医院新技术申请表样表
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。
特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。
XXX人民医院新技术新项目申请表Word版
此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv,必要时行气管插管、CPR。
主要措施及效益
穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
80万
科室意见：
签名：
年月日
科教科意见：
签名：
年月日
医院医学伦理管理委员会意见：
签名：
年月日
医院专家学术管理委员会意见：
签名：
年月日
院长（分管副院长）意见：
签名：
年月日
附件：可行性报告、应急预案、知情同意书、相关证明材料
关键技术和方案
神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素B12以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室：
项目负责ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
科主任签字：
项目开展时间：年月-——年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
………。
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见：
科主任签字:
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字:年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求:
（字数不限，不够可附页）
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
医疗新技术新项目申请表
分管院长签名：
年月日
三、适用范围（适用证、禁忌症等）：
四、预期效果（社会效益、经济效益等）：
五、可能出现的风险及处理预案（可附患者知情同意书）：
六、科室意见：
科主任签名：
年月日
七、相关职能部门评审意见（包括院感、设备、药学、医保物价等）：
八、医务科审核意见：
医务科科长签名：
年月日
九、伦理委员会审核意见：
主任意见：
年月日
开展新技术、新项目申请表
编号：
拟开展技术
名称
开展科室或诊疗组
协作科室或诊疗组
主持人
职称
技术类别
诊断检查类□
治疗康复类□
综合类□
技术来源
引进□
改进□
创造□
技术等级
国级□
省级□
市级□
院级□
发展方向
常规应用□
申报课题□
常规应用+申报课题□
一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：
二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
医务科制
填 写 说 明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX医院新技术、新项目申报表
医院
新技术、新项目申报表
项目名称___________________________
申请科室___________________________
申报负责人_________________________
申报日期___________________________
医院科教科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
医院新技术、新项目申请表
可行性论证报告
技术项目风险性
技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件
（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）。
新技术、新业务申报表
xx妇幼保健院新技术、新业务申报表项目名称：项目负责人：申请科室：申请日期：年月日xx妇幼保健院开展新技术、新业务阶段总结xx妇幼保健院关于2013年新技术、新业务开发引进的计划和措施各科室：根据新技术、新业务准入及管理制度，特制度我院2013年新技术、新业务开发引进计划和措施。
一、各科室新开展数量安排妇产科作为我院龙头科室，拟开展的院内新技术、新项目1-2项；儿科作为我院今后发展的重点科室，拟开展新项目1-2项；检验科1-2项；麻醉科1项。
二、开展新技术、新业务的要求（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
（二）拟开展的新技术、新项目应具有有效性、科学性、安全性、创新性和效益性。
（三）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的医疗仪器开展的新技术、新项目一律拒绝进入。
（四）拟开展的新技术、新业务所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的药品开展的新技术、新项目一律拒绝进入。
五、新技术、新业务的准入程序集实施（一）申报根据新技术准入制度，实施者提出书面申请，认真填写《新技术、新业务申请书》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，经本科室讨论审核，科主任、护士长签署意见后报医务科。
（二）审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医疗技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。
（三）审批拟开展的新技术、新业务报院长和医疗技术委员会审批后方可实施。
（四）对于医院审批的新技术、新业务项目，医院首先奖励科主任或项目负责人50-2000元的活动经费，项目负责人半年后及时总结，向医务科提交总结报告；该技术成熟后，科室进行讨论，制定该技术的规范（包括适应症、术前准备、操作规程、并发症的处理、麻醉方式、术后处理及康复）以及对该技术的评价。
医院新技术和新项目准入申报表
XXXX医院
新技术和新项目准入申报表
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇二〇年十二月制
填表说明
1．《申报表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申报表一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案
六、该项技术的风险评估和应急预案
七、审核意见。
医院新技术新项目申报表
项目完成情况
申报例数
技术委员会审批例数
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导，项目组独立完成例数
项目组独立完成技术成熟例数
医务科意见
年月日
技术委员会审核意见
年月日
伦理委员会意见
年月日
Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名
性别
年龄
住院号
联系电话
现住址
该项目是否继续进行
项目负责人签字
医务处意见
年 月 日
技术委员会意见：
年 月 日
Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表
项目名称
项目负责人
完成科室时间
科室引进项目时间
年 月 日
独立应用时间
年 月 日
专家指导完成病例数
独立完成病例数
死亡例数
独立完成10例病历号
xxxxxxx医院新技术新项目申报表
申报时间年月日
技术项目名称
计划完成时间
年月日至
年月日
技术水平（以√表示）
国际□国内□省内□室内□院内□
项目负责人
科室意见
协作科室或单位
无□有□（选择“有”时填写下列内容）
单位或科室名称
协作职责
项目负责人及主要研究人员情况
姓名
性别
年龄
学历
职务/职称
专业方向
培训经历
项目安排
项目名称
责任科室
项目负责人
新技术新项目终止原因：
项目负责人签名：科主任签名：
年月日年月日
医务处意见：
年月日
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中心卫生院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
镇安县永乐街道办中心卫生院新技术、新项目申请表
需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
镇安永乐街道办中心卫生院新技术、新项目全程追踪管理表
填报时间：年月日
镇安永乐街道办中心卫生院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。