[整理后]伤寒--阳明病篇(七版)
胡希恕老先生讲伤寒207条阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
胡希恕老先生讲伤寒207条阳明病，不吐不下，心烦者，可与
调胃承气汤。
207条阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，经过吐下之后，里头没东西了。
如果有阳明病的外观，如外证发热汗出，不恶寒只恶热，主证是胃家实，这类的阳明病，没经吐下，这种烦燥为实烦，是胃家实之烦，可与调胃承气汤。
调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂，调胃，指胃不和，而加以调，主要是甘草的作用，大黄加芒硝泻下相当的重。
芒硝软坚去热，大黄刺激汤道蠕动。
配以甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，如痛的急挞等，能缓解症情的急迫，如烦得睡不着，或痛的厉害等。
在药力方面也起缓的作用。
调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作，调和胃气。
临床上大泻下，大利尿剂，甘草不能用，如五苓散利尿最厉害，猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。
这个调胃承气汤是不是大泻下？是的，大黄四两，顿服，应是错，前面太阳篇调胃承气汤是分温再服。
即便二次也是够重的。
芒硝应为半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，我们不要死拘泥于此分量。
这几个承气汤都是的。
“少少与之”，虽然量大，一回只吃那些也行。
临床用此方大黄顶多用四钱，即九克十克即可，芒硝12克分冲，一次6克，甘草6克。
轻症可少少与之，重症可加重。
此书上分二次吃，就是二剂，二剂大黄四两（12钱）。
阳明病篇
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 胃家 与胃互为表里的脾 依据 •经曰：“小肠大肠皆属于胃” •215 “胃中有燥屎五六枚” •217 “以燥屎在胃中”
• 正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃气强弱反映正气强弱） • 阳明病病性—里实热证（生理：阳明化生 实 气血、津液、阳气一经，病理：阳明多从 燥化，因阳明以燥气为本） • 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） • 胃肠虚实交替失常
鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
小承气汤
原文213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者，更莫复服。 原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者， 小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气 者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可更与承气汤也。 原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩， 小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈 提要：实热内结不甚（轻证）
施治：白虎汤主之 应用：
仲景本身运用
阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证
原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。
辨阳明病脉证并治
阳明病篇
阳明病篇1、白虎汤170、伤寒脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。
176、伤寒脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之219、三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。
发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。
若自汗出者，白虎汤主之350、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之2、白虎加人参汤26、服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之169、伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之170、伤寒脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之222、若渴欲饮水口干舌燥者，白虎加人参汤主之3、竹叶石膏汤397、伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之4、小承气汤208、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。
欲饮水者，与水则哕。
其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。
不转矢气者，慎不可攻也213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。
若一服谵语止者，更莫复服214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。
因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。
若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也250、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数大便因硬者，与小承气汤和之愈251、得病二三日，脉弱无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。
伤寒精品课件：阳明病
转折连词， 强调此汗出 与前证不同
2020/7/14
《伤寒论选读》—阳明病
14
第一段：
原文解析
第二段：
“本太阳初得病时，发 其汗，汗先出不徹，因 转属阳明也。” 表 病之初，治疗不力汗出 不彻，病邪稽留郁阳化 热，病转阳明。
汗出不彻——乍出乍收， 或汗出过少，或为时过短， 或微汗出而未至全身。
“伤寒发热，无汗，呕 不能食，而反汗出濈濈 然者，是转属阳明也”
直入阳明
胃家实
少阳阳明
2020/7/14
少阳病误治伤津 邪入阳明
胃中燥热 邪气充实
《伤寒论选读》—阳明病
大便难
12
原文:问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发
汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转
属阳明。不更衣，内实,大便难者，此名阳明也。
（181）
P11
2
进一步解释阳明病的病因病机。
原文解析
若吐若下——或吐或下
热结在里——指阳明里热炽盛
表里俱热——表热，肌肤大热；里热，病机为里
热炽盛。总属邪热充斥内外。
2020/7/14
《伤寒论选读》—阳明病
37
时时恶风——热蒸汗多，损伤气阴，腠理疏松
﹡注意与表证恶风鉴别：
表证恶风 —主证，与发热、头项强痛同见，无口 渴心烦。
阳明热证恶风——兼证，发生在大汗后，随汗出多 少而时作时止。
心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主
之。 （228）
P114
阳明病下后,余热留扰胸膈的证治。
原文解析
其外有热——有发热之阳明病外证。
不结胸——无心下满而硬痛之结胸主证。
饥不能食——形容病人自觉脘腹嘈杂，为心中懊憹
阳明病(七)课件
阳明病 40
（207）阳明内实,热郁心烦的证治
心烦——阳明燥实热盛,上扰神明
伴发热汗出,不恶寒反恶热、腹痛、不大便
虚烦——无形邪热内扰胸膈——清宣 烦
实烦——有形实邪内阻肠胃——通下
2021/3/15
阳明病 41
调胃承气汤证
【病机】热结于胃,肠燥成实 【治则】泄热和胃,润肠通便 【方药】调胃承气汤
阳明病 3
三、主要证型:
热证（经证）:无形邪热弥漫于经——燥屎未成
主证:身大热、大汗出、口大渴、脉洪大
实证（腑证）:有形实邪结聚胃肠——燥屎已成
主证:腹胀满、便秘、潮热、烦躁、脉沉有力
发黄证（阳黄）:湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢
主证:身热、无汗、身黄如橘子色、小便不利
2021/3/15
阳明病 4
四、治疗:
2021/3/15
阳明病 37
五苓散证、猪苓汤证鉴别表
证 型
病因病机
证候
治 则 方 药 鉴别要点
五 苓 散 证
膀 胱
表邪入 腑,水蓄
下焦
气
猪 苓 汤 证
化 失 职
阳明病 下后伤 津,水热 结于下
焦
发 热 渴 小 便 不 利 脉 浮
烦渴,饮不 解渴,水入 即吐,兼有
表证
心烦不得 眠,咳而呕 渴,发热不
“胃家实” —— 邪入阳明,津伤燥化,胃肠燥热亢盛
“胃家”—— 统指胃肠
Байду номын сангаас
• 《灵枢》:“大肠小肠皆属于胃”
“实”—— 邪气实
• 《素问》:“邪气盛则实”
热证——阳明燥热未与肠中积滞相结,而弥漫全身 胃
实证——阳明燥热与肠中糟粕相结,燥屎阻于肠道
伤寒论阳明病篇
伤寒论阳明病篇
180：
阳明之为病，胃家实是也。
182：
问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。
208：
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
219：
三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。
发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。
白虎汤方：
223：
242：
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
247-249：
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
252-255：
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。
急下之，宜大承气汤。
阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
259-262：
伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。
以为不可下也，于寒湿中求之。
伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
伤寒论--阳明病篇(七版)
2019/4/29
伤寒论
2
脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
2019/4/29
伤寒论
23
分析：
影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便
胃 迫津外出—汗自出
热 伤津耗气—身重 炽 伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢 盛 上扰心神—谵语
膀胱失约—遗尿
治禁：
忌汗
无表证 胃热亢盛
误汗—谵语 阴竭于下—额上生汗
忌下 胃热虽盛 误下 阳浮于上 2019/4/29 但腑实未成 伤寒论 中阳受伤—手足厥冷24
阳明三急下局面。 2019/4/29
伤寒论
5
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
提要：阳明病提纲证
分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃家胃、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚”
2019/4/29
217 “以燥屎在胃中”
大便秘结俱见
2019/4/29
伤寒论
32
鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
2019/4/29
伤寒论
伤寒论讲义阳明病篇讲解培训课件
阳明病的治则
热证 – 清法 （白虎汤等） 实证 – 下法 （三承气等） 清下实热，保存津液，不可妄用发汗、利小便
伤寒论讲义阳明病篇讲解
概论 – 阳明的病理
7
阳明病的传变
太阳 少阳 三阴（太阴多见）
阳明
伤寒论讲义阳明病篇讲解
阳明病辨证纲要
8
[原文]*：阳明之为病，胃家实是也。 (180)
[原文]：问曰：恶寒何故自罢？答曰： 阳明居中，主土也，万物所归，无所复 传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病 也。(184)
伤寒论讲义阳明病篇讲解
阳明病辨证纲要
14
[原文]：伤寒三曰，阳明脉大。（186）
阳明为多气多血之经，外邪侵入阳明，正盛邪亦 实，应之于脉则必大而有力。
伤寒论讲义阳明病篇讲解
阳明病热证 - 猪苓汤证
32
病机：阴虚有热，水热互结，水气不利。
治则：滋阴清热利水
方药：猪苓汤
• 二苓，泽泻——淡渗利水
• 滑石——清热祛湿
• 阿胶——润燥滋阴
伤寒论讲义阳明病篇讲解
阳明病热证 - 猪苓汤证
33
[原文]：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪 苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故 也。(224)
4
阳明病的性质
阳明病是外感病过程中，阳气偏亢，邪热最盛的 阶段---里实热证。
是否也有寒证、虚证？
伤寒论讲义阳明病篇讲解
概论 – 阳明的病理
5
阳明病的病机
燥热：无形之热、有形之结。 湿热：热与湿合，湿热郁蒸。 血热：由气入血，进而迫血妄行或瘀血内结
伤寒论讲义阳明病篇讲解
概论 – 阳明的病理
伤寒论讲义阳明病篇讲解
阳明病热证 - 白虎汤证
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脉证
汗出濈濈然者 大便难 不更衣
2018/12/5
伤寒论
11
三、阳明病脉证 原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶 热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析： 是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义
伤寒论 12
外证
2018/12/5
身热
胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）
特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰
胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 汗出 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮
2018/12/5 伤寒论 13
不恶寒 反恶热
言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型
2018/12/5
伤寒论
8
二、阳明病病因病机 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。
2018/12/5 伤寒论 16
原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 万物所归 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。
2018/12/5
伤寒论
3
二、阳明病因病机 津液受伤→阳明捍热 传经而来: 三阳病误治 阳热亢盛 本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛） 亡阴三急下
三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证 胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证 阳明本证 脉洪大 或主体 津伤热结于肠—潮热谵不大便—三承气 腹胀满痛 阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证
2018/12/5 伤寒论 9
原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
5
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 胃家 与胃互为表里的脾 依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215 “胃中有燥屎五六枚” 217 “以燥屎在胃中” 2018/12/5 伤寒论
2018/12/5 伤寒论 7
胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。
汗出不多，多伴恶风 寒
口中和 无腹征 浮缓
15
原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢， 即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 风寒直犯阳明—阳明表证 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入里因阳明 以燥气为本及阳明多气多血一经。
脉大—洪大之意，阳明胃热充斥于脉气
2018/12/5
伤寒论
14
鉴别：
阳明病 发热 ： 壮热／蒸蒸发热热从 内蒸，扪之愈久则热 感越甚大汗出必伴烦 渴 汗出： 甚则时时恶风，背微 恶寒 腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便 脉象： 洪大有力来去皆盛
2018/12/5 伤寒论
太阳中风 翕翕发热，热在体表 初触则热感，久扪之 则热感潮衰
阳明病辨证论治
广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授
2018/12/5 伤寒论 1
概论
一、阳明生理功能 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行
阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大
肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃
2018/12/5 伤寒论 2
脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾
主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
2018/12/5 伤寒论 4
四、治则： 清下两法 清宣郁热—栀豉汤 清法 辛寒重剂—白虎 清热利湿退黄—茵陈 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除预后良好，传变少故云 “万物所归，无所复传”高度概括了其预后 但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即 阳明三急下局面。 伤寒论 2018/12/5
6
实
•正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃强弱反映正气强弱） •阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气为本） •邪气盛实（经曰：邪气盛则实） •胃肠虚实交替失常
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实 即“实而满”。）