三甲医院中医骨科电子病历模板

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中医骨伤门诊病历

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中医骨伤门诊病历一、基本信息姓名：xxx姓别：男职业：办公文秘年龄：39住址：重庆永川红河民族:汉婚姻:已婚籍贯：重庆永川入院日期：2013/12/22记录日期:2013/12/22病史叙述者：xxx二、主诉颈椎疼痛8年左右,伴有左上肢麻木。

三、现病史2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。

空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。

2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。

2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。

2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木,至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时,左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。

2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史.预防接种史不祥。

个人史：生于原籍,无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

骨科大病历模板

骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。

患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。

二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。

仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。

骨科病历书写模板范文

骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。

二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。

近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。

四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。

体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。

2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。

患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。

患肢远端感觉、血运、肌力正常。

五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。

2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。

3. 其他相关检查：__________。

六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。

七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。

2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。

3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。

八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。

2. 定期复查，如有不适，及时就诊。

3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。

（完整版）骨科病例模板

（完整版）骨科病例模板住院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：（拓展主诉）既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史，否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏史，预防接种按计划进行。

个人史：出生地（如果是外来人口标注什么时间来的，在此地居住了多长时间）无疫区、疫情、疫水史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期（55岁以上不问月经，看情况而定），结婚年龄，生育情况，配偶及孩子身体状况家族史：父母情况（注意方式方法），无其他家族性遗传病，家族中无冠心病，无糖尿病、高血压。

体格检查T体温℃， P脉搏次/分， R呼吸次/分，BP血压 mmHg（老年女性）发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，查体合作。

全身皮肤、黏膜：无黄染淋巴结状况：头部：头颅正常，无外伤、肿物眼：眼睑无水肿，眼球运动正常。

结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染。

对光反射灵敏。

耳：外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无出血，无分泌物，各鼻窦区无压痛。

口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，齿龋正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，双侧静脉正常，颈软无抵抗，颈动脉正常，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，无气管杂音胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，无胸膜摩擦音心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线0.5cm处，心率次/分，率齐，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。

中医骨科住院病历范文份

中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。

入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。

病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。

未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。

无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。

曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。

体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。

辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。

左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。

无明显骨折、脱位等异常。

CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。

左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。

左侧膝关节内侧软组织增厚。

诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。

中医方剂：养血祛瘀汤。

病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。

在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。

临床症状得到了明显改善。

出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。

出院前给予中药治疗方案，定期随访。

篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。

入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。

病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。

无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。

未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。

曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。

体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。

髌骨骨折中医病历

XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）医疗付费方式:7 中医住院病案首页健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男 2、女出生日期1964年01月01日年龄 53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月新生儿出生体重 / 克新生儿入院体重 / 克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯 XX（区、市） XX市 XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名: XXX关系: XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否使用中医诊疗技术:2 1.是 2.否辩证施护:2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断:入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:病理诊断: 疾病编码:病理号: 无药物过敏 1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式 1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡 9、其他是否有出院31天内再住院计划 1、无 2、有目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费: （3）护理费: （4）其他费用:2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费:（7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费:3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ）4、康复类:（11）康复费:5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法:中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用: ）7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费:8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费:9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费:10、其他类:（26）其他类:说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费 8、其他社会保险 9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

中医骨科住院病历

中医骨科住院病历
患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 入院日期：[入院日期]
主要症状：
- [主要症状描述]
现病史：
- [详细记录患者的现病史，包括起病时间、症状变化等]
体格检查：
- [详细记录患者的体格检查结果，包括观察、听诊、触诊等] 辅助检查：
- [列出并描述针对患者的辅助检查结果，如X光、CT扫描、
实验室检验等]
初步诊断：
- [根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断]
治疗方案：
- [制定和描述针对患者的治疗方案，包括中药方剂、物理疗法、手术等]
治疗过程：
- [详细记录患者在住院期间的治疗过程，包括药物使用、疗效
观察等]
病程记录：
- [记录患者住院期间的病程，包括症状变化、治疗效果等]
出院情况：
- [描述患者的出院情况，包括症状变化、治愈与否等]
医嘱：
- [给予患者出院后的医嘱，如用药建议、康复指导等]
备注：
- [记录其他需要特别说明的事项]
以上内容仅供参考，具体情况需结合实际填写。

电子病历模板

电子病历模板
电子病历模板是用于记录患者的医疗信息的标准化结构。

以下是一个常用的电子病历模板的示例：
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 身份证号码：
- 入院日期：
2. 主诉：
- 患者主要症状或不适的描述。

3. 病史：
- 既往疾病史：包括既往医疗、手术史等。

- 家族病史：家族中有无类似疾病的病史。

- 过敏史：对药物、食物、环境等过敏反应的描述。

4. 体格检查：
- 身高、体重、血压等基本体征的测量结果。

- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果。

5. 辅助检查：
- 实验室检查：血液、尿液、生化指标等各类实验室检查的结果。

- 影像学检查：如X线、CT、MRI等检查的结果。

6. 初步诊断：
- 根据患者症状和检查结果进行初步诊断。

7. 治疗计划：
- 医生对患者的治疗方案和用药建议。

8. 随访计划：
- 患者的复诊时间安排。

9. 医生签名：
- 主治医生签名和日期。

请注意，以上只是一个电子病历模板的示例，实际使用时需要根据具体情况进行调整和填写。

电子病历模板的设计应根据医疗机构的需求和标准，以及相关的法律和规定进行制定。

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WORD格式专业资料整理病历记录姓名： ?姓名 ? 床号：北 607- ?床号 ? 科室： ?科室 ? 住院号： ? 住院号 ?

首次病程记录

2012年 05月01日 10:20 患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约 14小时”为主诉，由急诊以 “左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患于 14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊， X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。

既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。

过敏史：无查体：体温： 36.4 ℃ 脉搏： 80次 / 分呼吸： 18次 / 分血压 :160/100mmHg

神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动

对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等 , 双侧触觉语颤正常 , 无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清 , 双肺呼吸音清 , 未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷 , 未见心前区异常搏动 , 心尖搏动位臵不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧 0.5cm处, 各瓣膜区未触及细震颤 , 未触及心包摩擦感。心率 80次/分 , 节律规整，心音有力 , 未闻及额外心音 , 各瓣膜区未闻及杂音 , 无心包摩擦音。心

1 WORD格式专业资料整理病历记录姓名： ?姓名 ? 床号：北 607- ?床号 ? 科室： ?科室 ? 住院号： ? 住院号 ?

界不大。腹平软 , 双侧对称 , 腹式呼吸存在 , 未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软 , 无肌紧张 , 无压痛及反跳痛 , 肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音 , 移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常 ,5 次/ 分, 未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯

曲 , 无畸形 , 活动自如 , 无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀 , 双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。

专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。

叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。量诊：左肩活动受限。辅助检查：左肩 DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

中医辨病辩证依据：患者男性， 58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约 14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白，

脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。

中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。

西医诊断依据： 1、病史：急性车撞伤病史 14小时。 2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。 3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。 4、辅助检查：左肩 DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位 DR示：左腓骨骨折。

2 WORD格式专业资料整理病历记录姓名： ?姓名 ? 床号：北 607- ?床号 ? 科室： ?科室 ? 住院号： ? 住院号 ? 西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉

搏动清。毛细血管充盈时间 <1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2 、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2 、左腓骨骨折诊疗计划： 1、骨科二级护理。 2、完善相关入院检查，明确诊断。 3、中医治则：活血化淤，消肿止痛方药：三七活血散三七 15g 红花 15g 续断 20g 乳香 10g 没药 10g 元胡 20g 大黄 5g 研末入胶囊每次 5粒，日三次口服 4 、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放臵。 5、择期手术治疗。 6 、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。住院医师： 2012年 05月01日 10:40 患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇 250毫升 125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正侧位示：左腓骨骨折。住院医师：

2012年 05月01日 11:00 责任主治医师查房记录 3 WORD格式专业资料整理病历记录姓名： ?姓名 ? 床号：北 607- ?床号 ? 科室： ?科室 ? 住院号： ? 住院号 ? 住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约 15小时。

既往病史健康四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约 14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断： 1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2 、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断： 1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2 、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：左肩 DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位 DR示：左腓骨骨折。罗栋新责任主治医师提出如下查房意见： 1 、同意目前诊断：（ 1）左肱骨外科颈粉碎骨折（2）左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参 15g以增加祛瘀活血止痛。 2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。 3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。 4、左下肢制动抬高放臵。

4 WORD格式专业资料整理病历记录姓名： ?姓名 ? 床号：北 607- ?床号 ? 科室： ?科室 ? 住院号： ? 住院号 ? 主治医师：

2012年 05月03日 08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。伤后约两天既往病史健康。四诊资料因“左肩疼痛，活动受限约 14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断： 1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2 、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断： 1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2 、左腓骨骨折治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀，左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。秦素主任医师提出如下查房意见： 1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。原方加骨碎补 20g兼顾

5 WORD格式专业资料整理病历记录姓名： ?姓名 ? 床号：北 607- ?床号 ? 科室： ?科室 ? 住院号： ? 住院号 ? 接骨续筋。

2 、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参 15g以增加祛瘀活血止痛。

2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。主任医师：

术前小结 2012年 05月03日 09:40 患者，，男性， 58岁，以“左肩疼痛，活动受限约 14小时。”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。