药源性肾损伤

药物肾损害的临床表现
❖ 急性肾衰综合征
❖ 药物肾毒性所致的急性肾衰综合征多为非 少尿型，用药后每日尿量常大于1000ml
❖ 但血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率 下降，尿比重及尿渗透压下降，可伴代酸 及电解质紊乱
药物肾损害的临床表现
❖ 停药后肾功能渐恢复，肌酐清除率复升，进 入多尿期后,血肌酐及尿素氮降至正常范围。
❖ 病理变化：肾间质呈变态反应性炎症改变， 表现为肾间质高度水肿、有多数嗜酸细胞、 淋巴细胞及单核细胞浸润
❖ IgG、C3在肾小管基底膜沉积，同时见肾小 管上皮细胞变性及坏死。
临床与病理类型
❖ 以肾小球受累为主者
❖ 由非类固醇消炎药、利福平、青霉胺所致 的肾损害可以肾小球受累为主。
❖ 病理变化：表现肾小球肾炎，用药不同， 病理类型亦不同：利福平可引起新月体肾 炎；消炎痛、青霉胺或青霉素可引起肾小 球轻微病变、局灶增生性肾炎或新月体肾 炎或膜性肾病。
❖ 重症病变可延及远端肾小管，甚至累及 肾小球。
临床与病理类型及其相关药物
❖ 急性过敏性间质性肾炎（AIN）：目前 国内外文献报道由药物过敏所致AIN，
❖ 约占病因不明ARF的8-13%，又据欧州 透析移植协会报道398例ARF中由各种 药物引起的AIN为176例，占44.2%。
❖ 引起AIN药物种类甚多见下表：
药源性肾损害的发病机理
❖ (二)免疫炎症反应：某些药物及其降 解产物与肾小管或肾间质相互作用
❖ 使其成为半抗原或抗原，诱发抗体产 生形成抗原抗体复合物
❖ 此外坏死的肾小管上皮亦可成为抗原, 致使自身抗体形成。
❖ 通过抗原抗体复合物机制导致肾小管 和间质病变
药源性肾损害的发病机理
❖ 免疫炎症肾损伤一般与药物剂量无关， 有时小剂量或一次用药后即可造成病变。
功能合理用药。
预防与治疗措施
❖ 在用药过程中一旦发生ARF，应立即 停用致病药物。
征性的临床表现 ❖ 以及肾脏有巨大的储备能力，致使药源
性肾损害不易早发现
概述
❖ 常将药物的中毒症状误认为尿毒症的症 状，造成延误诊治
❖ 甚至发展为不可逆的肾功能衰竭而致死 ❖ 为避免发生药物的毒副作用，一些医生
提倡禁用具有肾毒性的药物 ❖ 或因用药剂量过小而达不到治疗目的,延
误了治疗时机而致死。
概述
❖ 各种药物（特别是抗菌素）对肾脏某些 部位有特殊的亲合力
❖ 因此肾病变的组织学变化不同 ❖ 其中以肾小管一间质受累最为常见 ❖ 肾小球和肾血管受累较少 ❖ 表现梗阻性肾病者甚少。
临床与病理类型及其相关药物
❖ 以肾小管—间质受累为主者 ❖ 急性肾小管坏死（ATN）据欧州透析移植
协会报道398例急性肾衰（ARF） ❖ 由各种药物引起的ATN为222例占55.8% ❖ 由氨基甙类抗菌素所致者最为常见（庆大
肾脏易发生药源性肾损害的原因
❖ 药物与肾小管的作用机会增加 ❖ 就意味着药物对肾小管的直接毒害作用增加 ❖ 化学毒物主要通过抑制肾小管上皮细胞的磷
酸化过程，使之发生退行性变或坏死引起肾 间质病变。
肾脏易发生药源性肾损害的原因
❖ (四)肾脏耗氧量大 ❖ 正常肾脏需有充分的血流和氧供，耗氧量极大 ❖ 缺血、缺氧情况下，增加了肾脏对药物毒的敏感性 ❖ (五)肾髓质中对流浓缩系统的作用 ❖ 药物经肾小球滤过后，在肾小管内由于对流浓缩系
❖ (七) 低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加 ❖ 肾病尿蛋白丢失 ❖ 肝硬化蛋白质合成减少 ❖ 营养不良及摄入不足，均可致低蛋白血症 ❖ 使药物与血浆蛋白的结合度相应降低， ❖ 药物的游离部分相应增加， ❖ 药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会
肾脏易发生药源性肾损害的原因
❖ (八)肾血流量不足的影响 ❖ 由于过度利尿脱水，使血容量不足 ❖ 由于休克使血压降低,肾血流量供应减少 ❖ 肾小球滤过率下降，肾功能减退 ❖ 常诱发药物中毒性肾病变（缺血缺氧）
❖ 如青霉素类虽无肾毒性，但可导致过敏 性间质性肾炎。
❖ 药物的直接肾毒性与药物过敏所致肾脏 免疫性反应病变可单独存在亦可同时并 存而致病
药源性肾损害的发病机理
❖ 梗阻性肾病变：磺胺结晶沉积堵塞肾小管 上皮细胞退变坏死，同时伴有大量肾间质 的细胞浸润。
❖ 诱发加重因素：原有肾病变，特别是已有 肾功能减退者
药源性肾损害的诊断及防治
概述
❖ 肾脏是体内药物代谢与排泄的重要器官 ❖ 这也是肾脏易发生药源性损害的重要因
素之一。 ❖ 随着各种化学药品的不断问世及各种抗
菌药物的广泛应用或药物的滥用 ❖ 致使药物引起的急、慢性肾衰的报道日
益增多。
概述
❖ 药物所致急性肾衰（ARF）约占34.2% ❖ 在老年人、原有肾脏病者发生率更高 ❖ 临床医生对药物所致的肾损害认识不足 ❖ 又由于某些药物所致的肾病变常缺乏特
诊断
❖ 药物致急性肾小管坏死的诊断依据： ❖ 1 、 既往无肾脏病史； ❖ 2、应用某种药物过程中出现了ARF（氨基
甙类抗菌素多致非少尿型）； ❖ 3、B超示双肾增大或正常大小； ❖ 4、指甲肌酐测定正常； ❖ 5、无全身过敏反应； ❖ 6、能肯定排除肾前及肾后性氮质血症。
预防与治疗措施
❖ 用药前必须询问药物过敏史。 ❖ 在应用肾毒性药物后应注意尿量变化，
可引起ATN的药物
❖ 抗生素类：
❖ 新型青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ） 氨苄青霉素
❖ 青霉素G
羟哌嗪青霉素
❖ 羟苄青霉素
氧哌嗪青霉素
❖ 先锋霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ 头孢拉定
❖ 磺胺类药物
利福平
可引起ATN的药物
❖ 乙胺丁醇 ❖ 庆大霉素 ❖ 粘菌素 ❖ 万古霉素 ❖ 红霉素 ❖ 四环素
素
卡那霉素 托布拉霉素 氯霉素 呋喃妥英 环丙氟哌酸 土霉素 强力霉
苯正比妥 西米替丁 硫唑嘌呤 奎宁 2-甲基多巴 扑热息痛
可引起ATN的药物
❖ 泰尔登 ❖ 华法令 ❖ 苯磺唑酮 ❖ 非那根 ❖ 异烟肼 ❖ 安定 ❖ 对氨柳酸（PAS）
多滤平 驱回灵 氢氧化铝 巯甲丙脯酸 造影剂 胆茶硷
可引起ATN的药物
❖ AIN常由于青霉素族（如半合成青霉素、新型 青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、青霉素G、氨苄青霉素 等）及头孢菌素类的过敏反应所致。
统的作用，水分被重吸收，使肾小管内药物浓度升 高，到达髓质乳头区的浓度甚高 ❖ 极易发生药物蓄积中毒性肾病变。
肾脏易发生药源性肾损害的原因
❖ (六)肾功能衰竭致药物半衰期延长 ❖ 抗菌药等因肾功能衰竭而不能经肾正常
排出 ❖ 致使药物的半衰期延长 ❖ 药在体内蓄积引起肾中毒病变。
肾脏易发生药源性肾损害的原因
临床表现
❖ 由各种药物引起的急性间质性肾炎（AIN） ❖ 称为药物过敏性AIN以抗菌素、磺胺及非甾体抗炎药ຫໍສະໝຸດ 常见。药物肾损害的临床表现
❖ 某些药物对肾脏的某些部位有特殊的亲 和力从而引起了特异性的病理变化及临 床表现
❖ 但很多药物引起的病理变化相同,并出现 相同的临床综合症表现，常见的有以下 几种。
可引起ATN的药物
❖ 利尿药：
❖ 速尿 ❖ 氨苯喋啶 ❖ 氯噻酮
噻嗪类 利尿酸 替尼酸
可引起ATN的药物
❖ 非类固醇类抗炎药 ❖ 布洛芬 ❖ 炎痛喜康 ❖ 阿期匹林 ❖ 安替匹林
保太松 消炎痛 非那宗 安乃近
可引起ATN的药物
❖ 其它：
❖ 苯妥英钠 ❖ 别嘌呤醇 ❖ 冠心平 ❖ 青霉胺 ❖ 卡马西平 ❖ 非那西汀
❖ 使药物半衰期延长；低蛋白血症者；血容 量不足或伴电解质紊乱者（低钾低钠）；
药源性肾损害的发病机理
❖ 有严重贫血,肾已存在缺血缺氧情况老年 患者
❖ 均使药物对机体的毒性加大，血和组织 中药物浓度较易达到中毒水平
❖ 如不能根据患者的肾功能合理用药，则 常诱发药物性肾损害。
临床与病理类型及其相关药物
肾脏易发生药源性肾损害的原因
❖ (二) 肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大 ❖ 约1.5平方米 ❖ 因此增加了药物在体内形成的抗原抗体复合
物在肾小球上沉积的机会。 ❖ (三) 肾小管上皮细胞的表面积很大 ❖ 肾小管的上皮细胞具有强大的吸收功能，诸
多的药物经肾小球滤过，在近曲小管被吸收， 再经肾小管分泌和排泄。
❖ 除了GFR下降，血肌酐、尿素氮升高外，肾 小管损害常很突出。近曲小管功能障碍（糖 尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和高氯性代酸血 症）；也可呈远曲小管功能障碍（尿酸化功 能减退，出现等渗尿、电解质紊乱等）。
药物肾损害的临床表现
❖ 急性梗阻性肾病 ❖ 由于药物梗阻尿路，致使突然发生无尿及
迅速尿素氮升高，肾图示梗阻图形 ❖ 梗阻解除尿量增多，尿素氮、血肌酐降至
药源性肾损害的发病机理
❖ 庆大霉素引起的肾损害就属直接肾毒性损害 其与血浆蛋白的结合率为10%，而90%为游 离状态，以原形经肾小球滤过，在近曲小管 内10-30%被吸收后经肾小管分泌或排泄。
❖ 在肾脏主要存贮于肾皮质，持续静点庆大霉 素者，肾皮质中的浓度为血中浓度的10-20倍， 故易引起肾损伤。
正常。 ❖ 急性肾炎综合征或肾病综合征 ❖ 由于药物免疫反应导致肾小球肾炎，临床
表现蛋白尿、血尿、高血压及水肿 ❖ 少数呈NS表现,肾小球功能减退GFR下降
血肌酐及尿素氮正常或升高
诊断
❖ 急性药物过敏性间质肾炎的诊断依据 ❖ 1、有药物使用史；2、全身过敏反应；
3、尿检异常；4、短期内出现进行性 肾功能减退 ❖ B超示双肾大小正常或偏大。 ❖ 凡具备以上①②及③和/或④者，临床 诊断即可成立。对可疑病例需肾活检 确诊。
❖ 在肾小管内浓度增高至中毒浓度时 ❖ 可直接损伤肾小管上皮细胞 ❖ 通过损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子
转运功能；
药源性肾损害的发病机理
❖ 通过破坏胞浆线粒体，抑制酶的活性及 蛋白质的合成
❖ 使细胞内钙内流浓度增高,细胞骨架结构 破坏