《伤寒论通解》阳明病篇阳明病成因
伤寒论阳明病篇七版课件
伤寒论阳明病篇七版
二、阳明实证 原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与
调胃承气汤。 原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，
属胃也，调胃承气汤主之。 v 提要：胃燥热结的证治
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v 分析： ❖ 心烦—胃燥热结浊热上扰
指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结
原文239：病人不大便五六日是，绕脐痛，烦躁， 发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
原文215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。 宜大承气汤下之。
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原文241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹 满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食 故也，宜大承气汤。
v 提要：实热内结不甚（轻证）
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v 分析：
阳津明液汗 外出泄过多（“实胃热中内燥结”）浊 腑 但热 气 不上不甚扰通———脉谵大来语便滑必疾硬 轻下实热—小承气汤
v 方义： 枳朴—理气消痞 大黄—清热去实
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原文238：阳明病，下之，心中懊忄农 而烦， 胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
•阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生 实 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥
化，因阳明以燥气为本） •邪气盛实（经曰：邪气盛则实） •胃肠虚实交替失常
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实， 即“实而满”。）
伤寒论阳明病篇七版
胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。
第三编阳明病篇1阳明病概说
第三编阳明病篇1阳明病概说第一章阳明病概说阳明病是伤寒里病位的阳性病理过程。
所谓里，是指由于伤寒病因而发生的病理反应的胃肠组织。
仲景在伤寒中对胃肠的病理反应称里病，其用意是很明确的，这不仅是胃肠居身体的“里”面，而与“表”相对而言。
同时，就阳明病的症状来说，有局部的症状，如胸中痞硬、愠愠欲吐、腹满硬疼、不大便、心烦、不能食、谵语等等；有全身的症状，如发热恶热、日晡潮热、蒸蒸汗出、身重等等。
然而这些症状都是阳明病的枝枝节节，其根结是在胃肠。
但又不能严格区分何者在胃何者在肠，所以概言为“里病”倒是非常妥当而且很严密的。
更进一步说，胃和肠无论在生理上或病理上总是相互影响的一个整体，如《素问·灵兰秘典》说：“胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传导之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉。
”它们是组成饮食出入消化吸收的一个不可分割的整体。
在现代医学中，巴甫洛夫的高级神经学说对消化系统的研究证明，消化器官各部分彼此之间有着极为密切的联系：口腔的消化影响胃的分泌活动，胃的分泌活动又影响肠的功能。
反之，肠的消化障碍也影响胃的活动。
这是借助于神经调节而形成的整体关系。
胃肠在生理功能上的相互影响，在组织上一管相联，在血液循环上一脉相通。
以及在接受其内容物的影响等，决定了它们在伤寒病理过程中不可分割的病理关系。
所以仲景对胃肠等消化器官概称为“胃家”、为“里”是有着科学根据的。
“里”与“表”作为一个病位概念，是中医在长期的医学实践中形成的。
它们最早见于《内经》，但形成完整的明确的病位用于临床辨证是在伤寒中完成的。
如果我们对阳明病认真地研究一下就会知道，用胃或肠来作阳明病位都不能概括，即使胃肠并用也并不能成为一个严密的病理部位。
而仲景所用的“胃家”，“里病”，粗看似乎是一个缺乏准确性的病位，但实际上却是一个异常严密的阳明病理反应的病域范围。
根据什么说阳明病位是“里”呢？可以从两方面看，一是仲景在《伤寒论》文中的指示；二是阳明病理。
郝万山讲《伤寒论》：阳明病概说
郝万山讲《伤寒论》：阳明病概说大家好，时间到了，我们上课。
我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。
阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经传来。
阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传来的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳传来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明的。
阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，实际上也涉及到了手太阳小肠。
所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。
阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，转输糟粕的作用。
其气以降为顺，以通为用。
阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以相表里。
一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，燥湿相济；一个主降，一个主升，升降相因。
共同完成了水谷的受纳、腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，是人体的气血化生之源。
这是我们讲的阳明的胃腑。
至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里关系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的功能失常，而出现谵语。
阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我们说阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕的功能。
这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医家把它叫做盛阳。
关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。
经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主要证候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。
阳明病概说
阳明病概说成因 1阳明经脉直接感邪，“正阳阳明” 阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气，它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短，因为阳明的阳气，它不走表，它走里2太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明，太阳阳明3少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明化热、成燥，少阳阳明4阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑病变部位1经络的角度来讲，它涉及到足阳明经2脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。
小肠腑的病变也包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内阳明的生理1足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从头至足，足经影响范围广。
2足阳明胃经络脾属胃，脾和胃相连，经脉相互络属，沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃3 足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹。
4胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。
肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。
受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用。
脾和胃相表里，都属于中州。
纳化相依。
...................................................燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能气血化生之源，是人体的后天之本。
所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。
阳明病篇概说纲要本证
第一节 阳明病纲要
(一)阳明病提纲
2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。 ⑴阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无 积之无形实邪。 ⑵阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道， 为有热有积之有形实邪。 3.作为提纲的意义。 ⑴揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化， 即“胃家实”。 ⑵本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必 属阳明病。
阳明病篇概说纲要 本证
概要 阳明病概说
1.阳明生理 阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴
肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指) 外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两 侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑 相通，生理功能十分密切。
胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、 主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的 输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的 受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以 供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。
概要 阳明病概说
5.阳明病证治分型 ⑶阳明病变证
①湿热发黄证 湿热并重——茵陈蒿汤证 热重于湿——栀子柏皮汤证 湿热兼表——麻黄连轺赤小豆汤证
②寒湿发黄证——于寒湿中求之 ③蓄血证——抵当汤证 ⑷阳明病辨证：阳明中寒证——吴茱萸汤证
概要 阳明病概说
6.阳明病治则治法
阳明热证——清法为主。以白虎汤为代表方。 阳明实证——下法为主。以调胃承气汤为代表方。
概要 阳明病概说
2.阳明病理
病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。 且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见 于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。
阳明病证治
1、组成和方义
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一 斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升 （去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。 渐加，以知为度。
《方言》差间知，愈也。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮涩相搏（摶-抟），大便则硬，其脾为 约，麻子仁丸主之。（247）
伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）
肥栀子十五（擘） 甘草一两（炙） 黄柏二 两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温 再服。
用于湿热发黄，湿热未退，脾阳已虚，大便溏 薄者。
伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 （262）
麻黄二两（去节）连轺二两（连翘根是）杏仁四十个 （去皮尖） 赤小豆一升 大枣十二枚（擘） 生梓 白皮（切）一升 生姜二两（切） 甘草二两（炙）
临床应用：肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性 黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺 旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、 胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。
重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢 手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30～100克，可加 板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。 见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺 赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用 茵陈蒿汤。
④关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。
⑤过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、 夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。
⑥其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、 产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。
（1）组成和方义
知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草（炙）二两 粳米六合 人参二两。 （三次治疗量）
《伤寒论小结之三》阳明病篇总结，贵在实用
《伤寒论小结之三》阳明病篇总结，贵在实用壹、阳明本证一阳明热证1、栀子豉汤类方（上宣）组成：栀子、豆豉症见：身热心烦，虚烦不得眠，或心中懊怀，反复颠倒，或心中窒，或心中结痛，舌红苔微黄，脉数。
机理：无形邪热留扰胸膈，郁而不宣方论：栀子豉汤为“虚烦”火郁证而设。
其病机为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。
火当清之，郁当发之，故用栀子豉汤清宣郁火。
可用于火郁之呕吐、胃痛等。
（《消化病经方治验》）2、白虎汤类方（中清）组成：石膏、知母、粳米、甘草症见：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。
机理：胃热大盛，充斥内外方论：本方原是阳明经证的主方，也是气分热盛的代表方。
里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，故烦渴引饮；里热蒸腾、逼津外泄，则汗出；脉洪大有力为热盛于经所致。
气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；热盛津伤，又不能苦寒直折。
方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，故为君药；知母苦寒质润，一助石膏清肺胃热，一滋阴润燥。
佐以粳米、炙甘草益胃生津。
3、猪苓汤（下利）组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石症见：小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。
又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。
机理：伤寒之邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。
方论：罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。
盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。
亡阴者，亡肾中之阴与胃中之津液也。
故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。
滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。
佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。
阳明病(1)
舌苔干燥：舌上干燥（168）热盛津伤 时时恶风（168），背微恶寒（169）—— 汗多肌疏，津
气两伤 脉洪大（26）——邪热炽盛
阳明病热证 - 白虎加人参汤证
原文互参： Βιβλιοθήκη “服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪
是否也有寒证、虚证？
概论 – 阳明的病理
阳明病的病机
燥热：无形之热、有形之结。 湿热：热与湿合，湿热郁蒸。 血热：由气入血，进而迫血妄行或瘀血内结
概论 – 阳明的病理
阳明病的治则
热证 – 清法 （白虎汤等） 湿证 – 下法 （三承气等） 清下实热，保存津液，不可妄用发汗、利小便
阳明病辨证纲要
[原文]：本太阳初得病时，发其汗，汗 先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无 汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是 转属阳明也。(185)
[原文]：伤寒转系阳明者。其人濈然微 汗出也。(188)
阳明病辨证纲要
[原文]*：问曰：阳明病外证云何？答曰： 身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 (182)
概论 – 阳明的病理
阳明病的传变
太阳 少阳 三阴（太阴多见）
阳明病辨证纲要
[原文]*：阳明之为病，胃家实是也。 (180)
《灵枢•本输篇》“大肠，小肠皆属于胃”
阳明病辨证纲要
[原文]：问曰：病有太阳阳明，有正阳 阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太 阳阳明者，脾约是也；正阳阳阳明者， 胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便 已，胃中燥烦实，大便难是也。(179)
[原文]：伤寒脉浮滑，此以表有热，里 有寒，白虎汤主之。(176)
[原文]：三阳合病，腹满身重，难以转 侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则 谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若 自汗出者，白虎汤主之。(219)
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“若利小便”——利尿 利小便：向下的 引邪入里，损津液。
“太阳病”——汗法 绝对禁止下法——下之为逆。
“下之”： 损耗里的津液，病由表入里。
此时，患者证候如何判断？
“此亡津液，胃中干燥”： “此”——“若发汗、若下、若利小便” “亡津液”——使得津液丢失、损失。 “胃”——里 误治结果： “胃中干燥”——“因转属阳明”
《<伤寒论>通解》 第三十课：阳明病篇 阳明病成因
问曰：何缘得阳明病？ 答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便， 此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣 ，内实，大便难者，此名阳明也。（宋181 ）
此条太阳病误治传变为阳明病。 关键：“亡津液，胃中干燥”。
“问曰：何缘得阳明病？” “缘”，名词作副词 因为，缘由
修正结构： 缘何得阳明病？
不耻下问。
“太阳病，若发汗、若下、若利小便” “太阳病”——表病 汗法
三个“若”——并联举例 说明：不得法，都是误治
“若发汗”——不得法 “若”——误治。 如水流漓，病必不除。 表津（卫气）来源：在里津液 大汗出——“胃中干燥”。
“若下”： “下”——承气类，甚至大陷胸汤。 后果：引邪入里，损伤胃中津液。
。
想喝水，而且是凉水
调胃承气汤
白虎加人参汤
此条描述阳明病的三种成因。 根本病机：“热”、“津亏”。
问曰：病有太阳阳明，有正阳 阳明，有少阳阳明，何谓也？
1.省略句式——“病” 2.判断句式 病有太阳阳明，何谓也？ 3.宾语前置句式 何谓也？——谓何也？
“太阳阳明”——阳明病成因 合病？——不是 正解：由“太阳”病传属“阳明”病 “太阳阳明者，脾约是也”
修正：“因之转属阳明”
“不更衣，内实大便难者，此名阳明也”。 病机：阳明津亏，阳热内盛，燥屎内成。
“更衣”——雅称 此处：小便。 “内实”： 1.胃家实。2.腹胀满。
“大便难”——便秘。
承气汤类方
，有少阳阳明，何谓也？ 答曰：太阳阳明者，脾约是也；正 阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明 者，发汗、利小便已，胃中燥、烦 、实，大便难是也。（宋179）
“正阳阳明者，胃家实是也”： “胃家”自身病态。 病机：邪积体内，化热伤津 对比提纲: 阳明之为病，胃家实是也。
“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、 烦、实，大便难是也。”
是“少阳”病转属“阳明”病。
少阳病——和解寒热为主
禁止：发汗、利小便。
原因：损伤津液；
“胃中燥、烦、实”：胸胃的烦闷感
“脾约”？
借用、定名 并非“胃强脾弱”。 ？？？？？？？？？？
第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则 小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁 丸主之。” 证候病机：“其脾为约”——“脾约” “脾”——“里”； 太阳误治，伤津液、里热生，影响中焦运转。
临床特点： 阳明热、津液亏。
“麻子仁丸”与“脾约”同异？