工伤事故调查记录表

参会人员
工伤申报 □要 □ຫໍສະໝຸດ Baidu要
事故损失记录 设备设施损失情况:
员工歇工工时： (复工时间： ) 处理人员损失工时:
其他损失记录:
发 事故报告情况
□报告致部长/总助级(轻微伤)、□报告总经理/副总级(轻伤)、□报告总经理以上人员(严重事故)
报告时间
报告形式
发生状况 ①在什么地方发生 ②进行什么作业时 ③怎样的物件或环境 生 事故发生状况图
④有什么不安全或有害的因素 ⑤怎样发生事故的等
状 况
请 在 受 伤 部 位 打 上
记
号
类型
确认内容
事
人
是否按规定穿戴劳保用品，是否按规定作业，是否受过相应教 育培训，以及健康综合状况等
故 要
机械设备
设备、工具及物料等的缺陷
素
环境
5S状况、地面、照明等的车间环境的缺陷
分
析
管理
岗位经验
年月
作业名称
作业类别
单独作业 共同作业（ 名） 本工作 换模 点检 修理 搬运 其它(
)
致害物
事故类别 □物体打击 □车辆伤害 □机械伤害 □起重伤害 □触电 □灼烫 □火灾 □其他（
）
受伤性质
□电伤
□挫伤
□割伤
□擦伤
□刺伤 )
□扭伤
□冲击伤
□其他(
事
劳保用品使用情况
无指定 有使用 ・ 无使用
作业标准/操作规定的有无及有效性，现场操作指导/培训的实 施情况等
其他
上述以外的情况
调查情况
是否要因
事故调查记录表
记录人：
接到报告时
事故编号
者
受 伤
员工工号 出生日期
发生日期
姓名 年 月 日 （ 岁）
发生时间
性 别 男・女 所属部门
部
科
组 工作岗位
身份
□正式员工
上午・下午 时
□试用期员工 □实习生
)
分
工作时段
□外派 □(其他： 岗位资格 □白班 □夜班 □平时加班 □休日加班
班
□节日加
入厂日期 发生场所
工具使用情况 无指定 有使用・无使用 受伤部位/症状
估计伤残
□有( 级) □无
岗位作业标准情况
□有 □无
有无规范相应作业 □有 □无 规范描述内容
故 事故处理记录
厂内处理 门诊处理 医院处理
医院处理情况
清创缝合 住院治疗 其他（
）
医院名称
现场领导 医院跟进人
事故现场处理
□现场拍照 □人员调查 □现场保护 □紧急培训 □紧急 会议