口腔种植专用病历
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口腔种植专用病历
种植编号:
X线号:
1.全身健康情况
是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿
病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
是否作过颌面部放疗是/否
是否有夜磨牙习惯是/否
是否吸烟是/否
是否经常饮酒是/否
2.什么原因导致牙缺失:龋齿/牙周病/外伤/…
最近一次拔牙距今()个月
曾否作义齿修复是/否
3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画")
希望把义齿作成固定的
改善义齿咀嚼效率
改善义齿固位稳定
改善义齿美观效果
改善发音
签字:
时间:
检查记录
口腔检查:
咬颌情况:
牙周情况:
牙周病□ 牙龈炎□ 牙周炎□
放射检查:
初步治疗设计:
修复方式:
种植体数量和植入部位: 手术模板设计
过度义齿情况:
需制作过渡义齿
可用旧义齿作为过渡义齿
负责医师签名:
种植部位(牙位):
唇舌向最小厚度(骨): mm
正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌:
开颌:
深覆盖:
固定义齿口 全口义齿口 未修复□
牙缺失: 牙松动:I 0 牙缺失的原因:
II 先天缺失口 龋齿:
龋病□
III 牙周病□
残根:
0 外伤口
牙缺失的时间:
肿瘤或囊肿□
原因不明口
曾修复的种类:部分活动义齿□
种植方法:□即刻□延期_______ 周种植体系统:Dentis种植系统(韩国)
种植体序号:□无□有______________
种植体长度:mm 种植体直径:mm
种植体形态:□非螺纹柱状一一HA涂层、TPS涂层
□螺纹柱状(RBM
种植体初始稳定性:
□很稳固(植入时有较大阻力)
□稳固(植入时阻力较小)
□不够稳固(植入时无阻力)
种植体周围骨质缺损:□无□有(部位)
种植体肩与骨缘关系
□唇侧(平骨缘mm ;骨缘下;骨缘上)
□舌侧(平骨缘mm ;骨缘下;骨缘上)
□近中(平骨缘mm :骨缘下:骨缘上)
□(平骨缘mm ;骨缘下骨缘上)
骨密度:□良好□一般□疏松
骨量:①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线:□可用(垂直)□临界(轻微倾斜)□不可用(严重倾斜)
肌肉附丽:□无□轻微□严重
X线检查:□牙片□曲面断层片
术前照片:□否□是
研究模型编号: _________________________
缺隙近远中向距离:mm 颌龈向距离:mm
手术模板:□无
术前牙周洁治疗:□是□否
典型手术病例:□是□否
局麻药物:□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因
□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度:_________ mm
切口方法:□嵴顶直线切口术后用药:□抗菌素□角形切口(顶、腭)
□梯形
□漱口药