职能部门如何做好医院等级评审工作
中医医院二级甲等中医医院复评工作实施方案
xx中医医院二级甲等中医医院复评工作实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。
xx年，医院即将迎来二级甲等中医医院（以下简称：二甲）复评工作，为确保顺利通过二甲复评工作，要求全院职工团结一心，围绕“复评工作”这个中心目标，统一思想，统一认识，统一行动，把各项工作做实、做严、做细，特制定本工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的重要方针，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》和省中医药管理部门要求，持续规范医院管理、完善制度建设、提高服务质量、促进内涵建设，突出中医药特色优势，提升综合实力，促进医院全面协调、可持续发展。
二、目标任务通过二甲复评，全面规范医院管理，促进学科建设，强化人才队伍，提高医疗质量，保障医疗安全，推动党风廉政建设，建立健全医院发展的长效机制，进一步提高中医药服务能力和综合服务能力。
三、组织保证创建工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
1、成立评审工作领导小组组长:xx副组长:xxxxxx组员：xxx职责：负责二甲工作的全面开展,召开各级会议，传达相关文件精神、部署指导、督导检查、统筹安排，做好评审过程中的协调运转、工作领导小组下设办公室,办公地点设在医务科内。
2、全院各科室在复评办的统一部署下，科主任为具体负责人，成立科室工作小组，确定一名评审联络员。
科内工作须责任到人，要有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
四、具体工作内容（一）明确医院发展目标，注重中医特色建设。
1、修定和完善医院中长期发展规划，坚持中医为主的发展方向，明确发展目标。
2、把发挥中医药特色优势的工作作为医院每年工作计划的重要组成部分，力求措施具体，目标明确，考核落实。
3、制定发挥中医药特色优势的具体措施，将发挥特色优势和提高中医临床疗效作为科室综合目标管理考核的重要指标，并建立相应的激励和考核制度。
【医院医务管理】_迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策-苏北人民医院经验
苏北人民医院经验
一、思想认识不到位
存在问题： ➢ 认为医院评审是“牌子”“面子” ➢ 认为医院评审是多出来的工作 ➢ “一头冷、一头热”
2
对策： ➢ 统一思想，提高认识 • 不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量
保障 • 不是“评” 而是“建”
3
➢ 将标准要求与日常管理工作结合 • 评审是管理的抓手 • 标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实
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➢ 第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如 何解读
• 各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基 本框架：
• 各科室要配备有资质的人力资源 • 建章立制，明确职责 • 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 • 科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，
并进行持续的质量改进
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➢ 第七章《日常统计学评价》的解读
存在问题： ➢ 临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升 ➢ 数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等
无数据支撑 ➢ 先进管理工具运用尚不熟练
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对策： ➢ 抓临床科室质量管理培训 • 对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能
培训 • 帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计
划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通 过PDCA循环，实现质量持续改进的目标
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➢ 高度重视和发挥质量与安全管理委员会及个相 关委员会的作用
• 各委员会要定期活动 • 针对本领域内相关问题，提出改进方案 • 指导、推动与督导落实
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➢ 部分重点工作必须多部门共同参与 • 信息化建设 • 系统和流程改进 • 财害脆弱性分析 • 临床路径 • 多重耐药菌管理 • ……
医院等级评审各科分工表（3）
医院等级评审各科分工表（3）（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（责任部门：院感科。
协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。
（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
三级医院等级评审实施方案
三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求,从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
医院等级评审工作汇报
濮阳市第五人民医院工作汇报一、基本情况市第五人民医院是在 2003年全国大部份地区浮现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。
为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。
医院占地 103亩，设置床位150张，总建造面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。
人员编制195 人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。
医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。
负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。
二、主要工作及做法对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采购管理制度》等 62 项，修订完善 58 项，形成为了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。
成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成为了良好的运行机制。
作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。
一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成为了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。
2022 年医院运营成本较上年降低 17.4% ，今年上半年运行成本较上年同期降低 5%。
二级甲等医院评审工作的实施方案
二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。
其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。
要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
三级医院等级评审实施方案
三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
三级医院等级评审实施方案(三篇)
三级医院等级评审实施方案____年三级医院等级评审实施方案一、背景和目标随着我国医疗服务水平不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力的重要指标之一。
三级医院是我国医院体系中的顶级医疗单位，其评审标准更为严苛，要求更为高涨。
为进一步提升我国三级医院的服务质量和综合能力，确保医疗服务水平与国际接轨，制定本方案。
本方案的目标是：全面评估三级医院的基础设施、医疗质量、综合服务水平等各项指标，确保三级医院的建设和管理水平符合标准，为广大患者提供优质、安全、高效的医疗服务。
二、评审范围和对象评审范围包括我国所有的三级医院，评审对象为三级医院的管理层、医务人员和服务人员等相关人员。
三、评审指标和要求1. 基础设施评审指标：（1）医疗设备配置：医院内部医疗设备的种类和数量，设备管理及更新情况。
（2）硬件设施：医院建筑、装修、消防设施等硬件设施的规范、安全性和维护情况。
（3）信息化建设：医院信息化系统的完善程度、数据安全性和信息共享等方面的情况。
评审要求：（1）医疗设备配置应符合三级医院的要求，设备管理及更新情况应定期进行评估和更新。
（2）医院硬件设施应符合三级医院的要求，消防设施应定期进行检查和维护。
（3）医院信息化建设应与国际先进水平接轨，数据安全性应加强保障。
2. 医疗质量评审指标：（1）医疗技术水平：医院的医疗技术能力和医师的专业素质等。
（2）医疗质量管理：医院的质量管理体系、医疗质量监控和评估等方面的情况。
（3）医疗安全管理：医院的医疗安全管理体系、医疗事故处理和预防等方面的情况。
评审要求：（1）医院的医疗技术水平应达到三级医院的要求，医师的专业素质应有明显提高。
（2）医院的质量管理体系应完善，医疗质量监控和评估应定期开展。
（3）医院的医疗安全管理体系应健全，医疗事故处理和预防应得到有效的保障。
3. 综合服务评审指标：（1）人文关怀：医院对患者的关怀程度、服务态度、患者投诉处理等方面的情况。
（2）医患沟通：医患之间的沟通效果、患者满意度等方面的情况。
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2019/12/6
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评审标准的主要理念
突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
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评审标准的概括
做你所想 想你所做 改你所做 做你所改
有没有 做不做 管不管 好不好
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医 疗服务或学科建设等方面的功能任务。
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评审标准分布
名称 节 条 款
第一章医院功能任 务
6
27
29
第二章医院服务
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二级医院功能定位
《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。
“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
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二 评审标准概述
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评审标准项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若
未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目
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综述：管没管
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基本标准涵盖的内容
（三）【A】条款： 主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。
1、对【B】条款积极进行整改、落实； 2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了 明
显的效果； 3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出
明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等） 综述：好不好
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三 评审阶段性工作设计
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怎样开展评审工作
1 从何处开始着手准备等级评审？
大家最关 2 如何又快又好地完成评审准备？ 心的问题
3 如何现场迎接等级评审？
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二甲复审存在的问题及对策
对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。
职能部门如何做好医院等级评审工作
广东省茂名农垦医院医务科 2015年10月26日
吴荣辉
主要内容
一 新一轮医院评审要点 二 评审标准概述 三 评审阶段性工作设计 四 评审资料的准备要求
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一 新一轮医院评审要点
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3
《医院评审暂行办法》要点
医院评审周期为4年
医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
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6
医院等级评审的特点
新评审体系——“4321” 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和
社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审
和医院整改提高 2个角度：主观评价和客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心”
核的项目，或同意不设置的项目
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评审结果判定
项目 类别
第一至六章基本标准
C级
B级
A级
33项核心条款
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
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等级计算百分比方法
平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。
8 37
48
第三章患者安全 10 25
26
第四章医疗质量安 全管理与持续改进
23
14
31
53
第六章医院管理 11 60
105
合计
63 321
583
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核心条款★
3 3 6 13
1 7 33
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评审结果表达
A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料） B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料） C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批
A级百分比：=A级的数/（583-E）*100% B级百分比：=A+B级的数/（583-E）*100% C级百分比：=A+B+C级的数/（583-E）*100%
2019/12/6
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基本标准涵盖的内容
（一）【C】条款：
1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等；
2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、执行流程、
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作
医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续
在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请
2019/12/6
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《医院评审暂行办法》要点
医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达
技术规范、操作规程、考核办法；
4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程；
5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果；
6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、
评价。
综述：有没有、做没做
2019/12/6
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基本标准涵盖的内容
（二）【B】条款：
1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程； 5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。
整改通知书，给予3～6个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申
请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审
情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分