多方面，均有异于HFpEF和HFrEF。
LVEF是评估心衰患者心功能的重要指标，且与死亡率及再住院均有密切的关联。
但LVEF又是一个可以改变的指标，经有效的治疗，其测量值可以升高，病情进展时则会降低。
在病理生理上，其变化与许多因素有关，如心肌收缩力、心肌的僵硬度、心脏充盈（如回心血量、容量负荷，即前负荷），后负荷（如外周血管阻力等）。
因此，LVEF可看作心衰的危险标志物，但决不是心衰的病因。
在原有两型心衰（EFrEF和EFpEF）还有许多争议和谜团之时，又冒出一个HFmrEF，究竟有多少临床价值，究竟有助对心衰的了解和探索，以及临床治疗？抑或只是抛出一个新问题，聊以安慰处于平台状态的心衰病理生理学研究的无奈？我们只能拭目以待。
HFmrEF人群其实有可能归为EFrEF或EFpEF。
依据的是心脏大小和形态，即心肌重构的病理学形态特征。
EFrEF的主要特征是心脏扩大EFpEF 如心脏明显增大（尤其左心室），左心室壁和室间隔变薄呈离心性改变。
EFpEF的改变恰正相反，心脏大小正常（或仅有左心房增大），左心室壁和室间隔增厚，呈向心性肥厚。
因此，如HFmrEF患者心脏明显扩大，可能是“改善的”HFrEF，即治疗后LVEF值从＜40%提升至41%~49%；如心脏大小（尤其左心室）正常，应判为“进展的HFpEF”，即病情进展，其LVEF从≥50%降低至49-400%，并且未来病情还可能继续发展，心脏会扩大，LVEF可降至＜40%，即从HFpEF转变为HFrEF。
这样的分析可能更为实用，更适合目前我们对心衰的认识，更有助于临床处理：改善的HFrEF可继续采用行之有效的“金三角”方案，而进展的HFpEF，仍应采用相应的治疗包括消除液体潴留（利尿剂）、降压达标、控制各种并存疾病等。
晚近的荟萃分析提示：HFmrEF患者可以从坎地沙坦、β受体阻滞剂和螺内酯治疗中获益，这不就是金三角吗？六、沙库巴曲/缬沙坦的推荐应用近几年的欧美和中国心指南一致积极推荐应用，主要基于PARADIGM-HF的阳性结果[8]。
该研究设计细致，运作良好，质控有保障。
试验组和安慰剂对照组心血管病死率差异在统计上达到P值为小数点之后8个零。
心衰诊治指南与药物治疗
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
中国心力衰竭指南解读
中国心力衰竭指南解读概述心力衰竭是一种常见的心血管疾病，日常生活中也被称为“心脏病”。
在中国，心力衰竭患者数量逐年递增，给公共卫生和医疗保健系统带来巨大压力。
为了规范和优化心力衰竭的治疗和管理，中国医师协会、中国心血管健康联盟等多个专业组织共同制定了《中国心力衰竭指南》。
本篇文章旨在对这份指南进行解读，介绍其主要内容和应用场景，为临床医师、研究者和患者提供一些有用的参考。
指南简介《中国心力衰竭指南》首次发布于2014年，目前已经更新到第二版。
该指南主要针对成年人心力衰竭的预防、诊断和治疗提出了一系列建议性意见。
特别是在最新版的指南中，加强了对心力衰竭预防、早期筛查和综合治疗的指导，强调了个体化治疗的重要性。
指南内容解析概念和定义指南首先对心力衰竭的概念和定义进行了说明。
心力衰竭是指由于各种疾病导致心脏结构或功能的异常而引起的症状和体征，主要表现为呼吸困难、水肿、疲乏无力等。
同时，指南还区分了急性心力衰竭和慢性心力衰竭两种类型，后者又被分为左心衰竭和右心衰竭两种亚型。
风险评估心力衰竭的预防和早期筛查非常重要。
指南提供了一个基于多种风险因素进行评估的方法，该方法可评估一个人未来心力衰竭的风险，并为医生选择适当的预防措施提供参考。
其中，指南建议以年龄、性别、身高、体重、吸烟史、血压、血脂、肝肾功能等指标为基础进行风险评估。
同时，指南还强调了心血管疾病的综合防控，包括压力管理、健康饮食、体育锻炼等方面。
诊断和鉴别诊断心力衰竭的诊断主要依据患者的症状、体征和心血管检查结果。
指南提供了一系列标准化的诊断标准和流程，建议医师进行详细的病史询问和全面的体格检查，并进行心电图、超声心动图、心脏造影等检查以确诊和鉴别诊断。
此外，指南还介绍了一些容易与心力衰竭混淆的疾病，如肺部疾病、内分泌疾病、贫血等。
准确的鉴别诊断对于心力衰竭的治疗和管理非常重要。
治疗和管理治疗和管理是心力衰竭指南的核心内容。
根据疾病的不同阶段和类型，指南提供了一系列的综合治疗方案。
心力衰竭指南解读
心力衰竭指南解读心力衰竭，简称心衰，是心脏疾病的一种严重表现。
它是指心脏无法将足够的血液输送到身体各部位，导致机体出现水肿、呼吸困难、晕厥等症状。
心力衰竭可发生在任何年龄阶段，但发病率随年龄的增长而升高。
本文将解读心力衰竭指南，帮助我们更好地了解和预防心力衰竭。
什么是心力衰竭指南心力衰竭指南是一份权威的临床指南，旨在为医生和病人提供关于心力衰竭的最新的治疗建议。
它由心力衰竭欧洲协会和心脏病学会联合制定，目前已经是第四版了。
指南主要包括心力衰竭的定义、诊断、治疗和预防等方面的内容。
对于医生和病人来说，熟悉并跟随指南所提供的治疗方案可以更好地管理心力衰竭和提高生活质量。
心力衰竭的定义和分类心力衰竭的定义是指心脏结构和/或功能异常导致心脏泵血能力下降，以致于无法维持身体各部分的代谢需要。
根据不同病因和临床特点，心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭三种类型。
其中，左心衰竭最为常见，可导致呼吸困难、咳嗽和水肿等症状；右心衰竭则常见于肺部疾病和心脏瓣膜病患者，常表现为水肿和乏力等症状；全心衰竭则同时出现左右心室功能异常。
心力衰竭的病因和危险因素心力衰竭的病因比较复杂，主要包括缺血性和非缺血性心脏病、高血压、二尖瓣和三尖瓣反流等。
此外，一些固有的因素如家族史、年龄、性别和种族等也会影响发病风险。
危险因素主要包括高血压、冠心病、糖尿病、肥胖等与心脏的危险因素，以及吸烟、饮酒和缺乏运动等生活习惯因素。
心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断通常依靠病史、体格检查以及心电图、血液检查、心功能评估等辅助检查手段。
病史和体格检查对确认症状和体征是非常重要的。
例如，呼吸困难、水肿、咳嗽等症状和颈静脉充盈、肺部啰音等体征都可以提供诊断线索。
血液检查可测定心肌酶和其他生化参数，帮助排除其他疾病。
心电图则可检测心脏电活动，帮助诊断心律失常等问题。
最后，心功能评估是基于多种检查手段综合评价心脏的功能状态，是诊断和治疗心力衰竭的主要基础。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2020—吉林大学白求恩第二医院心血管内科-李淑梅
应用方法
不良反应
F
结构性心脏病， 推荐用琥珀酸 (1)低血压:一般出现于首剂或加量的24～48 h内，通常无症状，可自动消
的
伴LVEF下降的 美托洛尔、比 无症状心衰患 索洛尔或卡维
失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量， 也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻
H
F-
药物 襻利尿剂
起始剂量
每天最大剂量
每天常用剂量
R
呋塞米
20-40mg,1次/d
120-160mg
25-80mg
E
布美他尼
0.5-1.0mg,1次/d
6-8mg
F
托拉塞米 噻嗪类利尿剂
10mg,1次/d
100mg
的
氢氯噻嗪
12.5-25.0mg,1-2次/d
100mg
1-4mg 10-40mg
20-50mg
治 疗
(七)伊伐布雷定
(八)神经内分泌抑制剂的联合应用
药物治疗---利尿剂
适应证: 有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(Ⅰ类，C级)。
慢
应用方法: 从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5～1.0 kg为宜。一
性
旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
治
者，无论有无 地洛，均能改 MI，均可应用。 善患者预后。
滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。
疗
有症状或曾经
有症状的NYHA Ⅱ～Ⅲ级、 LVEF下降、病
LVEF下降的心 衰患者一经诊 断，症状较轻 或得到改善后
(2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂 用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退 回至前一个剂量。