药物性肾损害的诊断与治疗
肾病内科肾脏自身免疫性疾病的诊断与治疗
肾病内科肾脏自身免疫性疾病的诊断与治疗肾脏自身免疫性疾病是指免疫系统异常导致免疫反应攻击自身肾脏组织的一类疾病。
该类疾病包括多种类型，如IgA肾病、膜性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎等。
早期的诊断和治疗对于预防疾病进展和保护肾脏功能至关重要。
本文将从肾脏自身免疫性疾病的常见表现、诊断方法以及治疗策略等方面进行探讨。
一、常见表现肾脏自身免疫性疾病的表现因具体类型而异，但常见的症状包括蛋白尿、血尿、高血压、水肿等。
这些症状的出现应引起医生的注意，及早进行相关检查以明确诊断。
二、诊断方法1. 临床评估：医生会详细了解患者的病史，包括家族史和相关既往病史，以及观察患者的症状和体征。
2. 尿液检查：尿液样本的常规检查和尿沉渣镜检查可发现蛋白尿、血尿等异常现象。
3. 血液检查：包括检测肾功能指标如尿素氮、肌酐等，以评估肾脏的排毒功能；同时也会检查血清中的免疫球蛋白、补体等免疫指标。
4. 肾活检：肾脏组织的活检可以提供直接的病理学证据，帮助确定肾脏自身免疫性疾病的类型和严重程度。
三、治疗策略1. 药物治疗：根据具体疾病类型和严重程度采取相应的药物治疗，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。
糖皮质激素常用于控制免疫反应，而免疫抑制剂则可以抑制异常的免疫反应。
2. 对症治疗：根据患者的具体症状，采取相应的对症治疗措施，如利尿剂、降压药物等。
3. 营养支持：患者在治疗的同时需要保证充足的营养摄入，适当的蛋白摄入有助于维持肾脏功能稳定。
4. 生活方式干预：合理的生活习惯有助于患者的康复，如戒烟、限制酒精摄入、保持适当的运动等。
5. 维持治疗：部分肾脏自身免疫性疾病是一种慢性疾病，需要长期的维持治疗以保护肾脏功能，定期复查和随访是非常重要的。
四、预后及注意事项肾脏自身免疫性疾病的预后与疾病类型、严重程度以及早期治疗情况等因素有关。
及早诊断和治疗可以有效地减缓疾病进展并延缓肾脏功能的损害。
患者在治疗过程中应注意医嘱，定期复查，并积极配合医生的治疗和管理。
急性肾损伤诊断和治疗指南规范
急性肾损伤诊断和治疗指南规范急性肾损伤是一种常见且治疗费用高昂的疾病，其发病率和死亡率都较高。
因此，及早发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗至关重要。
在急性肾损伤的初期或中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。
现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭。
急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段，从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段。
急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降，导致尿素和肌酐突然并且持续升高。
威胁生命的并发症包括高钾血症、肺水肿和代谢性酸中毒。
急性肾损伤越来越常见，每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。
随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高。
急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。
患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约为50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。
尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。
急性肾损伤的分类方法一直没有达成共识。
为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。
RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。
RIFLE的分类方法已经通过验证，是有效的死亡预测因素。
在2005年修订的RIFLE分类方法中，急性肾损伤分为肾功能障碍的风险期和肾损伤期两个阶段，分别根据血清肌酐升高和尿量等指标进行分类。
在临床实践中，及早发现急性肾损伤的症状并进行有效的治疗是非常重要的，以避免患者发生不可逆的肾损害。
肾小球滤过率下降50%以上或每小时尿量小于0.5 ml/kg持续12小时以上，都可以被视为急性肾损伤的标志，特别是在肾功能衰竭期（即急性肾损伤阶段3）。
非甾体类抗炎药物性肾病
非甾体类抗炎药物性肾病一概述非甾体类抗炎药（NSAIDs）是指类固醇类激素以外的一类抗炎药物，具有解热止痛、抗炎、抗风湿作用。
应用NSAIDs可能引起肾脏损害，称为非甾体类抗炎药物性肾病。
其肾脏损害有数种方式，包括由于肾脏血流动力学改变引起的急性肾衰，引起小管间质肾炎而致直接肾毒性表现，如蛋白尿和高血压综合征等。
二病因NSAIDs包括几类：①水杨酸类代表药物有阿司匹林、双氟尼柳；②乙酸类代表药物为双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸和依托芬那酯；③丙酸类代表药物为布洛芬、酮基布洛芬、芬步芬、萘普生、奥沙普秦、�f丙嗪等；④昔康类吡罗昔康、美洛昔康、替诺昔康、罗诺昔康；⑤昔布类塞来昔布、罗非昔布；⑥吡唑酮类安乃近、氨基比林、保泰松、羟基布他酮；⑦其他如尼美舒利。
NSAIDs的抗炎作用机制是抑制合成前列腺素所需要的环氧酶（COX）。
COX有两种异构酶，即COX-1和COX-2。
COX-1存在于正常组织中，如胃肠、肾脏、血小板等，具有维持正常生理功能的作用，如保持肾血流量；COX-2则主要出现在炎症组织。
一旦COX-1被药物抑制，正常生理功能受损，容易出现肾脏损害。
因此一个较理想的NSAIDS应选择性抑制COX-2，而对COX-1的抑制作用弱。
三临床表现非甾体抗炎药（NSAIDs）可引起两种不同类型的急性肾衰竭，即血流动力学调节的肾衰竭和急性间质性肾炎（常伴有肾病综合征），两者与NSAIDs诱导的PG的合成减少直接相关。
临床常有以下几种症状：①急性肾衰竭包括充血性心力衰竭，高龄患者（年龄＞65岁），低血容量或休克，败血症，高血压。
②慢性肾损害。
③水电解质平衡紊乱和血压增高。
④动脉粥样硬化性疾病。
⑤恶性肿瘤。
四检查1.血液检查血嗜酸性细胞增多，高钾血症，急性肾功能不全表现为血尿素氮，肌酐的显著升高。
2.尿液检查尿液分析可正常或无菌性脓尿和（或）轻度的蛋白尿（＜1.5g/d），尿嗜酸性细胞增多，个别可有较多蛋白尿，甚至达到肾病综合征范围，大量蛋白尿可能系敏感的淋巴细胞释放，合成淋巴因子激活素，使肾小球基底膜通透性增加，而小管损害不明显；尿钠下降。
肾病内科药物性肾损害的鉴别和治疗
肾病内科药物性肾损害的鉴别和治疗在肾病内科领域中，药物性肾损害是一种常见并且有潜在危害的疾病。
药物性肾损害指的是由于长期应用某些药物，导致肾脏功能异常，从而引起各种肾脏病变的一种疾病。
药物性肾损害的鉴别和治疗对于患者的康复至关重要，下面将对此进行详细探讨。
一、药物性肾损害的鉴别药物性肾损害具有多样化的症状表现，因此在鉴别诊断时需要进行综合分析。
以下是一些常见的药物性肾损害类型及其鉴别方法：1. 药物性肾小管酸中毒药物性肾小管酸中毒是指由于某些药物或其他因素导致肾小管对酸碱状态失去调节能力，引起酸中毒的一种疾病。
其临床表现包括血液酸中毒、低血钠、低血钙、低血钾等。
在鉴别诊断时，可以通过检查患者尿液的pH值、血液酸碱平衡状态以及电解质水平等指标来判断。
2. 药物性间质性肾炎药物性间质性肾炎是指由于某些药物引起肾小管间质发生炎症反应的一种疾病。
其临床表现包括尿液异常、低热、皮疹等。
在鉴别诊断时，可以通过检查患者尿液的白细胞、红细胞以及肾小球滤过率等指标来评估肾功能。
3. 药物性肾小球疾病药物性肾小球疾病是指由于某些药物引起肾小球发生病理变化的一种疾病。
其临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿等。
在鉴别诊断时，可以通过检查患者尿液的蛋白质水平、红细胞计数以及肾小球滤过率等指标来评估肾功能。
二、药物性肾损害的治疗对于药物性肾损害的治疗，首先需要立即停用引起肾损害的药物。
同时，根据患者的具体病情，选择合适的治疗措施。
1. 对于药物性肾小管酸中毒的治疗，主要是补充碳酸氢盐或碳酸氢钠，并调节水电解质平衡。
此外，还可以给予患者碱化治疗，以促进酸排泄。
2. 对于药物性间质性肾炎的治疗，主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，以抑制炎症反应。
同时，还需要积极处理药物过敏反应，避免再次暴露于引起肾损害的药物。
3. 对于药物性肾小球疾病的治疗，主要是基于患者的具体病因，选择合适的药物治疗方案。
例如，对于由于药物引起的膜增殖性肾小球肾炎，可以应用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。
药物性肾损害诊断中肾损害标志物的研究进展
性粒 细胞 Ｂ颗 粒 中 。其 是 一 种 小 分 子量 的 分 泌 性 蛋 白， 分子 量 大约 为 ２ ５ ｋ Ｄ， 含有 １ ７ ８个 氨 基 酸 残 基 。 Ｎ Ｇ Ａ Ｌ存 在 于许 多 组 织 中 ， 主要 由 肾小 管 上 皮 细 胞 分
泌， 具有 高准 确性 、 高灵 敏性 、 高 特 异性 的特 点 ， 是迄 今 通过损伤细胞膜 ， 改变膜的通透性及离子传输功能或 为 止研 究最 多 的早期 肾损 害标志 物 之一 。 Ｎ Ｇ Ａ Ｌ是 诊 断 Ａ Ｋ Ｉ 早期 损 伤 的标 志物 之 一 。对 于 破坏胞浆线粒体、 抑制酶活性及蛋 白的合成 、 损害溶酶 Ｎ Ｇ Ａ Ｌ呈低水平表达 ， 而 当肾脏 发生缺血性 体等产生 肾毒性 ， 毒性 大小 与用药剂量 和疗程 相关。 健康人群 ， Ｎ Ｇ Ａ Ｌ由 肾脏 大 量 表 达 。有 文 献 ② 免疫 反应 ： 此类机制与用药剂量 、 疗程无 关 ， 药 物 本 或 肾毒 性 肾损 伤 时 ， 报 道 Ｊ ， 肾损 伤 发 生 ３ ｈ后 即 可 在 尿 中检 测 到 。 手术 身 可 以作 为一 种半 抗原 ， 在 机体 内发 生超 敏 反 应 ， 从 而 Ｋ Ｉ 患者 的血液 与尿 液 中 ， Ｎ Ｇ Ａ Ｌ的浓 度在 ２～ 激 活 相应 的补 体或 产生 自身抗体 引起 损 伤 。③ 梗 阻性 后 发 现 Ａ ｈ内升 高 ｌ ｏ ］ 。Ｎ Ｇ Ａ Ｌ除 在 急 性 肾损 伤 后 产 生 高 表 达 病变 ： 药物 或其 代 谢产 物 可能 导致 肾代 谢 改 变 ， 产 生结 ６ 晶， 造 成输 尿 管 堵 塞 ， 产 生 梗 阻 。④ 缺 血 性 损 伤 ： 药 物 外 ， 有 研究 表 明 ， Ｎ Ｇ Ａ Ｌ对 糖 尿 病 肾 病 （ Ｄ Ｎ） 的早 期 诊
药物性肾脏损害的诊断
（ ｈｎｅ Ｎ ｗＤ ｔ ｔ ｏ ｉ ｌＳ ｅｙ ｎ Ｌａｎｎ １ １ １ Ｃ ｉ ） Ｓ ｅｂｉ ｅ ￣ｒ ｓ ｔ ，ｈｎａｇ，ｉ ｉ １０ ２ ，ｈｎ ｗ Ｈ ｐａ ｏ ｇ ａ
Ｋｅ ｙ ｗｏｒ ｓ： ｅ ｃ ｔｏ Ｒｅ ａ ａ ｇ Ｄｉｇ ｏ ｉ ｄ Ｍ ｄｉａ ｉｎ； ｎ ｌｄ ｍａ ｅ； ａ ｎ ｓｓ
李 留凤
（ 沈北 新 区 医院 ， 宁 沈 阳 １０ ２ ） 辽 １ １ １
［ 关ห้องสมุดไป่ตู้词 ］药物 ； 肾脏损 害； 断 诊 ［ 中图分 类号］Ｒ ９ ［ ６ ２ 文献标识 码］Ｂ ［ 文章编号 ］６ １５ ９ （ ０７）３４ １ －２ １７ －０ ８ ２ ０ ３ － ５０ ６ Ｄｉ ｇ ｏ ｉ ｆＰｈ ｒ ｉ ｎａ ｍ ａ ｅ ａ ｎ ｓｓ ｏ ａ ｍ ｃ Ｒｅ ｌＤａ ｇ
随着化 学工业的发展 ， 年都 有许多新药 问世 ， 每 与此 同时 因药物 而引起 的 肾脏 损害 也成 为一 种 十分 常见 的医源性 疾 病， 据最新公布 的材料 ， 目前已发现可引起 肾脏损 害的药物 已 达 １０种之多 ， ４ 但药 物性肾脏损害并非不可避 免 ， 只要 我们熟 悉药物 的代谢途径 ， 可能 引起 的肾脏损 害及 临床表现 ， 就不难 使药物性 肾脏损 害减少 到最 低 限度 ， 下面从 三个方 面介 绍一 下 药 物 引起 的 肾脏 损 害 的 几 个 问 题 。 １ 药 物性肾脏损害的类型及相关 的药 物 不 同的药物所 引起 的 肾脏 损害 的部位 不 同， 组织 学改 变 各异 ， 大致 可分成以下几个类别 。 １ １ 以侵犯 肾小管 、 ． 肾间质为主
维普资讯
实用 医技 杂 志 ２ ０ ０ ７年 １ 月 第 ｌ １ ４卷 第 ３ ３期 （ 刊 ） Ｊ Ｍ 旬 Ｐ Ｔ，Ｎ ｖｍ ｅ．２ ０ ， ｏ．４， ｏ３ （ｓｕｄＥ ｅｙＴ ｎＤ ｙ ） ｏｅ ｂ ｒ ０ ７ ｖ １１ Ｎ ．３ Ｉｓｅ ｖｒ ｅ ａｓ
药品严重不良反应上报指南——药物性肾损害
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。 应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害 与药物毒性之间的可能因果关系。
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。 应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害 与药物毒性之间的可能因果关系。
2012年KDIGO的AKI的诊断标准
防治措施
用药期间应多饮水； 碱化尿液； 采用易溶的磺胺药； 过敏或溶血反应立即停药，使用皮质激素 ，必要时行血液透析治疗。
抗病毒药物
以阿昔洛韦引起肾损害最多，西多福韦、阿德 福韦、替诺福韦、膦甲酸、拉米夫定和干扰素 等可导致肾小管细胞的直接损害。
阿昔洛韦静脉使用500mg/m2, 可出现肾毒性。
阿昔洛韦
2006年第11期和2009年第19期《药物不良反应 信息通报》两次通报警惕阿昔洛韦引起的肾损 害。 文献指出阿昔洛韦在体内代谢率很低，主要经 肾排泄，由于本品在尿中溶解度很低，在静脉 内快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉 淀, 致肾小管堵塞, 引起急性肾功能衰竭。 在静脉使用前充分水化和减慢药物输注时间。
非甾体类抗炎药物引起的肾损害
解热镇痛药引起的急性肾损害可能主要与 药物所致的急性肾缺血、免疫异常和代谢 产物的肾毒 性有关，而慢性肾损害则可能与其导致的 慢性肾缺血相关。
造影剂肾病
在没有其它替代原因 情况下，在血管内使 用造影剂后3天内，血 清肌酐升高值大于基 础值的25％或基础值 增加0.5mg/dl。
急性肾小管坏死
药物使用史：出现肾损害一到数天内使用 过可疑药物。部分病人可发现血管内溶血 的证据，例如与输液过程相关的寒战、发 热、黄疸、进行性贫血、末梢血网织红细 胞升高、血清或尿液中出现高浓度血红蛋 白。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由药物引起的肝细胞损害，是临床上常见的肝脏疾病之一。
药物性肝损害的诊断对于及时采取有效的治疗和预防进一步损害至关重要。
因此，准确的诊断标准对于临床医生来说至关重要。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，包括乏力、食欲下降、黄疸、腹痛、恶心、呕吐等症状。
有些患者可能出现肝功能异常，如ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶等指标升高。
因此，对于长期服用药物并出现上述症状的患者，应高度怀疑药物性肝损害的可能性。
二、实验室检查。
实验室检查是诊断药物性肝损害的重要手段。
在患者出现上述症状时，应及时进行肝功能检查，包括ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶等指标的检测。
此外，还可以进行血清胆红素、凝血功能、血清蛋白电泳等检查，以帮助判断肝功能的异常程度。
三、影像学检查。
对于疑似药物性肝损害的患者，可以进行影像学检查以帮助诊断。
常用的检查方法包括B超、CT、MRI等，通过这些检查可以观察肝脏的形态结构和大小，排除其他肝脏疾病，如肝脓肿、胆囊结石等。
四、病理学检查。
在临床上，有些患者可能需要进行肝脏活检，以明确诊断。
通过病理学检查可以观察肝细胞的形态结构，判断肝脏的病变程度，帮助确定是否为药物性肝损害。
综上所述，药物性肝损害的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查等多种手段，以确定诊断。
在诊断过程中，还需要排除其他可能引起肝损害的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。
只有准确诊断药物性肝损害，才能及时采取有效的治疗措施，预防病情进一步恶化。
因此，对于临床医生来说，熟悉药物性肝损害的诊断标准，对于提高诊断的准确性和及时性至关重要。
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v =通讯作者简介>丁小强(1965-),男,安徽人,教授,博士,博士生导师,上海市肾脏病学会副主任委员,从事肾内科临床及研究工作。
药物性肾损害的诊断与治疗傅辰生,丁小强v(复旦大学附属中山医院肾内科,上海200032)=摘要> 多种药物可以通过一种或者多种不同的机制造成肾脏急、慢性损害,本文回顾了导致肾损害的常见药物及其机制,药物性肾损害的诊断以及预防和治疗的措施。
=关键词> 药物性肾损害;诊断;治疗=中图分类号>R 692 =文献标识码>A =文章编号>1672-6170(2008)04-0016-03Diagnosis and treat m ent of drug -induced renal i m pair m entFU Chen-sheng ,D IN G X i ao -qiang (De-part m en t of N ephrology ,Zhongshan H osp it a l o f F udan Universit y,Shanghai 200032,Ch ina)=A bstrac t > V a ri ous drugs can i nduce acute or ch ronic kidney dam age by one or mo re m echanis m s 1W e rev i ew the m ost preva l ent drugs i nduc i ng k i dney i n j ury ,as w e ll as the m echan is m s ,diagnosis and preventi on of drug -i nduced ki dney da m age 1=K ey word s > D rug -i nduced rena l damage ;D iagnosis ;T reat m ent肾脏血流非常丰富,不但具有重要的排泄功能,也是药物代谢的重要场所,所以非常容易受到药物的损害。
1 引起肾损害的常用药物及其机制111 抗感染药物 几乎所有类别的抗感染药物都有可能造成肾损害,而且几乎所有类别的抗感染药物都有导致急性间质性肾炎的报道,但最常见的导致急性间质性肾炎的药物还是B 内酰胺类,其它包括头孢类、抗结核药异菸肼和利福平等。
抗感染药所致肾损害还可以表现为急性肾小管坏死,代表药物有氨基糖甙类、万古霉素、抗真菌药物两性霉素等。
值得一提的是,抗乙肝病毒药阿德福韦[1]、抗巨细胞病毒药西多福韦[2]、抗H I V药替诺福韦[3],都有致急性肾小管坏死和范科尼(Fanco -n i)综合征的报道。
磺胺的乙酰化代谢产物可能堵塞肾小管,造成急性肾衰竭,同样机制致病的还有抗病毒药物无环鸟苷、茚地那韦等。
这种结晶堵塞肾小管所致的肾病多发生在容量不足、有肾脏基础病变、药物过量或特定的尿p H 值情况下。
抗感染药物还可引起肾小球疾病,如青霉素可以引起肾小球轻微病变、局灶增生或新月体肾炎,利福平也可能引起新月体肾炎。
两性霉素还可以通过收缩肾小球入球及出球小动脉,引起肾血流量及肾小球滤过率(GFR)下降,导致急或慢性肾功能衰竭。
112 非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药可以通过多种方式造成肾损害,如减弱前列腺素介导的舒血管反应、减少肾灌注、缺血性急性肾小管坏死、过敏性急性间质性肾炎、肾小球微小病变、急性肾乳头坏死、肾乳头硬化等。
其中非甾体类抗炎药引起的过敏性间质性肾炎与B 内酰胺类抗生素所致者大不相同,用药时间和潜伏期往往较长,全身过敏表现常不明显,病理上炎性浸润不明显,这可能和此类药物本身的抗炎作用有关。
近年来新型非甾体类抗炎药COX-2抑制剂虽然胃肠道不良反应较传统药物减少,但是因为COX-2在肾脏应激时可以促进舒血管的前列腺素合成,所以COX-2抑制剂并没有减少肾脏损害的发生[4]。
113 降尿酸药 别嘌呤醇可能诱发过敏性间质性肾炎,苯溴马隆等促尿酸排泄药可能因为尿酸盐结晶肾内沉积而间接导致肾损害。
114 抗肿瘤化疗药 抗肿瘤化疗药物如顺铂、甲氨蝶呤、丝裂霉素、长春新碱、博来霉素、阿霉素、亚硝基脲、白介素-2等都有肾毒性。
顺铂通过直接肾毒作用导致肾小管间质病变,单次剂量或累积剂量越大,肾损害越严重,可以从急性肾功能衰竭演变为不可逆的慢性肾功能不全。
甲氨蝶呤及其代谢物可以以结晶形式沉积在肾小管,造成肾内阻塞性肾病、肾小管坏死、急性肾功能不全。
丝裂霉素可以引起临床、病理上类似膜增殖性肾小球肾炎的表现,部分患者还可以表现为溶血尿毒综合征。
115 免疫抑制剂 引起肾损害的免疫抑制剂主要有神经钙蛋白抑制剂环孢素A 、他克莫司(FK506)以及雷帕霉素靶点抑制剂。
环孢素A 、FK506肾损害的机制包括收缩入球小动脉及对肾间质血管的损伤,其发病与药物血浓度有关,临床表现为血肌酐进行性升高,也有报道16实用医院临床杂志2008年7月第5卷第4期伴有肾小管损害,少数可以发生溶血尿毒综合征。
雷帕霉素1999年用于临床,最初认为其没有肾毒性,但是近年来也出现蛋白尿、血尿、肾小管坏死及急性肾功能衰竭的报道[5]。
116血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂这两大类药物除了可能引起急性过敏性间质性肾炎以外,还有可能通过减少肾脏灌注造成肾功能下降。
后者在双侧肾动脉狭窄、孤立肾或移植肾肾动脉狭窄、同时使用利尿剂、非甾体类抗炎药、心功能不全、血容量不足的患者更容易发生。
117利尿剂利尿剂引起的肾损害也是多方面的:¹可能因为有效循环血量不足造成肾前性氮质血症、缺血性肾小管坏死等;º噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂均可以因为过敏导致急性间质性肾炎;»利尿剂还可能通过高尿酸血症、低钾血症间接损害肾脏;¼大剂量(>0125mg/kg#h或>200g/d)甘露醇可导致渗透性肾病,严重时导致急性肾衰竭。
118造影剂造影剂肾病主要由含碘的造影剂引起,在老年人、原有肾脏疾病患者、糖尿病患者易出现。
造影剂通过收缩肾血管、直接肾毒性、渗透性肾病导致急性肾小管坏死,临床表现为造影后2天内血清肌酐迅速升高,比造影前升高4412L m o l/L(015m g/d l)或升高\25%,即可诊断[6]。
119扩容剂右旋糖酐、羟乙基淀粉等可以导致渗透性肾病,表现为近端小管上皮细胞严重肿胀、空泡化,肾小管堵塞造成急性肾功能衰竭。
渗透性肾病还见于静脉大剂量输注甘露醇、造影剂和以蔗糖作稳定剂的免疫球蛋白时[7]。
1110中草药中草药肾损害的机制主要为毒性反应,尤其未按药典规定超大剂量服药时更易造成。
中草药肾损害最著名的当属马兜铃酸肾病。
含有马兜铃酸的药物有350多种,我国主要有关木通、广(粉)防己、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲、威灵仙、大风藤及细辛等。
成药龙胆泻肝丸、甘露消毒丸、妇科分清丸、分清五淋丸、排石冲剂、冠心苏合丸、耳聋丸、复方珍珠暗疮片、当归四逆汤、玄珠狠疮丸等制剂己有引起肾损害报道。
马兜铃酸肾病可以表现为小管间质病变、急性肾衰或慢性肾衰,甚至尿毒症。
除此而外,下列药物也能引起毒性肾损害:朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等矿物性中草药;雷公藤、乌头、马钱子、苍耳子、巴豆、益母草、丽江山慈姑等植物性中草药;斑蟊、蜈蚣、海马等动物性中草药。
另外,也有过敏直接引起肾损害(天麻),或诱发溶血、休克引起肾损害(葛根)的报道。
2药物性肾损害的诊断药物性肾损害的诊断根据以下两点:¹可能产生药物性肾损害的药物应用史,包括特定的药物种类、药物应用的剂量、疗程、用药与肾损害发生的间隔时间、停药后肾损害的恢复情况等;º相应的肾脏受损表现,包括尿检异常、肾功能减退、肾脏影像学异常、肾脏病理学异常。
血清肌酐反映早期肾功能减退很不敏感,内生肌酐清除率、血清cystati n C以及某些代表肾脏受损的基因学或蛋白组学标志物,如NAG、肾脏损伤分子-1(k i d ney i n j u ry m o lecu le-1,K I M-1)等异常[8],可以帮助更早地确诊药物性肾损害。
3药物性肾损害的预防和治疗311避免和纠正各种危险因素应该尽可能避免可能产生药物性肾损害的各种危险因素,如老龄、基础肾脏疾病、糖尿病、各种可能引起肾灌注不足的情况等。
其次,因为肾毒性反应、结晶性肾病、渗透性肾病等肾损害的发生大多与用药剂量相关,所以应根据患者肾功能状况及其他危险因素合并存在的情况,确定合适的药物剂量、给药时间及给药途径。
过敏反应致肾损害与用药剂量多无关系,应用前详细询问既往药物过敏史可以避免此类肾损害。
但青霉素所致急性间质性肾炎可能与剂量有关,故临床上应该避免盲目大剂量使用青霉素。
312尽量选用肾毒性小或无肾毒性药物避免两种或两种以上肾毒性药物同时或短时间内相继应用,尽量选用对肾脏损害可能性较小的药物,如选用非离子性、低渗性造影剂或不含碘的造影剂可以减少造影剂肾病的发生[6],选用低分子量的羟乙基淀粉、麦芽糖作稳定剂的免疫球蛋白可以减少渗透性肾病的发生[7]。
应该尽量避免几种肾损害药物合用或在短时间内相继使用。
如氨基糖甙类抗生素所致肾毒性在停药后3周以上才能明显恢复,如在短时间内重复使用或应用其它肾毒性药物,则肾毒性会显著增加。
313密切观察尿量和肾损伤指标密切监测各种肾损害指标,密切观察尿量的变化,以期早期发现肾损害,尽早减量或停药,减少或减轻肾损害的不良后果。
314水化和碱化尿液充分的水化可以预防造影剂、顺铂、氨甲喋呤、苯溴马隆、磺胺等药物性肾损害,静脉水化似乎优于口服水化。
但这多来自于观察性研究,对于用于水化的溶液、水化的剂量以及水化的时间均存在争议[9]。
碱化尿液对减轻苯溴马隆、磺胺等药物性肾损害有益。
315其它预防药物使用钙拮抗剂可能可以减少神经钙蛋白抑制剂、两性霉素、造影剂等缩血管药物的肾脏不良反应。
有报道小剂量活性维生素D3也可以减少神经钙蛋白抑制剂的肾毒性。
N-乙酰半胱氨酸有利于预防造影剂肾病[10]。
硫代硫酸钠和还原型谷胱苷肽用17实用医院临床杂志2008年7月第5卷第4期于预防和治疗顺铂和造影剂肾损害。
常规使用5-甲酰基-四氢叶酸,可以减少氨甲喋呤肾毒性。
糖皮质激素可以用于严重的过敏性间质性肾炎。
发生严重急慢性肾衰竭时,可以肾替代治疗。
溶血尿毒综合征患者可以试行血浆置换、免疫吸附等。
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