小肠出血诊治专家共识意见ppt课件
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消化道出血的鉴别诊断PPT课件
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05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备
《小肠出血诊治专家共识意见》要点
《小肠出血诊治专家共识意见》要点一、小肠出血概述小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。
因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回肠出血。
小肠出血可以分为：显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。
小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。
二、小肠出血的诊断方法和评价（一）病史和体格检查对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。
详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。
（二）内镜检查1. 常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。
2. 胶囊内镜：目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。
3. 小肠镜：小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。
探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。
目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。
①推进式小肠镜：②双气囊小肠镜（DBE）：③单气囊小肠镜（SBE）：④螺旋管式小肠镜（SE）：（三）CT/MRI小肠影像学检查CT／MR小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。
可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。
作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。
MRI检查虽无 X射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如CT检查。
1. 小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）：CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。
在行小肠CTE检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。
所以小肠CTE可同时完成CTA和计算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。
这种一次检查就完成腹、盆腔脏器和血管的多期扫描，称之为“一站式检查”，对小肠疾病的诊断非常实用和有效，但不适用于急性大出血患者。
肠出血诊断与治疗PPT
手术治疗：根据病情需要进行 手术治疗，如肠切除、肠吻合 等
治疗流程
诊断：通过临床症状、实验室检查、影 像学检查等方法确定肠出血的原因和部 位
止血：采用药物、内镜、手术等方法进 行止血
补液：根据患者情况，补充血容量，维 持水电解质平衡
抗感染：根据病情，使用抗生素进行抗 感染治疗
营养支持：根据患者情况，给予营养支 持，促进恢复
肠出血的诊断
病史采集
询问患者是否有腹痛、腹泻、便血 等症状
询问患者近期是否有服用药物、食 物等
了解患者是否有家族史、过敏史、 手术史等
了解患者是否有其他疾病，如高血 压、糖尿病等
体格检查
肛门指检：检查是否有血便、 脓血便等
腹部检查：观察腹部是否有 压痛、反跳痛、腹肌紧张等
实验室检查：血常规、便常 规、凝血功能等
药物性出血：如抗凝血药物、抗血 小板药物等
感染性出血：如细菌、病毒、真菌 等感染引起的出血
病因鉴别
消化性溃疡：胃溃疡、十 二指肠溃疡等
血管性疾病：动脉粥样硬 化、血管畸形等
肿瘤：结肠癌、直肠癌等
感染性疾病：细菌性肠炎、 病毒性肠炎等
药物因素：非甾体抗炎药、 抗凝血药等
其他：肠系膜缺血、肠扭 转等
Part Four
药物治疗：使用止血药、抗炎药等药 物进行治疗
手术治疗：对于严重出血或药物治疗 无效的患者，需要进行手术治疗
药物治疗
止血药物：如凝血酶、维生素K等
抗感染药物：如抗生素、抗真菌药物等
抗炎药物：如非甾体抗炎药、糖皮质激素 等
保护胃肠道药物：如黏膜保护剂、抗酸药 等
营养支持药物：如氨基酸、脂肪乳等
辅助治疗药物：如镇痛药、止吐药等
小肠出血中西医诊治专家共识
具体病因分为：（１）禀赋薄弱，素质不强（遗传因素、菌群 失调等）：因父母体弱多病，孕育不足，胎中失养，或生后喂养 失当，水谷精气不充，均可导致腺体不足，体质薄弱，易于罹患 疾病，同时患者病后也容易久虚不复，使脏腑气血阴阳亏虚， 不能摄血于脉内，导致血溢脉外；（２）劳倦久病，耗伤精气（免 疫因素、生活习惯等）：《景岳全书·血证》说：“血主营气，不 宜损也，而损则为病。损者多由于气，气伤则血无以存”。若 劳倦过度，或肝病、胃病日久迁延不愈，耗伤精气，气血亏虚， 推动无力，久则见气滞与血瘀，造成瘀血阻络，血行失常，从而 使血不循经而外溢；（３）外邪侵袭，迫血妄行（感染因素等）： 凡外感风热燥火、湿热之阳邪，或风寒之邪郁而化热，热伤营 血，气血沸腾，邪热迫血妄行，则血不循经，溢于脉外，血随粪 便而下发为便血；（４）饮食不节，损伤脾胃（生活习惯等）：脾 主统血，脾气健旺则血循行于脉道；如饮酒过度，或过食酸辣 煎炸之品，均可导致热蕴胃肠，或燥热伤阴，虚火扰动血络，血 因火动而产生便血；（５）情 志 过 极，气 机 逆 乱 （精 神 心 理 因 素 等）：《类证治 裁 》［１０］中 提 到 “七 情 内 起 之 郁，始 而 伤 气，继 必 及血”。忧思恼怒，情 志 失 和 则 可 致 肝 郁 化 火，横 逆 犯 胃，渗 漏入肠，损伤胃肠，火载血升，气随血奔，从而产生便血。
４ １８
现代消化及介入诊疗 ２０２０年 第 ２５卷 第 ３期 ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２０牞Ｖｏｌ．２５牞Ｎｏ．３
分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚 火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚和气损及阳、 阳气亦虚之别。 １．２ 西医病因
小肠出血病因复杂多样，主要包括血管性病变、小肠炎症 性疾病、肿 瘤、Ｍｅｃｋｅｌ憩 室 医 源 性 损 伤 ［非 甾 体 抗 炎 药 （ｎｏｎ ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＮＳＡＩＤｓ）药 物 应 用、放 射 损 伤等 ］和 息 肉 综 合 征 等，常 见 病 因 约 占 可 疑 小 肠 出 血 ７５％ ［３，１１］。其他少见病因 包 括：过 敏 性 紫 癜、淀 粉 样 变 性、蓝 色橡皮疱痣综合征、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张 症、小肠寄生虫病等 。 ［１２］
４ １８
现代消化及介入诊疗 ２０２０年 第 ２５卷 第 ３期 ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２０牞Ｖｏｌ．２５牞Ｎｏ．３
分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚 火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚和气损及阳、 阳气亦虚之别。 １．２ 西医病因
小肠出血病因复杂多样，主要包括血管性病变、小肠炎症 性疾病、肿 瘤、Ｍｅｃｋｅｌ憩 室 医 源 性 损 伤 ［非 甾 体 抗 炎 药 （ｎｏｎ ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＮＳＡＩＤｓ）药 物 应 用、放 射 损 伤等 ］和 息 肉 综 合 征 等，常 见 病 因 约 占 可 疑 小 肠 出 血 ７５％ ［３，１１］。其他少见病因 包 括：过 敏 性 紫 癜、淀 粉 样 变 性、蓝 色橡皮疱痣综合征、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张 症、小肠寄生虫病等 。 ［１２］
小儿急性出血性坏死性肠炎诊断与治疗PPT
肠梗阻：采取 保守治疗，如 禁食、胃肠减 压等，必要时 进行手术治疗
肠坏死：及时 进行手术治疗， 切除坏死肠段， 防止病情恶化
肠瘘：采取保 守治疗，如禁 食、胃肠减压 等，必要时进
行手术治疗
小儿急性出血性坏死性肠炎的预防
饮食调整
避免食用生冷、辛辣、油腻食物 增加富含纤维的食物，如蔬菜、水果等 适量摄入蛋白质，如瘦肉、鸡蛋等 保持饮食卫生，避免食物污染
病毒性肠炎：由病毒感染引起，症 状包括腹泻、呕吐、发热等
寄生虫性肠炎：由寄生虫感染引起， 症状包括腹泻、腹痛、发热等
过敏性肠炎：由食物过敏引起，症 状包括腹泻、腹痛、发热等
肠套叠：由肠管套叠引起，症状包 括腹痛、呕吐、发热等
肠梗阻：由肠管阻塞引起，症状包 括腹痛、呕吐、发热等
辅助检查
血常规检 查：观察 白细胞、 血红蛋白、 血小板等 指标
长期预后
病情严重程度：病情越严重，预后越差 治疗及时性：治疗越及时，预后越好 并发症：并发症越多，预后越差
营养支持：营养支持越充分，预后越好 心理支持：心理支持越充分，预后越好 家庭支持：家庭支持越充分，预后越好
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人： 汇报时间：20X-XX-XX
粪便检查： 观察粪便 的颜色、 性状、气 味等
影像学检 查：如X 线、CT等， 观察肠道 病变情况
内镜检查： 如肠镜、 胃镜等， 观察肠道 病变情况
实验室检 查：如细 菌培养、 病毒检测 等，确定 病因
病理学检 查：如组 织切片、 细胞学检 查等，确 定病变性 质
早期诊断
症状观察：观察患儿是否有腹痛、腹泻、呕吐等症状 体格检查：检查患儿腹部是否有压痛、腹胀等症状 实验室检查：进行血常规、便常规、生化等实验室检查 影像学检查：进行腹部X线、超声等影像学检查 病理学检查：进行肠黏膜活检等病理学检查 诊断标准：根据上述检查结果，结合临床表现，进行综合
《小肠出血的诊断》课件
对于小肠血管断裂或狭窄，可进行血管吻合 术。
止血夹或缝扎止血
对于小肠内出血点，可使用止血夹或缝扎止 血。
药物治疗
止血药
使用止血药如氨甲环酸等，有助 于控制出血。
抗炎药
对于炎症引起的出血，使用抗炎 药如糖皮质激素等。
抗凝药与溶栓药
对于凝血障碍或血栓形成引起的 出血，可使用抗凝药如华法林、 溶栓药如尿激酶等进行针对性治
《小肠出血的诊断》ppt课 件
目录
• 引言 • 小肠出血的症状和体征 • 小肠出血的诊断方法 • 小肠出血的鉴别诊断 • 小肠出血的治疗 • 小肠出血的预防和预后
01
引言
出血的定义和重要性
出血的定义
出血是指血液从血管内流出，进入组织间隙、体腔或体表的过程。
出血的重要性
出血是许多疾病和损伤的常见表现，可导致一系列严重的生理和病理变化，如 失血性休克、器官功能衰竭等，及时诊断和治疗对于控制病情和改善预后至关 重要。
腹泻
小肠出血可能伴随腹泻症状， 通常为水样便或血水样便。
腹部肿块
长期慢性小肠出血可能导致腹 部肿块的出现。
肠梗阻
部分小肠出血患者可能会出现 肠梗阻的症状，如腹胀、腹痛
、呕吐等。
体征
腹部压痛
小肠出血时，腹部可能出现压 痛，通常位于脐周或右下腹。
腹部肿块
长期慢性小肠出ห้องสมุดไป่ตู้可能导致腹 部肿块的出现，通常位于右下 腹或脐周。
预后情况
出血停止
大多数小肠出血经及时诊断和治疗能够停止出血 ，患者预后良好。
反复出血
部分患者可能出现反复出血的情况，需要持续治 疗和观察。
并发症
小肠出血可能引起严重的并发症，如失血性休克 、多器官功能衰竭等，需要紧急处理。
止血夹或缝扎止血
对于小肠内出血点，可使用止血夹或缝扎止 血。
药物治疗
止血药
使用止血药如氨甲环酸等，有助 于控制出血。
抗炎药
对于炎症引起的出血，使用抗炎 药如糖皮质激素等。
抗凝药与溶栓药
对于凝血障碍或血栓形成引起的 出血，可使用抗凝药如华法林、 溶栓药如尿激酶等进行针对性治
《小肠出血的诊断》ppt课 件
目录
• 引言 • 小肠出血的症状和体征 • 小肠出血的诊断方法 • 小肠出血的鉴别诊断 • 小肠出血的治疗 • 小肠出血的预防和预后
01
引言
出血的定义和重要性
出血的定义
出血是指血液从血管内流出，进入组织间隙、体腔或体表的过程。
出血的重要性
出血是许多疾病和损伤的常见表现，可导致一系列严重的生理和病理变化，如 失血性休克、器官功能衰竭等，及时诊断和治疗对于控制病情和改善预后至关 重要。
腹泻
小肠出血可能伴随腹泻症状， 通常为水样便或血水样便。
腹部肿块
长期慢性小肠出血可能导致腹 部肿块的出现。
肠梗阻
部分小肠出血患者可能会出现 肠梗阻的症状，如腹胀、腹痛
、呕吐等。
体征
腹部压痛
小肠出血时，腹部可能出现压 痛，通常位于脐周或右下腹。
腹部肿块
长期慢性小肠出ห้องสมุดไป่ตู้可能导致腹 部肿块的出现，通常位于右下 腹或脐周。
预后情况
出血停止
大多数小肠出血经及时诊断和治疗能够停止出血 ，患者预后良好。
反复出血
部分患者可能出现反复出血的情况，需要持续治 疗和观察。
并发症
小肠出血可能引起严重的并发症，如失血性休克 、多器官功能衰竭等，需要紧急处理。
下消化道出血的诊断与治疗ppt参考课件
2020/4/1
45
紧急手术治疗
内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病 变是否确诊，均是紧急手术的指征。
2020/4/1
46
下消化道出血常见疾病 鉴别诊断
2020/4/1
47
（一）小肠出血
Crohn病：可侵犯全部胃肠道，但好发部位为回肠末端， 原因不明。
病理改变早期为粘膜小溃疡伴出血，后期可形成裂隙溃疡 而深达肌层，并可穿透肠壁形成瘘管，非干酪性肉芽肿。
2020/4/1
8
血管病变
血管瘤 毛细血管扩张症 血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后
天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血) 静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和
回肠末段)
2020/4/1
9
2020/4/1
10
肠壁结构性病变
憩室(其中小肠 Meckel 憩室) 肠重复畸形 肠气囊肿病(多见于高原居民) 肠套叠 肛门病变 痔 肛裂
合活检病理检查可判断病变性质
2020/4/1
25
X线钡剂造影
X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变， 一般主张进行双重气钡造影
其优点是普及，患者较易接受 缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容
易漏诊，有时无法确定病变性质
2020/4/1
26
小肠X线钡剂造影
是诊断小肠病变的重要方法 X线小肠钡餐检查(口服少量钡剂，分段观察小肠),
2020/4/1
51
（一）小肠出血
血管发育不良：又称血管扩张、动静脉畸形，是一种包括小动脉、小 静脉、毛细血管在内的血管扩张症候群，是引起小肠出血的常见原因 之一。
出血的原因可能是由于毛细血管内压力增高而破裂，或因肠内容物的 摩擦使变薄的血管破裂。
小肠出血 2018 指南
• 血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗， 止血率较高
• 发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险 • 血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病
变诊断价值较大
手术探查和术中内镜检查
• 术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%88%
各种小肠出血检查手段的比较
Hale Waihona Puke 物治疗• 生长抑素及其类似物（生长抑素、奥曲肽、长效 奥曲肽）
• 诊断率高（60％ ～80％） • 可以直视下活检 • DBE 并发症的发生率为 0.8％ ～1.2％
• 胰腺炎、小肠穿孔等
小肠CTE
• CTE 对疑似小肠出血患者的诊断率为４０％ • CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高（敏感性及
特异性为89%和85%），适用于活动性出血（出 血速率≥ 0.3 mL/min）（432ml/d）患者 • CTE 与胶囊内镜检查互补性较高
小肠出血诊治流程推荐意见
1. 对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规 内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量） 。
2. 如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小 肠（推荐级别强，证据水平为中等质量） 。
3. 胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾 病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质 量） 。
• CTE检查肠壁、肠系膜、血管、后腹膜、腹腔实质性 器官
• CE适用于粘膜病变：浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变
小肠MRE
• 小肠磁共振成像造影（magnetic resonance enteroclysis ，MRE）
• 对克罗恩病诊断价值高
DSA(血管造影)
• 活动性出血（出血速率≥ 0.5mL / min） （720ml/d）患者，对小肠出血的诊断率约为50 ％
• 发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险 • 血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病
变诊断价值较大
手术探查和术中内镜检查
• 术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%88%
各种小肠出血检查手段的比较
Hale Waihona Puke 物治疗• 生长抑素及其类似物（生长抑素、奥曲肽、长效 奥曲肽）
• 诊断率高（60％ ～80％） • 可以直视下活检 • DBE 并发症的发生率为 0.8％ ～1.2％
• 胰腺炎、小肠穿孔等
小肠CTE
• CTE 对疑似小肠出血患者的诊断率为４０％ • CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高（敏感性及
特异性为89%和85%），适用于活动性出血（出 血速率≥ 0.3 mL/min）（432ml/d）患者 • CTE 与胶囊内镜检查互补性较高
小肠出血诊治流程推荐意见
1. 对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规 内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量） 。
2. 如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小 肠（推荐级别强，证据水平为中等质量） 。
3. 胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾 病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质 量） 。
• CTE检查肠壁、肠系膜、血管、后腹膜、腹腔实质性 器官
• CE适用于粘膜病变：浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变
小肠MRE
• 小肠磁共振成像造影（magnetic resonance enteroclysis ，MRE）
• 对克罗恩病诊断价值高
DSA(血管造影)
• 活动性出血（出血速率≥ 0.5mL / min） （720ml/d）患者，对小肠出血的诊断率约为50 ％
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1
小肠出血概述
• 因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断， 故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回 肠出血
• 占消化道出血的5%～10% • 显性小肠出血 • 隐性小肠出血
2
小肠出血的常见病因
年龄(岁)
常见病因
≤40
克罗恩病、肿瘤、麦克尔憩室、Dieulafoy溃疡、血 管扩张性病变、息肉综合征
1．常规内镜
上消化道内镜和结肠镜 易被漏诊的病变：
毛细血管扩张等微血管病变、息肉、Cameron糜烂 位于视野盲区的病变 初次检查阴性的患者必要时可重复进行内镜检查
5
小肠出血的诊断方法和评价
(二)内镜检查
2．胶囊内镜
已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一 对可疑小肠出血的诊断率为38%～83% 检查阴性者再出血率为6%～27% 重复检查能提高诊断率，诊断率和出血状况密切相关 择期胶囊内镜的最佳检查时机为出血停止后2周内 优点及缺点
(一)支持治疗
急性大出血患者，应先复苏再明确诊断 大多数慢性或间歇性出血者会存在不同程度的IDA，建议补铁治疗
(二)内镜下治疗
内镜止血治疗后小肠出血会有一定的再发率，尤其是血管扩张性病变
(三)血管造影下栓塞
主要用于小肠急性大出血，快速有效，但可能发生小肠坏死 动脉内加压素治疗、微线圈栓塞、合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等
9
小肠出血的诊断方法和评价
(六)X线钡剂检查
包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠 钡剂造影对小肠出血的诊断率不高，并且假阴性率较高 钡剂灌肠对小肠出血的诊断率为10%～21%，优于全小肠钡剂造影 对小肠憩室和粘连性病变的诊断仍有一定价值
(七)手术探查和术中内镜检查
为最后诊断手段 术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%～88%
7
小肠出血的诊断方法和评价
(三)CT/MRI小肠影像学检查
1．小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）
一般需口服造影剂充盈小肠肠腔 CTE与胶囊内镜检查互补性较高 CTA对急性小肠出血的诊断价值较高 (出血速率≥0.3 mL/min) CTE+CTA+CTV“一站式检查”，不适于急性大出血者
2．小肠磁共振成像造影（MRE）
13
小肠出血的治疗
(四)药物治疗：出血病变部位不明或病变弥漫，不适用其他治疗
1．生长抑素及其类似物：
①在急性消化道出血治疗中的短期应用较广泛； ②长期应用：胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征； ③其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关 ④奥曲肽、长效奥曲肽、兰瑞肽
2．沙利度胺：
①对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用有关； ②服用1年沙利度胺的不良反应发生率为71.4%，主要有便秘、疲劳、眩晕和 周围水肿等，其他还有周围神经病变、深静脉血栓等
研究较少，无放射性，儿童怀疑CD时首选，空间分辨率不如CTE
8
小肠出血的诊断方法和评价
(四)血管造影
有创检查，适用于出血速率≥0.5mL/min者，小肠出血的诊断率约50% 对于血流动力学不稳定的急性小肠大出血者可首选血管造影 优点在于能直接进行血管栓塞治疗
(五)核素扫描
适用于出血速率≥0.1～0.5mL/min者，诊断率约为50% 尤其适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血者 怀疑憩室出血患者和疑似小肠出血的患儿可考虑应用
1．对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规内镜 检查(推荐级别强，证据水平为低质量)。
2．如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小肠 (推荐级别强，证据水平为中等质量)。
3．胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出 血患者的首选检查方法(推荐级别强，证据水平为中等质量)。
14
小肠出血的治疗
(五)外科治疗
1.指征：小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗 阻和不明原因的反复出血等。 2.手术探查的困难在于难以发现小肠腔内微小的病灶，尤其是血管 扩张性病变，因而可能发生术后再出血。 3.术中内镜检查有助于明确病因，提高小肠出血的疗效。
15
小肠出血诊治流程推荐意见
10
各种小肠出血检查手段的比较
检查技术
胶囊内镜
小肠镜 计算机断层扫描 造影 计算机断层扫描 血管造影
磁共振成像造影
血管造影 核素扫描 X线钡剂检查 手术及术中内镜
治疗作用
优点
无 安全
有 能活组织检查及治疗
无
能观察肠腔、肠壁和腹腔 脏器
无 对活动性出血诊断有帮助
无
能观察肠腔、肠壁和腹腔 脏器
有 对活动性出血诊治有帮助
血管扩张性病变、Dieulafoy溃疡、肿瘤、非甾体抗
>40
炎药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室、缺血性肠病、
寄生虫病
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
小肠出血的诊断方法和评价
(一)病史和体格检查
仔细询问其病史： 包括目前症状、既往史、用药史、家族史等 详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础
4
小肠出血的诊断方法和评价
(二)内镜检查
无 对活动性出血诊断有帮助
无 非创伤性
有 治疗效果显著
缺点 不能活组织检查及反复观 察 技术要求较高 对浅表病变及毛细血管病 变不敏感
不能定性
对浅表病变及毛细血管病 变不敏感 不能定性，属侵入性检查 只能定位，假阳性率较高 诊断率低 侵入性
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小 肠 出 血 诊 治 推 荐 流 程
12
小肠出血的治疗
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6
小肠出血的诊断方法和评价
(二)内镜检查
3．小肠镜
①推进式小肠镜：基本淘汰 ②双气囊小肠镜 (double-balloon enteroscopy，DBE)
经口和经肛门进镜的联合应用可完成全小肠无盲区检查 与胶囊内镜总体诊断率相似，尤其是血管性和炎性病变 但在息肉和肿瘤性病变诊断中DBE更优 ③单气囊小肠镜 (single-balloon enteroscopy，SBE) ④螺旋管式小肠镜 (spiral enteroscopy，SE)
小肠出血诊治专家共识意见
• obscure gastrointestinal bleeding，OGIB • 不明原因消化道出血诊治推荐流程(2007年) • 2012年修订 •2015-ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding • 2018年再次修订
小肠出血概述
• 因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断， 故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回 肠出血
• 占消化道出血的5%～10% • 显性小肠出血 • 隐性小肠出血
2
小肠出血的常见病因
年龄(岁)
常见病因
≤40
克罗恩病、肿瘤、麦克尔憩室、Dieulafoy溃疡、血 管扩张性病变、息肉综合征
1．常规内镜
上消化道内镜和结肠镜 易被漏诊的病变：
毛细血管扩张等微血管病变、息肉、Cameron糜烂 位于视野盲区的病变 初次检查阴性的患者必要时可重复进行内镜检查
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小肠出血的诊断方法和评价
(二)内镜检查
2．胶囊内镜
已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一 对可疑小肠出血的诊断率为38%～83% 检查阴性者再出血率为6%～27% 重复检查能提高诊断率，诊断率和出血状况密切相关 择期胶囊内镜的最佳检查时机为出血停止后2周内 优点及缺点
(一)支持治疗
急性大出血患者，应先复苏再明确诊断 大多数慢性或间歇性出血者会存在不同程度的IDA，建议补铁治疗
(二)内镜下治疗
内镜止血治疗后小肠出血会有一定的再发率，尤其是血管扩张性病变
(三)血管造影下栓塞
主要用于小肠急性大出血，快速有效，但可能发生小肠坏死 动脉内加压素治疗、微线圈栓塞、合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等
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小肠出血的诊断方法和评价
(六)X线钡剂检查
包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠 钡剂造影对小肠出血的诊断率不高，并且假阴性率较高 钡剂灌肠对小肠出血的诊断率为10%～21%，优于全小肠钡剂造影 对小肠憩室和粘连性病变的诊断仍有一定价值
(七)手术探查和术中内镜检查
为最后诊断手段 术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%～88%
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小肠出血的诊断方法和评价
(三)CT/MRI小肠影像学检查
1．小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）
一般需口服造影剂充盈小肠肠腔 CTE与胶囊内镜检查互补性较高 CTA对急性小肠出血的诊断价值较高 (出血速率≥0.3 mL/min) CTE+CTA+CTV“一站式检查”，不适于急性大出血者
2．小肠磁共振成像造影（MRE）
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小肠出血的治疗
(四)药物治疗：出血病变部位不明或病变弥漫，不适用其他治疗
1．生长抑素及其类似物：
①在急性消化道出血治疗中的短期应用较广泛； ②长期应用：胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征； ③其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关 ④奥曲肽、长效奥曲肽、兰瑞肽
2．沙利度胺：
①对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用有关； ②服用1年沙利度胺的不良反应发生率为71.4%，主要有便秘、疲劳、眩晕和 周围水肿等，其他还有周围神经病变、深静脉血栓等
研究较少，无放射性，儿童怀疑CD时首选，空间分辨率不如CTE
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小肠出血的诊断方法和评价
(四)血管造影
有创检查，适用于出血速率≥0.5mL/min者，小肠出血的诊断率约50% 对于血流动力学不稳定的急性小肠大出血者可首选血管造影 优点在于能直接进行血管栓塞治疗
(五)核素扫描
适用于出血速率≥0.1～0.5mL/min者，诊断率约为50% 尤其适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血者 怀疑憩室出血患者和疑似小肠出血的患儿可考虑应用
1．对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规内镜 检查(推荐级别强，证据水平为低质量)。
2．如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小肠 (推荐级别强，证据水平为中等质量)。
3．胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出 血患者的首选检查方法(推荐级别强，证据水平为中等质量)。
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小肠出血的治疗
(五)外科治疗
1.指征：小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗 阻和不明原因的反复出血等。 2.手术探查的困难在于难以发现小肠腔内微小的病灶，尤其是血管 扩张性病变，因而可能发生术后再出血。 3.术中内镜检查有助于明确病因，提高小肠出血的疗效。
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小肠出血诊治流程推荐意见
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各种小肠出血检查手段的比较
检查技术
胶囊内镜
小肠镜 计算机断层扫描 造影 计算机断层扫描 血管造影
磁共振成像造影
血管造影 核素扫描 X线钡剂检查 手术及术中内镜
治疗作用
优点
无 安全
有 能活组织检查及治疗
无
能观察肠腔、肠壁和腹腔 脏器
无 对活动性出血诊断有帮助
无
能观察肠腔、肠壁和腹腔 脏器
有 对活动性出血诊治有帮助
血管扩张性病变、Dieulafoy溃疡、肿瘤、非甾体抗
>40
炎药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室、缺血性肠病、
寄生虫病
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
小肠出血的诊断方法和评价
(一)病史和体格检查
仔细询问其病史： 包括目前症状、既往史、用药史、家族史等 详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础
4
小肠出血的诊断方法和评价
(二)内镜检查
无 对活动性出血诊断有帮助
无 非创伤性
有 治疗效果显著
缺点 不能活组织检查及反复观 察 技术要求较高 对浅表病变及毛细血管病 变不敏感
不能定性
对浅表病变及毛细血管病 变不敏感 不能定性，属侵入性检查 只能定位，假阳性率较高 诊断率低 侵入性
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小 肠 出 血 诊 治 推 荐 流 程
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小肠出血的治疗
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小肠出血的诊断方法和评价
(二)内镜检查
3．小肠镜
①推进式小肠镜：基本淘汰 ②双气囊小肠镜 (double-balloon enteroscopy，DBE)
经口和经肛门进镜的联合应用可完成全小肠无盲区检查 与胶囊内镜总体诊断率相似，尤其是血管性和炎性病变 但在息肉和肿瘤性病变诊断中DBE更优 ③单气囊小肠镜 (single-balloon enteroscopy，SBE) ④螺旋管式小肠镜 (spiral enteroscopy，SE)
小肠出血诊治专家共识意见
• obscure gastrointestinal bleeding，OGIB • 不明原因消化道出血诊治推荐流程(2007年) • 2012年修订 •2015-ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding • 2018年再次修订