危重病人的风险评估及护理安全

危重病人得风险评估及护理安全

危重病人得定义

1.生命体征不稳定,病情变化快

2.两个以上得器官系统功能不稳定、减退或衰竭

3.病情发展可能会危及到病人生命

护理风险得概念

护理风险就是指护理人员在护理过程中,如操作、处置、配合抢救等各个环节,可能会导致患者发生得一切不安全事件、

没有危机感就是最大得危机

没有危机感,其实就有了危机;有了危机感,才能没有危机;在危机感中生存,反而避免了危机。

护理风险识别得概念

对潜在得与客观存在得各种护理风险进行系统地连续识别与归类,并分析产生护理风险事故原因得过程。

危重病人风险识别类型

1、意外得发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤

2、病情变化

3、危重患者转运

4、院内感染

６、护理并发症

7、用药安全

8、病情观察不到位、护理记录不客观

９、医疗设备与环境管理不善

1０、服务态度与沟通不良

危重患者得风险评估量表

1.APAＣＨEⅡ

2.生活能力评分ＡLD

3.跌倒、坠床风险

4.镇静评分Raｍsay

5.静脉炎分级标准

6.压疮估量表Ｂranｄen

7.导管评估

8.疼痛评估

9.危重患者风险评估

10.危重患者病情评估

病情评估

快速评估:

1.体温Ｔ

2.脉搏Ｐ

3.呼吸Ｒ

4.血压BP

5.心率HR

6.氧饱与度ＳpＯ2

7.血糖HＣG

系统评估“ABCDE”法

1.气道(airwａy)

2.呼吸(breａthing)

3.循环(cｉrｃuｌａtiｏｎ)

4.神经系统(disaｂｉlity)

5.全身检查(ｅxpoｓure)

快速评估——生命体征

1.体温低于3５℃或突然升高达３9℃以上

2.脉搏<60次／mｉn或＞140次／miｎ出现间歇脉、脉搏短绌等

3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次／ｍin或＜１２次/mｉn

4.血压持续＞160／90mmHg以上或血压持续〈９0/６０mmHg以下或血压时高时低

快速评估——SｐO2第５生命体征

原理:

就是通过脉搏血氧监测仪(ＰOM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpＯ2

正常值:95－１0０％、

SpO2监测得影响因素:

1、体温因素:低体温致SpＯ2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

３、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低、

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpＯ２偏低。

５、血管收缩剂:使ＳｐO2测值下降。

病情评估——气道

1.保持气道通畅

2.观察有无气道梗阻

3.体位

4.观察痰液性状、量

5.人工气道种类、深度、固定方式

6.人工气囊管理

病情评估-—呼吸评估

1.频率、节律、形态

2.咳嗽咳痰能力

3.SpO2、ＳaO2、血气分析

4.双肺呼吸音

5.使用呼吸机时,观察有无自主呼吸及参数

病情评估——循环

1.心率、血压、皮温、尿量

2.中心静脉压(ｃｖｐ)、有创血压(Aｒt)

3.泵入血管活性药物时,注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎得发

生

周围循环评估

1.毛细血管再充盈(﹥2—3s)

2.末梢温度(指端发冷)

3.末梢颜色(苍白、青紫)

提示周围循环差

神经系统评估

1.意识、瞳孔

2.格拉斯哥昏迷评分法

3.颅高压表现

4.各种病理征

病情评估——全身评估

1.表情与面容

2.皮肤与粘膜

3.饮食与营养

4.姿势与体位

5.呕吐物与排泄物

6.睡眠

重要检验指标得评估

1.血清电解质

2.血气分析

3.血常规

4.肝肾功能

5.血糖

6.心电图

转运得风险评估

1.生命体征改变

2.坠床得危险

3.药物使用延迟

4.各类导管脱出或脱开

5.着凉

6.气管插管移位

中国重症患者转运指南(2010)

1.决定

2.计划

3.实施

4.转运监护

危重患者院内转运安全护理

1.转运前权衡与意外评估

2.转运前协调与沟通

3.转运前病人准备及人员选择

4.设备与药物准备

5.转运得实施与监测

6.交接与记录

院内感染得风险评估及安全护理护理并发症得风险评估及护理

坠积性肺炎

采用CPT:深呼吸与咳嗽、胸部叩击与震颤、体位引流、机械吸引

下肢深静脉血栓

采用肢体气压治疗仪

压疮

采用气垫床、翻身等

用药安全得分险评估及护理

1.药物得种类、效期

2.药物输入途径

3.药物使用时间

4.穿刺部位及局部皮肤

器械得相关风险评估

1.仪器就是否处于完好备用状态

2.护理人员能否正确使用

3.各报警值能否正确处理

危重病人病情观察不到位

风险评估

不能为医生及时提供病人得病情变化,延误了宝贵得抢救时机

危重病人抢救措施不及时风险评估

1.各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效。

2.病人因抢救不力死亡

护理记录不客观

记录流于形式,不能反应患者病情变化。不注重痕迹记录,甚至记录与病情不相符,医护记录矛盾,漏记、补记、涂改与不正规涂改等,造成举证失利。

服务态度与沟通得风险