中国脑出血诊治指南word版本
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南(2014)
2016-03-25 lsjtg文章来源阅 25 转 2
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脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为(12～15)/10万人年。
在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国的比例更高，为18.8%～47.6% [1,2,3,4,5]。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～
30%[1,2]。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年[6]。
因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归[7]，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南[7,8,9,10,11]，在对中国脑血管病指南第一版[12]脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血(继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围)。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识[13]。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，D级证据)。
诊断与评估
脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
一、病史与体征
1．病史采集：
重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。
2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：
首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)脑出血评分量表[14,15]。
二、影像学检查
影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。
1．脑出血灶检查：
(1)CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法[16]。CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80 Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过CT影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小[血肿量＝ 0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数，扫描层厚1 cm]，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。
(2)增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据[17]。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。
(3)标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且MRI费用高、耗时较长，尤其在某些情况下(如患者有心脏起搏器、金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等)不如CT适应性好[18,19,20]。
(4)多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、FLAIR和梯度回波序列(GRE)等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感
加权成像(SWI)对少或微量脑出血十分敏感[18]。
2．脑血管检查：
脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影(DSA)、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。
(1)DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的'金标准'。
(2) CTA和MRA:两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在[21,22]。
CTA上出现的'斑点征' (the spot sign)是早期血肿扩大的预测因子[17,23,24]。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。
三、实验室检查
对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。
常规检查通常包括：(1)血糖、肝肾功能和电解质；(2)心电图和心肌缺血标志物；(3)全血计数，包括血小板计数；(4)凝血酶原时间、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；(5)氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。
四、疾病诊断
脑出血诊断可根据：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；(3)头颅CT或MRI显示出血灶；(4)排除非血管性脑部病因。
五、卒中单元
脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时的病情评估和诊断至关重要。一项纳入13个随机对照试验(RCT)的系统评价(包括缺血性和出血性卒中共3 570例)显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著[25]。
六、分型
目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型[26]及按病因分型[8,27,28]。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。
1．部位分型：
(1)基底节区出血：①壳核出血；②尾状核头出血。(2)丘脑出血。(3)脑叶出血：①额叶出
血；②顶叶出血；③颞叶出血；④枕叶出血。(4)脑干出血：①脑桥出血；②中脑出血；
③延髓出血。(5)垂体出血。(6)小脑出血。(7)脑室出血。
2．病因分型：
(1)原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血(占80%以上)，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。(2)继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。
七、诊断流程
脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。
推荐意见：
(1)对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查(Ⅰ级推荐，C级证据)。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(3)确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(4)脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测(Ⅰ级推荐，A级证据)。CTA和增强CT的'点样征' (spot sign)有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(5)如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(6)可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度(Ⅱ级推荐，C级证据)。
脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
一、内科治疗
(一)一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[13]。
(二)血压管理
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关[29]。
一项系统评价[30]和最近一项中国的大样本多中心研究[31]表明，脑出血发病后12 h内收缩压超过140～150 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。
研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之间的确切关系尚未得到明确证实[32,33,34]。
脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。
急性脑出血抗高血压研究(ATACH)[35]和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT)[36]为脑出血患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在140 mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。
一项对超急性期脑出血患者进行的3 h内降压治疗研究表明，经规范化抗高血压治疗后的高收缩压值与不良的临床结局独立相关[37]。
另一项研究针对中等出血体积的自发性脑出血患者24 h内进行积极降压治疗，发现血肿
周围脑血流量并未减少，脑缺血事件也未增加[38]。
INTERACT Ⅱ[39]为一项前瞻随机开放性(非安慰剂对照)研究，共纳入自发性脑出血6 h内的患者2 839例，均伴有收缩压升高。上述患者随机分为2组，分别接受积极降压治疗(1 h内使收缩压降至<140 mmhg并维持7="">[7]推荐的降压治疗(收缩压降至<180>
其结果表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率；而再次进行有序分析表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改善功能预后；欧洲五维度健康量表[40]评定结果表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。
INTERACT Ⅱ的后续研究提示，收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平稳与持续地控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压治疗措施的临床获益。说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性[41]。早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使用，应严格选择合适的患者。
推荐意见：
(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(2)当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。早期积极降压是安
全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐，B级证据)。
(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5～15分钟进行1次血压监测(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(三)血糖管理
1．高血糖：
无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高[42]。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。
2．低血糖：
低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。
推荐意见：血糖值可控制在7.7～10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：
(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；
(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
(四)体温管理
脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。入院72 h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大[43]。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病3 d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。
(五)药物治疗
1．止血治疗：
重组Ⅶa因子(recombinant factor Ⅶa，rFⅦa)的Ⅱ期临床试验[44]显示，脑出血发病后4 h 内应用rFⅦa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。
随后进行的rFⅦa的Ⅲ期临床试验FAST[45]结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用rFⅦa对脑出血患者的益处(无论是否接受口服抗凝剂治疗)尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。
其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。
推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。
2．其他药物：
(1)神经保护剂：研究显示自发性脑出血6 h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后[46]。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用[47]，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。
(2)中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析[48]，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。
推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(六)病因治疗
1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血：
脑出血是服用华法林最严重的并发症，有12%～14%的脑出血是由OACs所致。随着患有心房纤颤、植入人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老年人越来越多，华法林相关的脑出
血的比例也相应增多[49]。
与自发性脑出血相比，华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大(当INR>3时)[50]，血肿扩大的时间窗更长，预后更差[51,52,53]。治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K1对抗华法林的抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。
新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。
目前浓缩型凝血酶原复合物(PCC)和凝血因子rFⅦa可以作为潜在的治疗药物，但其可行性、安全性和有效性尚需进一步证实。PCC所含的凝血因子的浓度高，可以迅速使INR 值正常化，无感染的风险，相对便宜，可能是一个有用的选择。rFⅦa亦可以迅速纠正升高了的INR值，但它不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，美国血液病学会的系统评价不推荐常规使用rFⅦa以对抗华法林的作用。
2．肝素相关脑出血：
关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使APTT
恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是1 mg/100 U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。如用肝素后30～60 min，需0.50～0.75 mg和1 mg肝素，2 h后只需0.250～0.375 mg。
3．溶栓治疗相关的脑出血：
目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用静脉rt-PA溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率为3%～9%；采用动静脉同时溶栓时为6%；而采用动脉尿激酶溶栓时为10.9%。溶栓治疗后出现大量脑出血，一般预后差，因为血肿有持续增大倾向，且呈多位点出血。目前推荐的治疗方法包括输入血小板(6～8个单位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态[54,55]。
4．抗血小板药物相关脑出血：
抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加阿司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人群中，每10 000人中脑出血增加12例[56]。老年人、尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一步增加。
联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。
推荐意见：
(1)使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药(Ⅰ级推荐，B级证据)。
(2)对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K(Ⅰ级推荐，C级证据)、新鲜冻干血浆和PCC(Ⅱ级推荐，B级证据)各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。
(3)不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关脑出血(Ⅳ级推荐，D级证据)。
(4)对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(5)对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。
(6)对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(七)其他
目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，但研究设计多存在局限性。一项关于头皮针刺治疗急性高血压性脑出血的荟萃分析表明，其疗效及安全性仍有待进一步证实；根据当前的主要结局指标，没有证据证实头皮针刺可用于急性脑出血的治疗。但针刺似是能够改善上述患者的神经功能缺损症状[57]。仍然缺乏高质量、大样本RCT。
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(八)并发症治疗
1．颅内压增高的处理：
有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后[58]。
有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测[9]。
(1)抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床头适度抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压[9]。
(2)镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时需监测患者临床状态。常用的镇静药物有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：吗啡、阿芬太尼等[9]。
(3)脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。
2011年Helbok等[59]的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用[60]。
国外有一些高渗盐水降颅压的临床研究，但有效性及安全性尚未明确，在我国仍缺乏临床
应用经验[61,62,63,64,65,66]。(4)脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水(脑室扩大)，且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。
推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征(Ⅰ级推荐，C级证据)。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定(Ⅰ级推荐，C级证据)。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2．痫性发作：
脑出血，尤其脑叶出血，更易引起痫性发作，出血后2周内发生率在2.7%～17.0%[67]。迟发型痫性发作(脑卒中后2～3个月)是卒中后癫痫的预测因子，大多数的痫性发作在卒中后2年发生[18]。脑出血后痫性发作与较高的NIHSS评分，较大的脑出血体积[68]、既往癫痫病史、中线移位相关。一项研究[69]发现28%～31%患者于脑出血后出现脑电图痫样放电。
基于人群的前瞻性研究[70,71]显示未发现临床痫性发作与神经系统功能恶化和死亡有关。一项脑出血患者癫痫相关研究表明，既往无癫痫病史的脑出血患者接受抗癫痫治疗无明显获益[72]，但尚无RCT证实。
推荐意见：
(1)有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测(Ⅱ级推荐，B级证据)。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(3)不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(4)脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。
3．深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治：
脑出血患者发生DVT和肺栓塞的风险很高，在女性和非洲裔美国人中该风险似乎更高。2个全球性的临床试验发现，脑出血后3个月DVT和肺栓塞的发生率分别为1.1%～3.7%和1.1%～1.8%[73,74]。
可采取以下手段进行预防：
(1)外部压迫装置：一项随机试验表明，弹力袜与间歇性空气压缩装置联合应用在降低脑出血后无症状DVT发生率方面的效果优于单用弹力袜(4.7%对15.9%)[75]。单用梯度压缩弹力袜对预防DVT无效。
(2)药物：如何在预防DVT的基础上不增加再出血的危险性，是使用抗凝剂(肝素与低分子肝素)需要解决的问题。在脑出血发病后第2天开始抗凝治疗的非对照研究表明，血栓栓塞性疾病减少，而再出血未增加。
2项小样本随机试验[76,77]在脑出血发病后第4天或第10天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，与对照组相比，未能发现DVT发生率存在差异，也未发现出血风险增高。对于每一位患者来说还是需要权衡肺栓塞致死(致死率50%)与再出血的风险(脑出血再出血的发
生与出血部位和年龄相关，如由淀粉样血管病造成的脑叶出血具有较高的再出血发生率)。尚不清楚在空气压缩装置基础上进行抗凝治疗的效果。
(3)其他：下腔静脉滤网置入在最初的几周可降低已发生近端DVT患者出现肺栓塞的风险，但长期使用可能增加静脉栓塞的风险。对于脑出血或脑梗死患者，没有对比下腔静脉滤网置入与抗凝剂效果的随机对照临床试验。
尽管目前尚无有关脑出血后DVT与肺栓塞治疗的高质量证据，但是一旦发生，应该积极个体化治疗。
推荐意见：
(1)卧床患者应注意预防深静脉血栓形成(Ⅰ级推荐，C级证据)。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(2)鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)。
(3)可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(4)对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。
脑出血的治疗指南
脑出血治疗指南 院前处理推荐意见 对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 急诊室诊断及处理推荐意见 疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRⅠ检查，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A 级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。 急性期诊断与治疗推荐意见 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D 级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。 急性脑出血治疗的推荐意见 颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。 血压控制推荐意见
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 2016-09-07 来源：中华神经科杂志 蛛网膜下腔出血诊治指南 评论（0人参与）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病 因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法 与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含 有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版枟临床疾病诊疗指南——神 经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重 新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。 危险因素及预防措施 危险因素 动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的 因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性 出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。 多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危 险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
2 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。其中70%～90%属于外科范畴，自发性SAH常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。 [诊断] 一、临床表现 （一）出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。 （二）神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。 （三）全身症状和并发症此外还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。 二、诊断及辅助检查 （1）CT检查 突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH 的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。 （2）脑脊液检查
用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。 （3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤或无前循环动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部、前纵裂池出血提示前交通动脉的动脉瘤。 （4）脑血管造影明确病因 脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 [治疗] 一、一般治疗 SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。 二、抗血管痉挛治疗 脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。 建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。 尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致
2010年美国脑出血诊治指南精要(中文版)
2010 年美国脑出血诊治指南精要 丁香园站友脑壳译 急诊诊断与评估： 推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。 可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。 脑出血的药物治疗： 患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。 由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据） 虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。 给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。 为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据） 对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。 血压： 直到目前正在进行的脑出血患者血压干预试验全部完成前，医生必须根据目前尚不完整的有效证据来调控患者血压。目前推荐的血压控制目标如下（IIb 类 C 级证据）： （1）若收缩压＞200mmHg 或平均动脉压＞150mmHg 的患者，则可考虑积极降压，给予静脉持续输注降压药，每 5 分钟监测一次血压。 （2）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且颅内压有升高可能的患者，则可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同 时保持脑灌注压≥60mmHg。 （3）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且无证据显示颅内压升高，则可适当降压（如将平均动脉压降到110mmHg 或目标血压降收缩压在150~200mmHg 的住院患者，将收缩压迅速降至140mmHg 或许是安全的（IIa 类 C 级证据）。 住院患者继发性脑损伤的防治： 初期脑出血患者的监护和治疗应在具有神经重症监护专业技能医护人员的ICU 进行。 应监测血糖并使血糖维持在正常水平（I 类 C 级证据）。 癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 A 级证据）。对于精神状态抑郁比脑损伤程度更重的患者，或许有指征进行持续脑电监测（IIa 类 B 级证据）。患者有精神异常且脑电图上呈现癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 C 级证据）。不应给予预防性抗癫痫药物治疗（III 类 B 级证据）。 操作规程与外科治疗： GCS 评分＜8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在50~70mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb 类 C 级证据）。 作为脑积水的一种治疗方法，脑室引流可用于意识水平下降的患者（IIb 类 B 级证据）。 虽然对脑室出血患者向其脑室注入重组组织型纤溶酶激活剂似乎并发症发生率相当低，但该项治疗措施的有效性和安全性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类 B 级证据）。 对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确（IIb 类 C 级证据）。 小脑出血伴神经功能进行性恶化者或伴脑干受压者或伴梗阻性脑积水者需尽快行血肿清除术（I 类 B 级证据）。不推荐对此类患者首选脑室引流而不是手术清除血肿（III 类 C 级证据）。 幕上脑叶血肿＞30m且血肿距脑表面在1cm 以内者，可行标准开颅血肿清除术（IIb 类 B 级证据）。 微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类B 级证据）。 虽然理论上很吸引人，但是目前尚无证据表明超早期幕上血肿清除可提高患者预后或降低死亡率。极早期
中国脑出血诊疗指南
2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者：施俊峰3005人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。欒驻边東鏽肠鈐橱縉态儺該籁縣嶁洁钟须縟漵鹜鳌瘋贲维壘僥蓽類課鈞輦锊擊躦热蹑弃锚轨褸缀詭钰藶桢寫鎖徑镉竄还殺蝎評漣萤刪蘿贖。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。项龛麩钱鸸厲攙織项与嵘槳矚霁遞屢鼋縶礬跻綆蛴诂伞擁親凜榉褻蝈謾腎鹄禀黄鲧紇蠟颉峦镏 韩酱鹾贻務風决帱韧谬鑰諸嵝镀濁祕鸱莱鳏。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。嫻滗煙覯幃谡裊黪邐闯脑浏瀨測罢钰镇铄圍鱸鎖觎缅熾钢寬樱鉉讴渾鸺极販黩愤谳临个錟苁遺狰瓔鋮鋒觀 藶实滠儼齐鄆跃馱烦蠣陨東閨傳。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。谝鐸轍發饧舉氲駱甌鳅鰓飆滟讣鵬喬臚枨纊虏繭詵财謙沦吶蘭髏麼島羋广斷駕犖銩謎幫嬋鹗场騁詛烂應乔轅 鈀馱贩諭晉訂护腊侪坞盧鋰锵。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查
脑出血诊疗规范
脑出血诊疗规范 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血约占20%。 一.诊断 （一）一般性诊断 1.临床特点 (1)多在动态下急性起病； (2) 突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 2.辅助检查 (1)头颅CT检查；是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血CT 扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。 (2)头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤。 (3)脑血管造影：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI 检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查，脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。 (4)腰穿检查；脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。
(5)出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。方法如下： 出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数（二）各部位脑出血的临床诊断要点 1.壳核出血:是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。 2.丘脑出血:约占20% (1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性 疼痛。 (2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于 上肢。 (3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、 朗读正常。 (4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。 (5)眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。 3.脑干出血:约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓 出血极罕见。
中国脑出血诊治指南word版本
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南(2014) 2016-03-25 lsjtg文章来源阅 25 转 2 转藏到我的图书馆 微信分享： 脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为(12～15)/10万人年。 在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国的比例更高，为18.8%～47.6% [1,2,3,4,5]。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～ 30%[1,2]。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年[6]。 因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归[7]，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。 为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南[7,8,9,10,11]，在对中国脑血管病指南第一版[12]脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血(继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围)。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识[13]。 院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，D级证据)。 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。 一、病史与体征 1．病史采集： 重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。 2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估： 首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)脑出血评分量表[14,15]。
脑出血诊疗指南
发表者：施俊峰3308人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查 影像学检査是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南(完整版)
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南（完整版）一、概述 高血压性脑出血(hy per te n siv e i ntr ace re br al h e m or rh age，HIC H)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HIC H具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HI C H的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(s po nt ane o us i nt r ac er e br al h emo rr h ag e，SIC H)的诊治起到了重要作用。近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。本指南主要针对我国SIC H中最常见、诊治争议较多的H IC H进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(A HA/AS A) S IC H指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级
(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。 二、急救处理及神经影像学检查 1院前急救 HIC H早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。院前处理的关键是迅速判断疑似H IC H的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒中。立即检查患者生命体征、意识状况及瞳孔变化，如心跳、呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸；如呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸；如循环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药，纠正循环系统的异常。在因地制宜进行初步的诊断、心肺复苏、气道处理和循环支持后，需快速将患者转运至有条件的医院。急救人员应提前通知急诊科有疑似卒中患者即将到来，以便启
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司 中华医学会神经病学分会 蛛网膜下腔出血治疗指南 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 （2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可
2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点
2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点 高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。2020年该指南主要针对我国自发性脑出血（SICH）中最常见、诊治争议较多的高血压性脑出血（HICH）进行介绍，我们总结了主要推荐意见如下。 急救处理和神经影像学检查 01院前急救 对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。 02急诊处理 急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断，完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。
神经影像学检查 接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断(Ⅰ级推荐，A 级证据) 。 CTA、MRI、MR A、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐，B级证据)。 有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，A级证据)。 平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐，B级证据)。 评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐，A级证据)。 HIGH的诊断和鉴别诊断 HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐，C级证据)。
高血压脑出血诊疗规范及指南
潍坊医学院附属医院 高血压脑出血诊疗规范 【适应症】 1．经内科保守治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。 2．幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。幕下血肿量＞10ml，有脑干或第四脑室受压者。 3．GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。 【禁忌症】 1．有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。 2．脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。 3．病人和家属拒绝手术者。 【术前准备】 1．复习CT或MRI资料，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复查。 2．血压严重升高的病人应适当降低血压。 3．出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。 【操作方法及程序】 1．麻醉一般为气管内插管全身麻醉。 2．体位、切口与入路取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上。以血肿量最大层面为中心，在患者颞骨上做1个平行于外侧裂投影线的长4~5cm的切口，达骨膜，用乳突牵开器牵开，颞骨钻孔后扩大成直径为2.5~3cm的小骨窗，硬脑膜呈“十”字形切开。3．血肿定位与清除在颞上回或颞中回先用脑针穿刺证实血肿部位后，做皮质切口，长1~2cm，向深部分离。在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿，并用双极电凝镊凝固出血点。生理盐水反复冲洗，确定无出血点后，可在血肿腔内留置一根硅胶引流管。 4．切口关闭硬脑膜严密缝合，硬脑膜外贴敷明胶海绵，分层缝合各层头皮。 高血压脑出血诊疗指南 【流行病学】 每年每10万人中大约有12~15人发病。最新的统计资料显示脑内出血的发病率是蛛网膜下腔出血的两倍。通常是运动活动中发病，这可能与血压升高或脑血流量增加有关。 【血肿部位】 基底节是常见的血肿部位，其次是丘脑、脑桥、小脑、大脑皮质、脑干。 脑内出血的常见供血动脉： 1．豆纹动脉壳核出血的常见供血动脉（可能继发于Charcot-Bouchard动脉瘤）。 2．丘脑穿动脉。 3．基底动脉的中线旁分支。 【病因】 1．急性高血压引起惊厥造成颅内出血。 2．慢性高血压是由于脑血管内退行性改变而引起。 3．脑血流量的急剧增加，特别是以前发生过脑出血的部位。 4．物理因素继发于剧烈体力活动，暴露于寒冷户外等。 【临床表现】 脑内血肿的病人会出现剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等症状，常经过几分钟至
2015中国脑出血诊疗指南
2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者:施俊峰3005人已访问 一、概述 脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)就是神经内外科最常见的难治性疾病之一,亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%,而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%, 6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾,就是中国居民死亡与残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准与治疗技术,有利于降低其死亡率与致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性(Cerebral Amyloid Angiopathy,CAA)、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类,欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血与原因不明性脑出血;美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类,目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血,多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起,占ICH的15%-20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血,多数合并有髙血压。在我国,虽未进行大样本流行病学调査,但就现有文献资料分析,原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%,所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中,多将该病统称为脑出血或自发性脑出血,约占所有ICH的80%-85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1、影像学检查 影像学检査就是诊断ICH的重要方法,主要包括:脑CT、MRI与脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。 1、1 CT扫描:使用广泛,ICH在CT上表现为高密度影,就是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积:血肿体积T(ml)=π
脑出血临床路径
脑出血临床路径 （2016年版） 一、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） （二）诊断依据。 根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年） 1.急性起病。 2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。 3.头颅CT或MRI证实脑出血改变。 4.排除非血管性脑部病因 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病
学分会，2015年） 1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。 2.加强血压管理，避免血肿扩大 3.控制血糖水平。 4.脑出血病因检查及治疗。 5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。 6.选择适宜药物治疗。 7.必要时外科手术治疗。 8.早期营养支持及康复治疗。 （四）临床路径标准住院日。 标准住院日为10-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目：（1200） （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）; （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等; （2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。 2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。