小儿腹泻及液体疗法

小儿腹泻及液体疗法教学要求•小儿腹泻的病因•小儿腹泻的发病机制•各种病因所致腹泻的临床表现•诊断和鉴别诊断•治疗（液体疗法）概述小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病,是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征, 容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱，是我国婴幼儿最常见的疾病之一.六个月至两岁婴幼儿发病率高,一岁以内约占半数,是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

WHO把腹泻病的控制列为全球性战略任务。

小儿腹泻的病因•内因•外因●感染因素●非感染因素易感因素（内因）•消化系统特点●胃酸消化酶量及,酶活性↓●生长发育快•机体防御功能差：胃内酸度低，消化系统发育不成熟：。

防御能力差：。

肠壁透性;胃酸及排空;●正常菌群拮抗;●血液中Ig和胃肠道SIgA均较低•人工喂养缺乏母乳中许多因子，且易被污染外因•感染因素●肠道内感染❖病毒❖真菌❖细菌❖寄生虫●肠道外感染肠内感染常见病原•大肠杆菌(EPEC ETEC EIEC EGEC EAEC)•弯曲菌(Campylobacter)1972比利时－1981上海•耶尔松菌(Yersinia ) 1973美国－1980福建•抗生素诱发的肠炎•轮状病毒(Rotavirus )1973澳大利亚－1978北京七省一市逐月监测小儿急性腹泻2959例主要病原中国儿童腹泻病每年有两个高峰小儿腹泻病发病机制小儿腹泻病的临床表现正常小儿重度脱水患儿•一根据病程分类Classified by course【临床表现】一根据病程分类Classified by course一、分类Classified by course根据病程分类：急性小儿腹泻（<2周）Acute infantile diarrhea （<2 weeks ）迁延性小儿腹泻（2周~2月）Persisting infantile diarrhea（2 weeks~2 months）慢性小儿腹泻（>2月）Chronic infantile diarrhea （>2 months ）根据病情分类Classified by patient’s condition轻型腹泻Mild diarrhea无明显脱水及全身中毒症状Dehydration & toxicosis symptom are less evidently重型腹泻Severe diarrhea有较明显的脱水,电解质紊乱,全身中毒症状Dehydration, disturbances of electrolyte andacid-base balance and toxicosis symptomare evidently根据病因分类Classified by pathogeny轮状病毒肠炎Rotavirus enteritis，大肠杆菌肠炎Escherichia coli enteritis空肠弯曲菌肠炎Campylobacter jejuni enteritis,耶尔森菌小肠结炎Yersinia enterocolitis金黄色葡萄球菌肠炎Staphylocaccus aureus enterocolitis ,伪膜性小肠结肠炎pseudomembranous enterocolitis ,真菌性结肠炎fungal colonitis二、临床症状•急性腹泻：1.轻型：胃肠道症状为主。

脱水及全身中毒症状不显2.重型：胃肠道症状：全身中毒症状：发热、烦躁等水电解质平衡紊乱：脱水酸中毒低血钾低钙低镁3、几种肠炎的临床表现•轮状病毒性肠炎：6～24月婴幼儿、秋冬季（秋季腹泻）；伴有上感症状；大便“三多”；量多、水多、次数多；病程多自限、抗生素无效；•诺沃克病毒性肠炎：1～10岁儿童发病、季节9～4月；病程自限；•潜伏期：1-2天；•特点：发热伴腹泻，性状同秋季腹泻，伴腹痛；血常规及大便常规基本正常。

产毒性细菌引起的肠炎主要为产毒性大肠杆菌(Enterotoxignic Escherichia coli enteritis,ETEC)（1）季节：夏季（5-8月）；（2）潜伏期：1-2天；（3）特点：起病急，轻重不一；轻症：仅大便次数增多，性状稍改变重症：次数频繁，水、蛋花汤，量大，易发生水，电解质紊乱（4）病程：自限（3-7天）；。

侵袭性细菌性肠炎主要是侵袭性大肠杆菌肠炎(Enteroinvasive Escherichia coli enteritis,EIEC)时间：全年均可发病；潜伏期：长短不一；特点：起病急，高热，频繁腹泻，便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，似志贺氏痢疾杆菌性病变，里急后重，恶心，呕吐。

重型可伴有中毒症状；便检：大量白细胞和数量不等的红细胞相应致病菌便培养：相应的致病菌•出血性大肠杆菌性肠炎：大便由黄色稀水便转为血水便；大便有特殊臭味；伴有腹痛可伴发溶血尿毒综合征或血小板减少性紫癜抗生素诱发的肠炎白色念珠菌性肠炎：属机会致病菌，普遍存在于人体如口腔、鼻腔、咽部、上呼吸道、消化道、肛门、外阴和皮肤上，机体免疫力低下时，侵袭肠粘膜引起肠炎。

肠道念珠菌病的突出表现是腹泻，便次最多10—20次/天，念珠菌可侵犯肌层引起肠穿孔，肠出血大便稀黄,有泡沫或豆腐渣样大便。

大便常规：镜检有菌丝或孢子。

金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。

表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。

典型大便为暗绿色，海兰色、伪膜，量多带粘液，少数为血便。

大便镜检有大量脓细胞和成簇的G’球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起，本菌是肠道正常菌群之一，为严格厌O2的G+杆菌，有4个血清型，I型产毒性最强。

伪膜性肠炎患者粪便中分离的菌株均为I型，为广泛使用广谱抗生素引发菌群失调所致诊断：结肠镜检，除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。

表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。

重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，为坏死毒素致肠粘膜坏死所形成的伪膜。

粘膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。

伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。

对可疑病例可行结肠镜检查。

大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

4、迁延性、慢性肠炎：营养不良、人工喂养原因：胃酸降低－细菌繁殖；粘膜变薄、绒毛萎缩－吸收面积减少；双糖酶活性下降－消化吸收障碍；细菌降解胆酸－游离胆酸对的损害作用；抗生素滥用－削弱正常菌群的拮抗作用；肠蠕动能力下降－－继发性免疫功能缺陷－感染增加；检查：粪常规及培养、肠道细菌分析，十二指肠液检查：PH、酶活性检测……小肠粘膜活检。

小儿腹泻的诊断诊断：•根据发病时间、病史、临床表现、大便性状，做出初步临床诊断；•同时注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡；•鉴别诊断：大便无或偶见少量白细胞：1.生理性腹泻：2.导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：大便有较多白细胞：1.细菌性痢疾：2.坏死性小肠炎：治疗原则•急性腹泻的治疗1.护理及调整饮食：2.控制感染：病毒:细菌:一般感染:吡哌酸,呋喃唑酮,黄连素po严重者:庆大氨卞头孢等im or iv金葡菌:万古霉素,新青霉素……3.纠正水电解质平衡紊乱：液体疗法；4.对症处理：助消化、止吐、收敛、排气、粘膜保护剂：思密达微生态疗法（培菲康整肠生）•思密达(smecta)有效成分为双面体蒙脱石，分子式为i4Al8O20(oH)4是一种天然双硅酸盐铝和镁构成的片状、层纹状结构，为粉末状制刑。

它对整个消化道粘膜有明显的屏障保护作用，并具有促进受损细胞再生作用、抗酸、止血作用和强大的固定、抑制细茵和病毒的作用。

•加强护理•液体疗法口服补液静脉补液小儿液体疗法•目的要求•概述•小儿体液平衡的特点•水电解质和酸碱平衡紊乱•液体疗法时常用的溶液•小儿腹泻液体疗法小儿每日总的水的需要量年龄（岁）每日需水量（ml/kg)<1 120-1601-3 100-1404-9 70-11010-14 50-90☆小儿脱水时每日生理需要量给以约为60-80ml/d补钾治疗原则•见尿补钾；•积极治疗原发病；•轻症一般给以钾3mmol/l/d ；•重症低钾血症，静脉补液4－6mmol/l/d•静脉补液时间应>8小时家庭治疗（1）适应症：轻度、中度脱水，无呕吐，无中毒症状；（2）调整饮食；（3）肠道制菌；（4）肠道收敛药；（5）多种酶类；（6）口服补液：用于腹泻时脱水的预防，以及轻度和中度脱水，无明显周围循环障碍的患儿。

口服补液除了无扩容阶段外，与静脉补液法基本相同。

可用WTO推荐的口服液（WHO ORS），少量顿服，在8-12小时将累积损失补足。

轻度脱水约需50-80ml/kg，中度脱水约需80-100ml/kg。

脱水纠正后转入维持补液阶段，将余量WHO ORS溶液加等量水稀释使用。

ORS配方•旧配方氯化钠 3.5克碳酸氢钠2.5克氯化钾1.5克无水葡萄糖20克加水到1000ml•新配方氯化钠3.5克碳酸氢钠2.5克枸橼酸钾1.5克无水葡萄糖20克加水到1000ml住院治疗（1）适应症：用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿；（2）调整饮食；（3）肠道制菌；（4）肠道收敛药；（5）多种酶类；（6）液体疗法:纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；静脉补液•适应症：●中、重度脱水；●伴有严重呕吐，腹泻中、重度脱水患儿•目的：快速纠正电解质紊乱方法•分第一天和第二天补液第一天补液：主要补充累积损失量+继续损失量+生理需要量第二天补液：继续损失量+生理需要量•三定●定量●定性●定速度休克时扩容补液原则•先快后慢；先盐后糖；•先晶后胶；见尿补钾；•重酸另纠；注意补钙，镁；第二天吐泻停止后不继续补液；仍有吐泻只补充生理需要量和继续损失部分；同时注意补钾和热量输液速度•扩容阶段：对中、重度脱水有周围循环障碍者，用2：1等张含钠液20ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注，以迅速增加血容量；•以补充累积损失为主的阶段：在扩容后根据脱水性质选用前述不同溶液（应减去上述扩容量）继续静脉滴注。

本阶段滴速宜快（8-12小时），8-10ml/kg/h。

维持补液阶段：脱水已基本纠正，只须补充生理的和异常的继续损失量，输液速度减慢，将余量12-16小时滴完，5ml/kg/h。

在以上补液过程中，液体成分、补液量和滴速应根据病情变化【治疗】•迁延性腹泻的治疗：1.病因治疗：2.液体疗法：预防和治疗脱水、纠正电介质及酸碱平衡紊乱：3.营养治疗：母乳喂养、稀释奶（米汤）、酸奶、混合奶要素饮食（aa.glucse.甘油三酯.vit.微量元素）静脉营养（脂肪乳剂、aa、glucse、其他）4.药物治疗：抗生素微量元素及维生素微生态制剂及粘膜保护剂5.中医治疗：病例分析患儿，男，10个月，因腹泻、呕吐伴水样便10日入院。