--呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素策略_PPT课件
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呼吸机相关性肺炎的预防PPT课件
05
结论与展望
当前预防呼吸机相关性肺炎的挑战
耐药菌株的出现
随着抗生素的广泛使用，耐药 菌株不断出现，给呼吸机相关
性肺炎的治疗带来困难。
诊疗手段的局限性
目前诊断呼吸机相关性肺炎的 手段仍存在一定的局限性，可 能导致漏诊和误诊。
患者自身因素
如年龄、基础疾病、免疫力低 下等，增加了感染呼吸机相关 性肺炎的风险。
感染的风险。
隔离措施
对已确诊的呼吸机相关性肺炎 患者采取隔离措施，防止交叉
感染。
环境消毒
定期对病房和呼吸机等设备进 行清洁和消毒，保持环境清洁
卫生。
抗菌药物合理使用
根据药敏试验结果，合理选用 抗菌药物，避免耐药菌的产生
。
04
呼吸机相关性肺炎的预防研究进 展
新型预防措施的研究
新型抗菌药物
研究开发新型抗菌药物，以更有 效地预防和治疗呼吸机相关性肺
炎。
免疫疗法
通过增强患者的免疫系统来预防感 染，例如使用免疫球蛋白或其他免 疫调节剂。
新型呼吸机设计
改进呼吸机的设计，减少细菌在呼 吸机管道中的滞留和繁殖。
预防措施的优化与改进
严格遵守手卫生
医护人员应严格遵守手卫生规定， 减少交叉感染的风险。
口腔护理
定期为患者进行口腔护理，清除 口腔中的细菌，减少吸入性肺炎
交叉感染
医务人员手部卫生不规范、 呼性肺炎的危害
延长住院时间
VAP会导致患者住院时间 延长，增加医疗费用和家 庭负担。
影响预后
VAP可加重患者原有病情， 增加并发症发生率和死亡 率。
耐药菌株感染
VAP患者在使用抗生素治 疗过程中可能出现耐药菌 株感染，增加治疗难度。
呼吸机相关性肺炎的预防控制措施ppt课件
机械通气过程中，患者的胃食管反流 发生率增加，可能导致细菌进入呼吸 道。
诊断标准
症状
发热、咳嗽、呼吸困难 等。
肺部体征
肺部啰音、肺实变等。
影像学检查
X线或CT扫描显示肺部 浸润影。
微生物学检查
呼吸道分泌物培养阳性 ，连续两次以上为同一
种细菌。
02
预防控制的重要性
降低患者死亡率
呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常 见并发症，预防控制措施能够有效降 低患者死亡率。
相关性肺炎的发生率。
具体措施
严格执行手卫生、使用抗菌口腔 护理、定期更换呼吸机管道等。
预防效果
经过一段时间的实施，该病房的 呼吸机相关性肺炎发生率显著降
低。
成功预防案例二
案例概述
某大型教学医院采用综合预防策略，显著降低了 机械通气患者的感染风险。
具体措施
包括半卧位、口腔护理、呼吸道管理、肠内营养 等。
项措施得到有效执行。
05
未来研究方向与展望
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对呼吸机相关性肺炎进行预测和诊断，提高早期发 现和干预能力。
智能监测系统
开发智能化的呼吸机监测系统，实时监测患者呼吸状况，及时发现异常情况并采 取相应措施。
新型预防措施的研究
新药研发
研究开发针对呼吸机相关性肺炎 的新型药物，提高治疗效果，降 低病死率。
呼吸机相关性肺炎的预防
控制措施
汇报人：可编辑
2024-01-11
• 呼吸机相关性肺炎概述 • 预防控制的重要性 • 预防控制措施 • 临床实践案例 • 未来研究方向与展望
01
呼吸机相关性肺炎概述
定义与特点
最新 idsa呼吸机相关性肺炎预防策略ppt课件
成人VAE定义
• 客观的定义是指经过一段时间的稳定后，呼吸机 参数出现持续的增加，以此来检测一系列的临床 事件，包括VAP、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、 肺不张等。
• 可预测患者预后不佳，包括延长机械通气时间、 延长在重症监护病房（ICU）以及医院的治疗时间 、增加住院死亡率
VAE监测框架
•i. VACs： 指每日呼气末正压保持稳定或降低≥2天； 每日最低呼气末正压（PEEP）增长≥3cmH2O，或者每日最 低FIO2增加≥0.20，并且持续时间≥2天
•收集、汇总所有使用呼吸机≥4天者的数据（每日最小PEEP 和每日最低FIO2）。
•当患者符合VAC 的监测定义时，则需要收集其体温、白细 胞计数和抗菌药物使用情况等数据，来确定是否符合IVAC 的 监测定义。当患者符合IVAC 的监测定义时，则需要根据其肺 部标本革兰染色结果和微生物检验结果，来判断是否符合疑 诊或拟诊VAP 的监测定义。
•ii. IVACs：
是可能的感染指标，与VAC同时出现，如体温≤36℃或者≥ 38℃，或白细胞计数≤4,000或≥12,000，以及持续使用一种 或多种抗菌药物≥4天
iii. 疑诊的VAP和拟诊的VAP
•疑诊的VAP是指IVAC患者肺部脓性分泌物的革兰氏 染色阳性或其肺部病灶培养阳性。
•拟诊的VAP指肺部脓性分泌物革兰氏染色阳性加上 定量或半定量培养病原微生物计数超过阈值。
第三部分.VAP和VAE 预防策略
I. 干预评估和优先框架 •现状：所有关于VAP 预防的文献都是基于VAP 的传 统定义而非VAE 的定义；尚没有传统定义的VAP 预 防策略对“拟诊肺炎”（VAE 框架中最能代表VAP 的）有影响的数据
• VAC 可能是一个医院内急性肺损伤的监测标志。 定性分析表明，大多数VAC都是由肺炎、肺水肿、 肺不张、急性呼吸窘迫综合征引起的；
《呼吸机相关性肺炎》课件
耐药菌株的出现
随着抗菌药物的广泛使用，一些 病原菌逐渐产生了耐药性，如耐 甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA）等。
耐药性的防控
针对耐药菌株的出现，需要采取 有效的防控措施，如加强抗菌药 物的合理使用、建立耐药性监测 系统等。
新型诊断方法的研究进展
新型诊断技术的研发
针对呼吸机相关性肺炎的诊断，一些新型诊断技术正在被研发，如基于生物标志 物的诊断方法、基因诊断技术等。
机械通气患者通常处于全身麻醉和镇 静状态，导致免疫功能下降，易感染 细菌。
机械通气过程中，呼吸道黏膜受到损 伤，细菌易侵入肺部引发感染。
流行病学特点
发病率
VAP的发病率较高，据报道，其 发病率为9%-70%。
死亡率
VAP会增加患者的死亡率，据报道 ，VAP患者的死亡率比非VAP患者 高2-3倍。
危险因素
复。
对症治疗
解痉平喘
对于伴有支气管痉挛的患者，可给予解痉平 喘药物，以缓解症状。
退热治疗
对于伴有发热症状的患者，可给予适当的退 热治疗。
镇咳祛痰
对于咳嗽、咳痰症状较重的患者，可给予适 当的镇咳祛痰药物。
其他对症治疗
如出现其他症状，如胸痛、呼吸困难等，可 给予相应的对症治疗。
抗菌治疗
根据药敏试验结果选择敏感抗生 素
《呼吸机相关性肺 炎》PPT课件
目 录
• 呼吸机相关性肺炎概述 • 呼吸机相关性肺炎的病因与发病
机理 • 呼吸机相关性肺炎的临床表现与
诊断 • 呼吸机相关性肺炎的治疗 • 呼吸机相关性肺炎的预防与护理 • 呼吸机相关性肺炎的研究进展
01
呼吸机相关性肺炎概述
定义与分类
定义
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气治疗48小 时后并发的肺部感染，属于医院获得性肺炎（HAP）的一种 。
呼吸机相关肺炎PPT课件
编辑版ppt
21
院内获得性肺炎恰当使用 抗生素的重要性
100
80
恰当
不恰当
%
60
死亡率
40
20
0 Luna, Alvarez- Rello, Kollef, Heyland, 1997 Lerma, 1997 1998 1999 1996
编辑版ppt
4
VAP 多重耐药菌（MDR）感染 的危险因素
• 发病前90天内抗生素治疗 • 住院大于或等于5天 • 社区或专科医院耐药菌的高发生率 • 存在医源性肺炎危险因素
– 发病前90 天内住院超过2天 – 就住于护理院或其它护理所 – 家庭输液 – 30 天内长期透析治疗 – 家庭伤口处理 – 家庭成员携带多重耐药病原体
• 免疫缺陷或进行免疫抑制治疗
编辑版ppAtTS. Am J Respir Care Med 2005;1715:388
发病机制
与多种因素有关： 呼吸道及全身防御机制受损 胃十二指肠定植菌逆行移位 吸入 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成
编辑版ppt
6
呼吸道及全身防御机制受损
建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了 咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防 御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳 嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直 接受到损害。
⑤样本必须立即送检实验室;
⑥通过PSB获得的样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样;
⑦> 1 %上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样
编辑版ppt
20
抗生素初始治疗
兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病 学 注意药物过敏和器官功能不全 不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良
呼吸机相关性肺炎ppt课件
HAP/VAP: 流行病学
累积患病率(%)
敏感菌引起 , 预后好 早发性HAP ～50% 迟发性HAP ～50% 致病菌常是多药耐药菌 (MDR) ,病死率高
机械通气
5
10
d
HAP/VAP: 病死率
• 总病死率30-70% :
大多数 HAP患者死于基础病
• 归因病死率33-50%
VAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌 (如铜 绿假单胞菌、不动杆菌属 ) 感染、不恰当的抗生素治疗等 因素相关。
HAP/VAP: 流行病学
累积患病率(%)
3%/d
2%/d
1%/d
机械通气
5
10
d
Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:440
– 器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏 – 免疫正常患者罕见
• 病毒
– 免疫正常者罕见 – 流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒， 呼吸道合胞病毒占病毒的70%
HAP/VAP: MDR危险因素
• • • •
既往90天应用抗生素 住院≥ 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 HCAP危险因素
– – – – – – 发生感染前90天内在急性病医院住院≥ 2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植
呼吸机相关性肺炎ppt课件
7.加强病原菌的监测，针对性的选 用抗生素。
根据药物敏感试验合理的选择抗生素 ，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别 容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便 的真菌监测，防止全身真菌感染。
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总结
临床VAP的预防和护理是一个系 统综合性工程，对提高医疗质量有着 重要的作用，其中最重要的是最大限 度地缩短呼吸机使用时间和合理使用 抗生素。预防医院内条件致病菌在鼻 咽部的定植，增强机体免疫力，尤其 严格洗手和无菌技术操作及呼吸机通 气回路的消毒是至关重要的。
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常见菌致病群
• 革兰阳性菌占14.2 % • 革兰阴性菌占78.8%
• 分别列前3 位的是 肺炎克雷伯杆菌47%、
鲍曼不动杆菌17%、 铜绿假单胞杆菌11%。 无忧PPT整理发布
相关因素
• 宿主因素
• • • •
• 病原菌侵袭
年龄 • 误吸 人工气道的建立 • 侵袭性操作 体位 • 呼吸环路冷凝液的 管理 某些药物的应用 • 医务人员的因素
呼吸机相关பைடு நூலகம்肺炎教学
无忧PPT整理发布
概念
VAP：是指开始机械通气48h后出现的肺实质 感染。属于院内获得性肺炎的一个特殊类型, 是机械通气过程中常见的严重并发症之一, 可由此导致败血症、多器官功能衰竭,具有 高发病率、高病死率的特点。 分类：早发VAP（气管插管后48到96小时） 迟发VAP（气管插管96小时以后）
4.胸部物理治疗
5. 减少误吸
6.加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 无忧PPT整理发布 7.加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。
1.医务人员的教育和感染监测
提高医护人员对VAP感染危重性的认 识，让他们熟知预防技术及护理对策。对使 用呼吸机的患者进行感染控制。应定期做医 生、护士手的细菌培养监测。严格限制探视 人员，防止交叉感染。严格遵守无菌技术操 作规程，采用规范的洗手方法，规范化洗手 是控制医院感染的重要环节。
呼吸机相关性肺炎演示PPT
FQs 克林+氨曲南
•24
医院获得性肺炎病原体
病原体
评论
常见 铜绿假单胞 肺炎克雷白 大肠杆菌
不常见 沙雷氏菌 不动杆菌 军团菌
非病原菌 肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
MSSA, MRSA 口咽部厌氧菌
许多诊断为HAP者不是HAP 大多数文献有关HAP的微生物原因是基 于统计学分析，与组织学诊断很少或没 有临床相关关系
Eur Respir J, 1991, 4(8):1010-19
•3
临床特征
发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现 新的或变化的肺浸润
其它的特征可能包括在气促、心动过速 和气体交换加重
现尚无完全准确的诊断金标准状况下， 它是评价其它诊断技术的指标之一
是临床处理的主要依据之一
•4
机械通气引起肺炎的原因－插管
•12
HAP侵袭性诊断技术应用的争论
正方
确认性诊断技术(特别是
待正式鉴定和药敏报告 BF)的敏感性和特异性
后对选择合理的抗生素 抗生素治疗的影响等
极其有用
操作风险，可能出现一度
增加医务人员对拟诊肺 病情恶化或意外
炎病人处理的信心
增加医疗费用
•15
气道定植VS医院获得性肺炎
HAP分离出的病原菌是致病菌？
MSSA/MRSA是皮肤的定植菌，支气管镜气 道标本培养不能确定其致病性
金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎 并迅速(<72hr)出现空洞，紫绀、低血压。
肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓 肿形成
铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅 速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现 侵犯血管、坏死、空洞和脓肿
减少过多的抗生素应用， 虽然检查可以导致抗生素
•24
医院获得性肺炎病原体
病原体
评论
常见 铜绿假单胞 肺炎克雷白 大肠杆菌
不常见 沙雷氏菌 不动杆菌 军团菌
非病原菌 肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
MSSA, MRSA 口咽部厌氧菌
许多诊断为HAP者不是HAP 大多数文献有关HAP的微生物原因是基 于统计学分析，与组织学诊断很少或没 有临床相关关系
Eur Respir J, 1991, 4(8):1010-19
•3
临床特征
发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现 新的或变化的肺浸润
其它的特征可能包括在气促、心动过速 和气体交换加重
现尚无完全准确的诊断金标准状况下， 它是评价其它诊断技术的指标之一
是临床处理的主要依据之一
•4
机械通气引起肺炎的原因－插管
•12
HAP侵袭性诊断技术应用的争论
正方
确认性诊断技术(特别是
待正式鉴定和药敏报告 BF)的敏感性和特异性
后对选择合理的抗生素 抗生素治疗的影响等
极其有用
操作风险，可能出现一度
增加医务人员对拟诊肺 病情恶化或意外
炎病人处理的信心
增加医疗费用
•15
气道定植VS医院获得性肺炎
HAP分离出的病原菌是致病菌？
MSSA/MRSA是皮肤的定植菌，支气管镜气 道标本培养不能确定其致病性
金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎 并迅速(<72hr)出现空洞，紫绀、低血压。
肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓 肿形成
铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅 速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现 侵犯血管、坏死、空洞和脓肿
减少过多的抗生素应用， 虽然检查可以导致抗生素
呼吸机相关肺炎的防控策略PPT课件
16
二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于 三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。
≥65岁的患者是HAP的主要群体，约占70%;铜绿假单胞 菌比例高，鲍曼不动杆菌比例稍低(表3)。
17
18
我国VAP患者主要见于ICU。 VAP病原谱与HAP略有不同，其中鲍曼不动杆菌分离
率高达35.7%~50.0%，其次为铜绿假单胞菌和金黄色 葡萄球菌，两者比例相当（表4) 。≥65岁的患者中铜 绿假单胞菌的分离率高于其他人群。
美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21.8%。国内外研究结 果均显示，包括HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院 获得性感染构成比之首。
6
HAP
国外的研究结果表明，HAP的发病率为（5~10)/1000 例住院患者，占重症监护病房（intensive careunit， ICU)内感染总数的25.0%。发生HAP后平均住院时间 延长7~10d，住院医疗费用大幅度增加;HAP也是最终 导致危重患者死亡的直接原因，由其引起的相关病死 率高达15.5%~38.2%。
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后 发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎 也属于VAP范畴。
3
由于HAP和VAP在临床特征、经验性治疗和预防策略上 存在较大的差异,2005年版美国感染性疾病协会 (IDSA)/美国胸科协会（ATS)制定的HAP/VAP指南中将 原有的广义HAP区分为狭义的HAP与VAP两大类型。
近年来的证据进一步证实HAP和VAP在经验性治疗和临 床预后方面均有明显不同，2016年版美国HAP/VAP指南 更新时特别强调HAP仅指住院后发生的没有气管插管的、 与机械通气无关的肺炎，而VAP则为气管插管及机械通 气后发生的肺炎，两者为完全不同的群体。
二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于 三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。
≥65岁的患者是HAP的主要群体，约占70%;铜绿假单胞 菌比例高，鲍曼不动杆菌比例稍低(表3)。
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18
我国VAP患者主要见于ICU。 VAP病原谱与HAP略有不同，其中鲍曼不动杆菌分离
率高达35.7%~50.0%，其次为铜绿假单胞菌和金黄色 葡萄球菌，两者比例相当（表4) 。≥65岁的患者中铜 绿假单胞菌的分离率高于其他人群。
美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21.8%。国内外研究结 果均显示，包括HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院 获得性感染构成比之首。
6
HAP
国外的研究结果表明，HAP的发病率为（5~10)/1000 例住院患者，占重症监护病房（intensive careunit， ICU)内感染总数的25.0%。发生HAP后平均住院时间 延长7~10d，住院医疗费用大幅度增加;HAP也是最终 导致危重患者死亡的直接原因，由其引起的相关病死 率高达15.5%~38.2%。
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后 发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎 也属于VAP范畴。
3
由于HAP和VAP在临床特征、经验性治疗和预防策略上 存在较大的差异,2005年版美国感染性疾病协会 (IDSA)/美国胸科协会（ATS)制定的HAP/VAP指南中将 原有的广义HAP区分为狭义的HAP与VAP两大类型。
近年来的证据进一步证实HAP和VAP在经验性治疗和临 床预后方面均有明显不同，2016年版美国HAP/VAP指南 更新时特别强调HAP仅指住院后发生的没有气管插管的、 与机械通气无关的肺炎，而VAP则为气管插管及机械通 气后发生的肺炎，两者为完全不同的群体。
呼吸机相关性肺炎ppt课件
资料仅供参考，实际情况实际分析
谢谢聆听！
2019 33
2019 27
4）适时的吸痰 根据患者有无咳嗽或憋气；气道内有痰 鸣音；呼吸机气道压力升高或报警；血氧饱 和度突然降低；清醒患者主动要求吸痰；频 繁呛咳时吸痰吸痰前根据痰鸣音部位协助患 者取合适体位，使病变部位处于高位，并进 行叩背，使痰液充分引流后加以清除，可减 少吸痰次数，减少对气道的机械性刺激，降 低感染的发生。
2019
-
20
操作时，有2名护士协助，患者床头抬高 30~45度，气囊充气加压密闭插管与气管的 间隙，1名护士用注射器将口腔护理液从患者 一侧口角向口腔内注入，停留10s，另1名护 士用吸痰管抽吸，反复冲洗、抽吸3~5次，彻 底清洁口腔，擦洗时先解除固定的胶布，1人 固定气管导管，1人擦洗，防止导管移动或脱 出，擦洗完毕，重新固定气管导管。
2019 28
做好基础护理
床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧 23%，半卧5%，按时皮肤护理，防止压疮发 生，口腔护理，每天4次，霉菌感染时，用 2.5%碳酸氢钠溶液漱口。对较长时间机械通 气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培 养（每周一次），根据培养结果，适当选择 口腔局部用药；定期痰培养、药敏试验，选 择合适的抗生素。
2019 4
国际采用的诊断标准
传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰
培养及涂片查找病原菌，当临床肺部感染计 分（CPIS）＞6分时可确诊。
2019
-
5
VAP发生的相关因素
机体免疫力低下
细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 呼吸机及相关装置引起的感染 人工气道的直接影响
体位的影响
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2020/6/10
总结
• 减少BF • 恰当的留置胃管 • 避免胃肠胀气 • 洗必泰口腔护理
2020/6/10
• 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮 葡萄球菌、大肠埃希菌
• 吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱 落，细菌释放，
2020/6/10
细菌生物被膜BF
• 尽早拔管、换管 • 抗定植材料导管：镀银、氯己定等 • 大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸
有抑制BF形成
2020/6/10
• 热湿交换器VS加温湿化器 • 封闭式吸痰VS开放式吸痰
误吸的内容物 – 口咽部分泌物 – 胃食管返流物
机械通气患者保持半卧位, 可以减少误吸, 减少胃食 管返流
Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387 Torres AT. Ann Inter Med, 1992, 116: 540
机械通气病人在不同体位下的误吸
• 加强机体的免疫防御机能 ：免疫球蛋白 、胸腺肽、干扰素等
• 加强营养支持 • 合理使用皮质激素
2020/6/10
强化血糖控制？
• Recommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL) if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence).
• 4.3--6.1mmol/L？
2020/6/10
• 俯卧位通气？ • PEEP？
2020/6/10
总结
• 洗手 • 公共器械的消毒 • 患者及病原体携带者的隔离 • 保护性隔离
2020/6/10
总结
• 缩短机械通气时间 • 避免经鼻气管插管 • 维持合适的气囊压力 • 声门下吸引 • 半卧位
VAP定义
• 气管插管或气管切开并行机械通气48h 后，停用机械通气拔除气管导管后48h 内发生的新的感染性肺实质炎症。
• VAT : 呼吸机相关气管支气管炎
2020/6/10
早发性VAP 晚发性VAP
• 早发性VAP：<5 d， 插管时即定植于呼吸道内的病原体如肺 炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球 菌、流感嗜血杆菌等
率
• Koeman M，van der Ven AJ，Hak E， et at．Oral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumonia．Am
2020/6/10
全身情况相关策略
2020/6/10
气管插管方式
• 经口气管插管VS经鼻气管插管 • 避免意外拔管 • 早期气管切开VS晚期气管切开
2020/6/10
合适的气囊压力
• 25—30cmH2O • 测压表： • 最小漏气技术、最小闭合技术
2物积聚在气管导管的气囊上 方形成“黏液湖”
2020/6/10
患者体位相关策略----半卧位
• 无禁忌症，保持30°--45°半卧位 • 半卧位的禁忌症
– 血流动力学不稳定 – IABP – 脑灌注压低 – 颈椎或骨盆不稳定
• 使用动力翻身床
2020/6/10
体位与误吸的关系
即使在正常人, 平卧位时发生误吸也是很常见的 – 老年人平卧位的误吸比例更高
• 晚发性VAP：>5 d， 肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆 菌属和假单胞菌属
2020/6/10
发病机制
• 呼吸道防御机制受损 • 口咽部含微生物分泌物误吸 • 胃十二指肠定植菌易位 • 吸入含有细菌的微粒
2020/6/10
医务人员相关策略
• 洗手 • 公共器械的消毒 • 患者及病原体携带者的隔离 • 保护性隔离
• Valles等报道，引起VAP的病原菌有85.7 ％声门下分泌物培养一致
2020/6/10
声门下吸引
• 减低VAP发生率，延迟VAP的发生 • 持续、间断 • 压力小于150mmHg • 气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上
方分泌物已被清除
2020/6/10
细菌生物被膜BF
• 生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道 表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白 复合物将自身包裹其中形成的膜状物。
从机械通气病人的胃, 咽喉, 下呼吸道检出同一种细 菌的比例 – 半卧位病人32% – 平卧位病人68%
>30°
Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543
2020/6/10
选择性消化道脱污染SDD
• SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部 和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避 免其移行和易位
• 妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B • 耐药？ • 不建议常规实施
2020/6/10
洗必泰口腔护理
• 控制牙菌斑细菌生长 • 降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡
合适的应激性溃疡的防治
• 硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂 • 应激性溃疡VS呼吸机相关肺炎----权衡
利弊
2020/6/10
留置胃管
• 避免留置鼻胃管----缩小管径----尽早拔 除----PEG或PEJ
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避免胃肠胀气
• 胃肠胀气------反流误吸 1检查胃潴留 2限制抗胆碱药物 3胃肠动力药、微生态制剂
消化道相关策略
• 合适的应激性溃疡的防治 • 留置胃管 • 避免胃肠胀气 • 选择性消化道脱污染
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合适的应激性溃疡的防治
• 正常胃腔内PH值小于2， • PH值大于4时，胃内细菌（主要是革兰
阴性杆菌）大量繁殖， • PH值达到6时，胃液菌落增至107cfu/ml
，
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总结
• 减少BF • 恰当的留置胃管 • 避免胃肠胀气 • 洗必泰口腔护理
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• 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮 葡萄球菌、大肠埃希菌
• 吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱 落，细菌释放，
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细菌生物被膜BF
• 尽早拔管、换管 • 抗定植材料导管：镀银、氯己定等 • 大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸
有抑制BF形成
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• 热湿交换器VS加温湿化器 • 封闭式吸痰VS开放式吸痰
误吸的内容物 – 口咽部分泌物 – 胃食管返流物
机械通气患者保持半卧位, 可以减少误吸, 减少胃食 管返流
Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387 Torres AT. Ann Inter Med, 1992, 116: 540
机械通气病人在不同体位下的误吸
• 加强机体的免疫防御机能 ：免疫球蛋白 、胸腺肽、干扰素等
• 加强营养支持 • 合理使用皮质激素
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强化血糖控制？
• Recommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL) if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence).
• 4.3--6.1mmol/L？
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• 俯卧位通气？ • PEEP？
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总结
• 洗手 • 公共器械的消毒 • 患者及病原体携带者的隔离 • 保护性隔离
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总结
• 缩短机械通气时间 • 避免经鼻气管插管 • 维持合适的气囊压力 • 声门下吸引 • 半卧位
VAP定义
• 气管插管或气管切开并行机械通气48h 后，停用机械通气拔除气管导管后48h 内发生的新的感染性肺实质炎症。
• VAT : 呼吸机相关气管支气管炎
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早发性VAP 晚发性VAP
• 早发性VAP：<5 d， 插管时即定植于呼吸道内的病原体如肺 炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球 菌、流感嗜血杆菌等
率
• Koeman M，van der Ven AJ，Hak E， et at．Oral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumonia．Am
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全身情况相关策略
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气管插管方式
• 经口气管插管VS经鼻气管插管 • 避免意外拔管 • 早期气管切开VS晚期气管切开
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合适的气囊压力
• 25—30cmH2O • 测压表： • 最小漏气技术、最小闭合技术
2物积聚在气管导管的气囊上 方形成“黏液湖”
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患者体位相关策略----半卧位
• 无禁忌症，保持30°--45°半卧位 • 半卧位的禁忌症
– 血流动力学不稳定 – IABP – 脑灌注压低 – 颈椎或骨盆不稳定
• 使用动力翻身床
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体位与误吸的关系
即使在正常人, 平卧位时发生误吸也是很常见的 – 老年人平卧位的误吸比例更高
• 晚发性VAP：>5 d， 肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆 菌属和假单胞菌属
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发病机制
• 呼吸道防御机制受损 • 口咽部含微生物分泌物误吸 • 胃十二指肠定植菌易位 • 吸入含有细菌的微粒
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医务人员相关策略
• 洗手 • 公共器械的消毒 • 患者及病原体携带者的隔离 • 保护性隔离
• Valles等报道，引起VAP的病原菌有85.7 ％声门下分泌物培养一致
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声门下吸引
• 减低VAP发生率，延迟VAP的发生 • 持续、间断 • 压力小于150mmHg • 气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上
方分泌物已被清除
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细菌生物被膜BF
• 生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道 表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白 复合物将自身包裹其中形成的膜状物。
从机械通气病人的胃, 咽喉, 下呼吸道检出同一种细 菌的比例 – 半卧位病人32% – 平卧位病人68%
>30°
Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543
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选择性消化道脱污染SDD
• SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部 和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避 免其移行和易位
• 妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B • 耐药？ • 不建议常规实施
2020/6/10
洗必泰口腔护理
• 控制牙菌斑细菌生长 • 降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡
合适的应激性溃疡的防治
• 硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂 • 应激性溃疡VS呼吸机相关肺炎----权衡
利弊
2020/6/10
留置胃管
• 避免留置鼻胃管----缩小管径----尽早拔 除----PEG或PEJ
2020/6/10
避免胃肠胀气
• 胃肠胀气------反流误吸 1检查胃潴留 2限制抗胆碱药物 3胃肠动力药、微生态制剂
消化道相关策略
• 合适的应激性溃疡的防治 • 留置胃管 • 避免胃肠胀气 • 选择性消化道脱污染
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合适的应激性溃疡的防治
• 正常胃腔内PH值小于2， • PH值大于4时，胃内细菌（主要是革兰
阴性杆菌）大量繁殖， • PH值达到6时，胃液菌落增至107cfu/ml
，
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