噬血细胞综合征HPS (2)
儿童噬血细胞综合症---侯淑萍
继发性HPS 通常分成以下3型:
(1)感染相关性HPS
(2)肿瘤相关性HPS(MAHS)
可发生于恶性肿瘤治疗前或治疗过程中，多 见于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性 骨髓瘤、生殖细胞肿瘤、胸腺瘤等。
(3)其他原因:如幼年性类风湿关节炎、SLE、 某些药物等。
继发性HPS的病理生理与家族性HPS一样， 但对其发病机制的了解相对较少，继发因素 造成机体免疫功能紊乱至关重要。
另一为抗TNF一2a单克隆抗体—英夫利昔单 抗(infliximab)。
病因治疗
继发性HPS 治疗 应基础病与HPS 并重。 病毒或细菌感染常可诱发并加重病情，因此 抗生素的正确应用是必要的。
MAHS，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷， 则治疗主要是抗感染及抗肿瘤；如果HPS发 生于化疗后，肿瘤已缓解则停止抗肿瘤治疗， 而采用上述治疗方案。
地塞米松(Dex):10mg/(m2·d)，每2周剂量减 半，第7周1.25mg/(m2·d)，第8周减停;
依托泊昔(VP16):150mg/m2，2次/周，共2周， 后1次/2周，共6周;
环孢素:4一6mg/(kg·d)(注意血药质量浓度监 测)，连服1a;
有神经系统症状或脑脊液异常者，甲氨蝶吟 (MTX)与泼尼松龙二联鞘注，第3周开始，1 次/周,共4次,鞘内注射,第3一6周，1次/周。
继发性HPS部分病例在诱发因素(如细菌、病毒、真 菌等)得到控制以后，可在较短时间内恢复。
主要包括支持治疗、化学治疗及造血干细胞移植等。 以下方案适用于家族性和继发性HPS中严重病例及
病情持续存在的病例。 对于家族性HPS，唯一根治方法是化疗缓解后予以
造血干细胞移植。
噬 血 细 胞 综 合 征
陷。最近的研究提示，与10q21—22位点有关的穿孔素基因突变可出现于
• 20％ ～40％的FHL病人，另一个位于9q21．3—22(FHL1)的基因突变出现于10
％的FHL病人。还有其他相关基因被发现
• 此外，最新研究还发现hMunc基因突变也是引பைடு நூலகம்FHL的原凶。
hemophagocytic lymphohistiocytosis，iHLH)：
Chddiak Higashi综合征(CHS)；
格里塞利综合征(Griseelli syndrome，GS)；
x性联淋巴增生综合征（XLP）
遗传性HPS 目前，将FHL及其基因异常分为4类，即
FHL一1～4，
噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 (HLH)
两种疾病均可表现为:
发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、血细胞减少、肝功能异 常、出血等，在骨髓、淋巴结、肝、脾组织中可以见到 吞噬红细胞或血小板的噬血组织细胞。
以往按照细胞形态将两个“疾病”区别并确诊。通过细 胞免疫表型及染色体分析等方面的研究，发现MH的恶性 组织细胞大多数为淋巴系来源的细胞，如 变性大细胞淋 巴瘤等，从某种意义上讲也包含HLH，从而有必要将两种 “疾病”重新“定位”。现仅对儿童噬血细胞综合征进
1．原发性或遗传相关性噬血细胞综合征(primary or hereditary
hemophagocytlc lymphohistiocytosis，pHLH or hHLH) (1)家族性噬血细胞综合征(FLH )：
已知基因缺陷(穿孔素、Muncl3．4、Syntaxinl1)；未知基 因缺陷
(2)免疫缺陷综合征相关性HPs(immuncx．teficiency syndrome related
嗜血细胞综合症
嗜血细胞综合症亦称嗜血细胞性淋巴细胞增生症 (hemophagocytic lymphohistioicytosissyndromeHPLS)，属于组织细胞增生症Ⅱ型，包括家族性和继发性2类.家族性嗜血细胞综合症(FHLH)是一种少见的常染色体阳性遗传病，患儿出生时正常，多于6月一1岁突然高热、黄疸、出血、肝脾肿大，少数有惊厥.中约50％有阳性家族史，临床呈致死性经过，未经治疗者中位数生存期为2个月，系l0号染色体基因缺陷所致，通常2岁以下者考虑FHLH.继发性HPS可分为感染相关性和肿瘤相关性.既往认为感染相关性主要为病毒感染，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、流感病毒、人类细小病毒 B19，目前认识到本病也可由肠道革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、布氏杆菌、真菌及杜氏利什曼原虫等所.肿瘤相关性继发于患血液系统或非血液系统恶性疾病的病人，由于恶性疾病本身及化疗、放疗所致免疫抑制状态引起对感染易感增高所致.另外系统性红斑狼疮及先天免疫缺陷患儿也可并发此病.HPS最显著的病理特征是良性组织细胞增加并伴嗜血现象，多见于淋巴结的淋巴窦和髓索、肝窦、门静脉、脾脏的红髓和骨髓.在急性期，该病与白血病、恶性组织细胞增生症、传染性单核细胞增生症等病相似，且并非所有病例第一次骨穿即能发现嗜血细胞，有时需多部位穿刺才能确诊.HPS的治疗及预后决定于疾病类型.目前治疗主要为(1)丙球或肾上腺皮质激素或大剂量甲强冲击，(2)抑制T细胞活化的特异性抑制剂cytA或联用粒细胞集落刺激因子，(3)为减少或抑制淋巴因子的供应原可用化疗，(4)化疗后造血干细胞移植或血浆置换.1994年国际组织细胞协会建议应用HIM一94方案:化疗加免疫疗法(足叶乙甙+糖皮质激素+cytA)+MTX鞘注.丙球的疗效仍有争议.我们在以后的工作中应提高对该病的认识，减少误诊，并进一步观察该病的疗效.--------------------------------------------------------------------------------噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistocytosis），又称噬血细胞性网状细胞增生症 (hemophagocyticreticulosis),于1979年首先由Risdall等报告.其特征是发热，肝脾肿大，全血细胞减少.本综合征分为两大类，一类为原发性或家族性，另一类为继发性，后者可由感染及肿瘤所致.原发性HPS，或称家族性HPS，为常染色体隐性遗传病，其发病和病情加剧常与感染有关;继发性HPS分为感染相关性HPS（infection-associatedhemophagocyticsyndrome,IAHS），此型多与病毒感染有关，由病毒引起者称病毒相关性HPS（virus-associatedhemophagocyticsyndrome,VAHS）; 由肿瘤引起者称肿瘤相关性HPS（malignancy-associatedhemophagnocyticsyndrome,MAHS）.1.家族性噬血细胞综合征(familialhemophagocyticsyndrome)1．1发病年龄一般早期发病，70％发生于1岁以内，甚至可在生前发病，出生时即有临床表现.多数在婴幼儿期发病，但也有迟至8岁发病者.成年发病亦不能排除家族性HPS.在同一家族中，其发病年龄相似.1．2症状体征，症状多样，早期多为发热、肝、脾肿大，有的有皮疹、淋巴结肿大和神经症状.发热持续，亦可自行退热; 肝脾肿大明显，且呈进行性;皮疹无特征性，常为一过性，往往出皮疹时伴高热;约有一半病人有淋巴结肿大，有的有巨大淋巴结.中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现，但也可发生在早期，表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌张力增强或降低、抽搐等.亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增高等.肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致，但难与感染鉴别.1．3实验室检查血象:多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白细胞减少的程度较轻;观察血小板的变化，可作为本病活动性的一个指征.病情缓解时，首先可见到血小板上升;而在病情恶化时，亦首先见到血小板下降.骨髓象:骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象，噬血现象不明显，常表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞浸润，应连续多次检查骨髓，以便发现吞噬现象.该病的极期除组织细胞增多外，有多少不等的吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞.晚期骨髓增生度降低，这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别.有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞.高细胞因子血症:在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多:IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体（sIL-2）、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF）等.血脂:可见甘油3酯增多，可在疾病的早期出现，脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低.当病情缓解时，脂蛋白胆固醇可恢复正常.肝功能:转氨酶及胆红素可增高，其改变的程度与肝受累的程度一致.在全身感染时，可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多.凝血象:在疾病活动时，常有凝血异常，特别是在疾病活动期，有低纤维蛋白原血症，部分凝血活酶时间延长，在有肝受损时，其凝血酶原时间可延长.脑脊液:中等量的细胞增多（5-50×106/L），主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，但很少有噬血细胞，蛋白增多，但有的即使有脑炎的临床表现，其脑脊液亦可能正常.免疫学检查:家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低.影像检查:部分病人胸片可见间质性肺浸润，晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常，其改变为陈旧性或活动性感染，脱髓鞘，出血，萎缩或（及）水肿.有时亦可通过CT检查发现脑部钙化.1．4病理主要的发现是在单核-巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润，组织细胞呈吞噬现象，吞噬最多的是红细胞，有时也吞噬血小板和白细胞.受累器官为脾、淋巴结、骨髓和脑.脊髓;此外，还可见于甲状腺、肺、心.肠、肾和胰腺.1．5诊断诊断标准为:①发热超过1周，热峰≥38．5℃;②肝脾肿大伴全血细胞减少，累及≥2个细胞系，骨髓增生减少或增生异常及肝功能异常，血乳酸脱氢酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+3S，及凝血功能障碍，血纤维蛋白原≤1．5g/L，伴血病铁蛋白≥1000ng/mL或≥正常+3s;④噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%，或（和）累及骨髓、肝、脾.淋巴结及中枢神经系统的组织学改变.有些不典型病例不符合上述标准，如主要为脑膜受累及新生儿期发病者，发热则不明显;而血细胞减少，高脂血症及低纤维蛋白原血症的表现也取决于内脏受累的严重程度，有些病人上述表现可能晚期才出现.起病时，有不少病人可以无脾大，甚至没有噬血细胞现象.1．6鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS，特别是与病毒相关性HPS的鉴别，因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关，在家族性HPS患者，也常有病毒感染，而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发.家族性HPS为常染色体隐性遗传病，常问不到家族史，更增加了诊断的难度.一般认为，在2岁前发病者多提示为家族性HPS，而8岁后发病者，则多考虑为继发性HPS.在2~8岁之间发病者，则要根据临床表现来判断，如果还难肯定，则应按家族性HPS处理.其次要与恶性组织细胞病（恶组）相鉴别，2者在骨髓片上很难鉴别，但HPS要比恶组常见得多.但如临床上呈暴发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，则先考虑为恶组为宜;否则应诊断为HPS.1．7治疗a.化学疗法:常用的化疗药物有细胞毒性药物，如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血浆置换，或 VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用.有的应用VP16、肾上腺皮质激素，鞘内注射氨甲煤呤（MTX）及头颅照射治疗取得良好效果.有的主张在缓解时，应用上述药物小剂量维持治疗.b.免疫治疗:有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果，同样，用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）亦可诱导缓解.c.造血干细胞移植:尽管上述化疗可使病情缓解，有的可缓解9年，但仍不能根治家族性HPS.Fisher 等（1986）首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者，在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上，日本学者Imashukn报告5例由 EBV所致的HPS，应用造血干细胞移植，随后用环胞菌素A加VP16，大大改善了本病的预后.d．治疗方案:国际组织细胞协会 1994年提出一个治疗家族性HPS的方案（HLH94）:地塞米松每日10mg/m2与VP16每周150mg/m2，连用3周，第4周起减量，第9周起VP16每2周用药1次，并加用环胞菌素A每日5~6mg/kg口服，共用1年.有神经症状者，前8周每2周鞘内注射MTX1次.如果是家族性HPS，争取做异基因造血干细胞移植.如果为非家族性HPS，则在8周治疗后根据病情停止治疗.1．8预后不经治疗的家族性HPS患者存活期约2个月，而在应用化疗后则大大改善了预后.有的患者经化疗后存活9年以上，但只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性HPS.2继发性噬血细胞综合征（secondaryhemoPhagocyticsyndrome）2．1感染相关性噬血细胞综合征（IAHS）严重感染引起的强烈免疫反应，淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象，本病常发生于免疫缺陷者，由病毒感染所致者称病毒相关性HPS（VAH），但其它微生物感染，如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起HPS.其临床表现除有HPS的共同表现（如前所述）外，还有感染的证据.骨髓检查有淋巴组织细胞增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象.2．l．l预后有人对198例小儿感染相关性HPS进行了追踪.其中103例（52%）死于全血细胞减少、器官衰竭或弥漫性血管内凝血（DIC）.3岁以下6例有3例死亡，而3岁以上的病例76例仅有29例死亡.l岁以下患病者，其预后极差，29例只有9例存活.由细菌引起者预后较好，EB病毒所致者预后最差，99例EB 病毒所致者，死亡72例，其它病毒所致者，其病死率亦在 50％左右.2．1．2治疗应用免疫抑制剂治疗，多用肾上腺皮质激素及（或）VP16，取得较好的效果.特别是对EB病毒所致者，VP16及环胞菌素A的效果最好，因为VP16可抑制病毒的核抗原合成，环胞菌素A可减轻高细胞因子血症.至于静脉丙种球蛋白的应用，却有不同意见. 有人主张应用，有人则反对应用.治疗本病的目的是抑制其难于控制的淋巴细胞和巨噬细胞活性.如能发现病原微生物，则应及时应用有效的抗微生物治疗.如果是在应用免疫抑制剂时发生的HPS，则应停用免疫抑制剂.威胁生命的表现是难于控制的高热、进行性全血细胞减少、DIC 及多器官功能衰竭，这些都是应用免疫抑制剂的指征.其治疗方案与家族性HPS 相同.2．2肿瘤相关性噬血细胞综合征（malignancy- associatedhemophagocyticsyndrome,MAHS）本病分为两大类:一类是急性淋巴细胞白血病（急淋）相关的HPS，急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS.除急淋外，纵隔的精原细胞瘤（mediactinalgermcelltum）也常发生继发性 HPS.第2类是淋巴瘤相关的HPS（lymphoma-associatedhemophagocytic，syndrome,LAllS），淋巴瘤常为亚临床型，没有淋巴瘤的表现，故往往误诊为感染相关性HPS，特别容易误诊为EB 病毒相关性淋巴瘤.治疗:治疗方案决定于疾病的类型，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷患者，则治疗主要是抗感染及抗肿瘤;如果HPS发生于化疗后，而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗，同时抗感染，加用肾上腺皮质激素及VP16;对进展迅速的MAHS则应针对细胞因子所致的损害进行治疗，可用前述HLH94方案.--------------------------------------------------------------------------------谢谢拉,不知道应该如何与恶性组织细胞增生症鉴别呢?--------------------------------------------------------------------------------自己查阅文献及一些资料，总结了几点，请同道指正:一.诊断标准1.发热超过1周，热峰≥38．5℃;2.肝脾肿大伴全血细胞减少，累及≥2个细胞系，骨髓增生减少或增生异常及肝功能异常，血乳酸脱氢酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+3S，及凝血功能障碍，血纤维蛋白原≤1．5g/L，伴血病铁蛋白≥1000ng/mL或≥正常+3s;3.噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%，或（和）累及骨髓、肝、脾.淋巴结及中枢神经系统的组织学改变.2.与恶组鉴别1.病因:多数HPS患者经细菌培养、血清免疫学、组织病理学等检查可找到原发病;MH常为病因不明.2.对治疗的反应:HPS经针对原发病进行治疗往往有效，多数患者随原发病好转而恢复;MH患者病情进展快，预后差，抗生素、抗病毒、激素治疗无效，绝大多数患者在数月内死亡.3.骨髓特点:HPS患者骨髓组织细胞增生以Hem为主，异常组织细胞不见或偶见，多核巨组织细胞不见;MH半数以上患者伴有Hem及单核样或淋巴样组织细胞增生，但常见有幼稚多形态的异常组织细胞，多核巨组织细胞虽亦有较大诊断价值，但检出率较低.MH由于病变分布具有高度局灶性和不规则性，对伴Hem增生疑为HPS的患者，如病因不明，应在病程不同阶段多部位多次骨髓穿刺或行病变组织活检，以提高异常组织细胞检出率4.NAP积分对细菌相关性HPS与MH的鉴别有一定参考意义，多数BHPS患者NAP积分增高，而MH患者NAP积分常降低甚至为0.回复时间:2008-5-8 19:00:57投诉•网友回复区•••月月红天••嗜血细胞综合征可分为原发生和反应性，潜在疾患可为感染、肿瘤、免疫介导性疾病等，由于噬血细胞增多，加速了血细胞的破坏.帮你在网上当了2个诊断标准1发热;2肝脾肿大;3血细胞减少(外周血2或血3系细胞减少)，其中血红蛋白<90g/L，血小板<100x109/L，中性粒细胞<1.Ox109/L;4高甘油3醋血症和/或低纤维蛋白原血症;5骨髓、脾或淋巴结可见噬血细胞但无恶性表现.I)发热超过1周，热峰>38.5C;(2)肝脾大伴全血细胞减少，累计>2个细胞系; (3)骨髓增生减少或增生异常，嗜血细胞占骨髓有核细胞>2%;(4)肝功能异常，血乳酸脱氢酶>1000U/L或>正常均值+3s现在好像这个病打的有点滥了,找不出病因,看到几个吞噬细胞就是感染性嗜血细胞综合症是一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生症，多发于儿童，其特点为单核-巨噬细胞增生活跃，并有明显的吞噬红细胞现象.患者多有明显高热，肝、脾和淋巴结肿大，原发病治疗好后多可自愈.患者有贫血现象，白细胞明显减少，分类可见淋巴细胞明显增高，易见异淋.血小板常减低.骨髓多增生活跃，粒系统所占比例降低，中性粒细胞可见毒性变.幼红系统增生多正常，淋巴系统比例亦未见明显改变，可见异淋.单核巨噬系统增生活跃，常>10%，巨噬细胞大小为20~40微米，或更大，胞浆丰富，吞噬多个成熟红细胞，或幼红细胞或血小板等.巨核细胞大致正常.回复时间:2008-5-8 18:49:17投诉••psxfcsz••1发热;2肝脾肿大;3血细胞减少(外周血2 或血3系细胞减少)，其中血红蛋白<90g/L，血小板<100x109/L，中性粒细胞<1.Ox109/L;4高甘油3醋血症和 /或低纤维蛋白原血症;5骨髓、脾或淋巴结可见噬血细胞但无恶性表现.。
噬血细胞综合征的诊断和治疗
五、HLH的治疗
3．挽救治疗 初始诱导治疗后的2～3周应进行疗效评估，对于经初始诱导治疗未能达
到部分应答及以上疗效的患者建议尽早接受挽救治疗。关于HLH的挽救 治疗，国内外尚无统一的推荐方案。综合目前各临床试验的研究结果和 药物在我国的上市情况，推荐下列挽救治疗方案。
（1） DEP或L-DEP联合化疗方案：DEP方案是一种由脂质体多柔比星、 VP-16和甲泼尼龙组成的联合化疗方案。起始剂量为脂质体多柔比星25 mg·m-2·d-1 d1，VP-16 100 mg·m-2·d-1 d1（年龄剂量调整原则可参照诱导 治疗方案），甲泼尼龙15 mg·kg-1·d-1 d1～3，0.75 mg·kg-1·d-1 d4～7， 0.25 mg·kg-1·d-1 d8～10，0.1 mg·kg-1·d-1维持至下一疗程。该方案每2周重 复一次，第2次及以后重复时，甲泼尼龙起始剂量可改为2 mg·kg-1·d-1。 病 情缓解后积极过渡到原发病治疗或造血干细胞移植。
五、HLH的治疗
2．CNS-HLH治疗
对有中枢神经系统受累证据的患者，病情允许时应尽早给予鞘内注射甲 氨蝶呤和地塞米松（MTX/Dex），剂量如下：年龄<1岁，6 mg/2 mg （MTX/Dex）；1～2岁，8 mg/2 mg；2～3岁，10 mg/4 mg；>3岁，12 mg/5 mg。每周鞘内注射治疗需持续到中枢神经系统（临床和CSF指数） 恢复正常至少1周后。
四、HLH诊断程序
3．筛查导致HLH的潜在疾病，确定HLH的类型 通过仔细询问病史、查体，以及相关实验室检查，确定导致HLH的可能
原因。 （1）病史询问：应仔细询问婚育史、家族史、过敏史，有无皮疹或淋巴
结肿大，有无发热、盗汗、体重下降；详细了解特殊药物使用情况；详 细询问旅游史，特别是有无热带地区旅游史。 （2）感染因素：完善细菌、真菌、病毒、寄生虫等相关检查。需要指出 的是，EBV感染都可能参与在各种类型HLH的复杂的疾病过程中，因此 诊断EBV-HLH需要全血和（或）血浆中检测出EBV-DNA，和（或）活体 组织病理检查EBV编码的小RNA（EBER）阳性，并排除其他可能导致 HLH的原因。血清EBV抗体阳性可作为EBV感染的参考。
噬血细胞综合症2
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HLH方案 方案
①早期治疗：VP-16150mg/㎡, 早期治疗：VP-16150mg/㎡
简要内容如下
每周2 VP每周2次，第1-2周。 VP-16 150mg/㎡，每周1 150mg/㎡，每周1次，第3-8 ㎡，每周 周.Dex10mg/(㎡.d)第1-2周. .Dex10mg/(㎡.d)第
血清铁蛋白≥500mg/L 血清铁蛋白≥
可溶性CD25≥2400U/ml， 可溶性CD25≥2400U/ml，并将分子生物学诊断内容 CD25≥2400U/ml 加入标准。 加入标准。
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以上8 以上8条标准必须符合其 条才能诊断HPS, 中5条才能诊断HPS,
但对于分子诊断符合HPS 但对于分子诊断符合HPS 的患者可不必满足以上5 的患者可不必满足以上5 条标准。 条标准。
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诊断指南（ 诊断指南（1991年） 年
(4)高三酰甘油血症和( (4)高三酰甘油血症和(或)低蛋 高三酰甘油血症和 白血症; 白血症; (5)骨髓、 (5)骨髓、脾脏或淋巴结中发现 骨髓 吞噬血细胞作用。 吞噬血细胞作用。
(1)发热; (1)发热; 发热 持续时间≥ 持续时间≥7天， 最高温≥38·5℃ 最高温≥38·5℃
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EB病毒简介 病毒简介
EB病毒感染引起的相关疾病：(一)非肿瘤性疾病 1.传 病毒感染引起的相关疾病： 一 非肿瘤性疾病 传 病毒感染引起的相关疾病 染性单核细胞增多症 2.口腔白癍 3.X染色体相关的淋巴 口腔白癍 染色体相关的淋巴 增生综合征(XLP) 4.病毒相关性噬红细胞增多症 (二)肿 增生综合征 病毒相关性噬红细胞增多症 二 肿 霍奇金病(HD) 3.鼻咽癌 瘤性疾病 1.Burkitt's淋巴瘤 2.霍奇金病 淋巴瘤 霍奇金病 鼻咽癌 (NPC) (三)其它疾病与 其它疾病与EBV关系比较密切的疾病外 还 关系比较密切的疾病外,还 三 其它疾病与 关系比较密切的疾病外 有一些儿科疾病中也查到EBV感染 如:与免疫功能受损 感染,如 与免疫功能受损 有一些儿科疾病中也查到 感染 有关的平滑肌肉瘤,大细胞间变性淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤,恶性组织细胞 有关的平滑肌肉瘤 大细胞间变性淋巴瘤 恶性组织细胞 增生症,类风湿性关节炎 川崎病,肾小球肾炎 类风湿性关节炎,川崎病 肾小球肾炎,肾病综合 增生症 类风湿性关节炎 川崎病 肾小球肾炎 肾病综合 病毒性心肌炎,心包炎 急性特发性血小板减少性紫癜, 征,病毒性心肌炎 心包炎 急性特发性血小板减少性紫癜 病毒性心肌炎 心包炎,急性特发性血小板减少性紫癜 多发性硬化,病毒性脑炎 格林-巴利综合征 病毒性脑炎,格林 巴利综合征,再生障碍性 多发性硬化 病毒性脑炎 格林 巴利综合征 再生障碍性 贫血,呼吸系统感染等疾病 呼吸系统感染等疾病. 贫血 呼吸系统感染等疾病
噬血细胞综合征
下降，骨髓巨噬细胞比例3%以上，噬血细胞 1%以上。 公认的诊断标准有以下几点:（1）临床发热; （2）肝、脾、淋巴结肿大;（3）全血细胞减 少（外周血二系或三系减少）;（4）高甘油 三脂血症和低纤维蛋白原血症;（5）骨髓、 脾或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现 。
噬血细胞综合征
大理州人民医院检验科 钟国梁
噬血细胞综合征（HPS或HS）属组织细 胞病，根据病因不同分为：原发性噬血细胞 综合征和继发性噬血细胞综合征两类。其病 理特点为单核/巨噬细胞增生伴活跃吞胞减少，肝功能异常及凝血障碍 等。
一、外周血 血常规检查示全血细胞减少，如贫血、白 细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少。 全血细胞减少程度与基础病症有关，儿童表 现较成人明显，外周血涂片有时可发现巨噬 细胞和不典型的单核细胞。 二、骨髓象 可有不同程度的骨髓巨噬细胞增多。巨噬
细胞因含有吞噬的细胞碎片而呈空泡样。40%的病 例可表现为骨髓纤维化，有核细胞增生减低，粒系 和红系前体细胞减少，红系生成异常等。巨噬细胞 可见空泡，胞浆内可见吞噬白细胞、红细胞、血小 板等现象。 三、诊断标准 噬血细胞综合征的诊断为一符合性的诊断，首先 临床方面病人有发热（一般多为持续高热），有肝/ 脾/淋巴结肿大，查血常规血细胞二系以上有进行性
噬血细胞综合症宣教
感染
病毒：EB病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病 毒、登革热病毒、水痘病毒、腺病毒、流感病毒、人细小 病毒B19、乙肝病毒等；
细菌：布氏杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、结核杆菌、金黄 色葡萄球菌、草绿色链球菌、粪链球菌、肺炎球菌、色素 杆菌、β-溶血性链球菌；
真菌：念珠菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌；
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继发性噬血细胞综合征
病情稳定、症状轻，先选择糖皮质激素，如不能控制再 加用CSA及VP-16.
EBV有关者初期使用VP-16效果较好 持续病毒感染者每4周输注丙球0.5g/(kg.次) 重症病例行血浆置换 巨噬细胞活化综合征有关者建议强免疫克制治疗（大剂
量甲泼尼龙、CSA/DEX方案）大剂量丙球效果好，无效 采用HLH-2023 对HLH-2023方案无效或者复发，建议尽早行HSCT
中枢神经系统症状：晚期多见，体现为兴奋、抽搐、小儿 前囟隆起，颈强直、肌张力增高或减少，第6、7对颅神 经麻痹、共济失调，偏瘫或全瘫，失明和意识障碍颅内压 增高。
肺部症状：与肺部淋巴细胞和巨噬细胞浸润有关； 其他：可有乏力、厌食、体重增长、关节痛、胃肠道症状。
第17页
实验室检查
全血细胞减少
第35页
HSCT指征
原发性HLH NK细胞活性持续减少 无明确阳性家族史或基因突变，但诱导治疗8周
未缓和 停药后复发者 与否疾病缓和后移植成功率高于疾病活动期移植
尚有争议
第36页
HLH-2023方案
初期治疗：
地塞米松（Dex）：每日10mg/m2 ，每2周减半量，
第7周每日1.25mg/m2，第8周后间歇疗法。
后很差。7天—5年，平均存活时间8周。 第2页
分类
噬血细胞综合征
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THANKS
感谢观看
REPORTING
未来研究方向探讨
深入研究发病机制
01
进一步深入研究噬血细胞综合征的发病机制，探索新的治疗靶
点和治疗策略。
开发新的诊断方法
02
继续开发新的诊断方法，提高诊断的准确性和效率，为患者提
供更好的诊疗服务。
优化治疗手段
03
进一步优化现有的治疗手段，提高治疗效果和患者生活质量，
同时探索新的治疗方法，为患者提供更多的治疗选择。
提高诊疗水平和患者生活质量
加强医生培训
加强对医生的培训和教育，提高医生对噬血细胞综合征的认知和诊 疗水平。
完善患者教育体系
建立完善的患者教育体系，帮助患者和家属更好地了解疾病和治疗 方案，提高患者的自我管理能力和生活质量。
加强科研与临床合作
加强科研与临床的合作，推动科研成果转化为临床应用，为患者提供 更好的诊疗服务。
年龄分布
HPS可发生于任何年龄 ，但以儿童期和青少年
期多见。
性别分布
男女均可发病，无明显 性别差异。
地域分布
HPS在全球范围内均有 报道，无明显的地域差
异。
临床表现及分型
临床表现
HPS的临床表现多样，主要包括发热、肝脾肿大、全血细胞 减少、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症等。此外，患 者还可出现淋巴结肿大、皮疹、中枢神经系统症状等。
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噬血细胞综合征
汇报人：XX
REPORTING
• 疾病概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与预后 • 并发症与风险管理 • 患者教育与心理支持 • 研究与展望
目录
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PART 01
疾病概述
REPORTING
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4.01-17复查血常规 WBC2.69×109/L，N 67.30%， 1.81×109/L（ ＜1.0×109/L） ，L 30.10%，M2.60%,RBC4.09×1012/L, Hb84g/L （＜90g/L），PLT124×109/L （＜100×109/L）
≤1.5g/L） E.脾、肝、淋巴结、骨髓或CNS中噬血细胞增多,无肿瘤细胞 F.NK细胞（CD56+/16+）活性减弱或缺乏(在SHLH缓解时可恢复正常),数量一
般正常 G.高铁蛋白血症（≥500μg/L） H.血浆sIL-2R（CD25）≥2400U/mL
FHLH：序列分析检测到PRF1或UNC13D基因突变即可诊断
5.01-17复查肝功ALT4953u/l； 6.01-17血甘油三酯1.51mmol/l（空腹≥3.0mmol/l) 7.01-17血纤维蛋白原1.35g/l(≤1.5g/l) 8.01-17血清铁蛋白>2000ng/ml （≥500ng/ml) 9.EBV、CMV、RV、HSV、TOX、MP-Ab、肝炎病毒、HIV、TP均阴性 10.骨髓检查暂未作(01-18附院住院第1天骨髓检查见噬血现象） 11.NK细胞活性未查 12.可溶性CD25(IL-2受体）未查
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• SHLH可发生于任何年龄人群 • FHLH主要见于儿童（尤其＜1岁） • FHLH年发生率为1.2/百万儿童 • 有报道夏季多发 • 与遗传、感染、肿瘤和自身免疫病有关 • 似乎存在地理和种族差异 • 近年来，EBV-HLH日益受到重视
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一、典型病例
宋××，男，8月，因“发热2天”于2012-01-15以“上呼吸道 感染”收住院。01-17出院，出院诊断“噬血细胞综合征”。
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注：括号内数值为噬血细胞综合征诊断标准的参考数值
家长口述青医附院的治疗过程 骨穿骨髓见噬血现象，血培养阳性（具体结果不清），送血标本去
北京相关基因检查，结果未回。给美罗培南和丙种球蛋白抗感染，地 塞米松qd21天和依托泊苷（足叶乙甙，VP16)5次（01-20、01-27、 01-31、02-04、02-07）化疗，谷胱甘肽、甘草欣等保肝治疗，输注 血浆、红细胞、白蛋白等支持治疗。住院21天治疗后转氨酶恢复至76 、59，具体治疗经过待病例带来后再议。出院诊断：肺炎、败血症、 噬血细胞综合征。
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二、HLH的早期诊断 HLH的诊断主要依赖于临床、实验室和组织病理学表现。 长期发热、肝脾肿大、血细胞减少是主要临床表现； 淋巴结肿大、皮疹、神经系统症状如惊厥瘫痪等相对少见； 特征性实验室检查包括：甘油三酯、血清铁蛋白、转氨酶、胆红素水平
的升高和纤维蛋白原水平的下降； 噬血细胞现象在疾病早期很少见到，而常见于疾病的进展期； 最具诊断意义的检查是血清可溶性CD25水平的升高和NK细胞活性的下降
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1.患儿4天持续发热，39℃左右(持续时间≥7天，最高体温 ≥38.5℃）
2.01-16患儿精神欠佳，诉持续5-6天，脾脏左肋下1cm（脾大，肋 下≥3cm）,肝脏右肋下3cm。01-17腹腔超声示腹腔少许积液，肝脏略 增大，脾脏增大。诉青医附院住院第1天01-18腹胀特别明显，脐部彭 隆，腹部CT示腹腔积液和肝周积液。
。 前者提示T细胞活化，后者与疾病的发病机制有关。
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二、HLH的早期诊断 一项对65例HLH的回顾性研究表明， HLH从最初发病到诊断的中位时间是3.5个月。 在诊断之初， (1)发热和脾大见于约3／4的患者， (2)两系血细胞下降、高甘油三酯血症和铁蛋白>500ug/L见 于约1／2 (3)而低纤维蛋白原血症仅分别见于l／4 (4)噬血现象仅分别见于1／3 (5)sCD25的升高和NK细胞活性下降可见于所有患者
噬血细胞综合征
hemophagocytic syndrome (HPS)
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定义
噬血细胞综合征（HPS）又称噬血细胞性 淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis ，HLH），是一种 以发热、全血细胞减少、肝脾肿大、黄疸、 肝功能损害、凝血异常和组织病理中噬血 细胞增多为特征的临床综合征
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噬血细胞图片
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噬血细胞图片
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病因分类
➢ 原发性HLH（家族或遗传性HLH） ➢继发性HLH，又称反应性噬血细胞综
合征（RHS）
• 感染相关HLH:病毒(尤其EBV)、细菌、真菌、 原虫等
• 恶性肿瘤相关HLH：尤其T细胞淋巴瘤 • 胶原血管病相关HLH
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流行病学
几点启示：1.肝功作为常规检查的必要性 2.有重点的查体的必要性 3.讨论该患儿是否需
HLH：符合以下5/8条标准即可诊断 A.发热＞7天 B.脾大 C.外周血2-3系细胞减少 1.Hb＜90g/L（＜4周婴儿：Hb＜100g/L 2.PLT＜100×109/L 3.ANC＜1×109/L D.高甘油三酯血症（≥2mmol/L或＞3SD正常值）和/或低纤维蛋白原血症（
既往身体健康。院外发热最高40℃。 入院查体：T39.8℃，神志清，精神尚可，呼吸平稳，咽部稍充血 ，腹软，肝脾未触及。 入院前1天2012-01-14血常规WBC12.73×109/L，N38.14%，L 55.04%，M 6.64%,RBC4.44×1012/L, Hb92g/L，PLT128×109/L 住院第2天01-16查肝功谷丙转氨酶ALT异常增高，ALT7365U/l,直接 胆红素增高，达23.70umol/l，CRP80.14mg/l,ESR24mm/h 01-17遂进行噬血细胞综合征HLH的相关检查，包括重新查体、复查 血常规、血脂（甘油三酯）、血凝四项（纤维蛋白原）、血清铁蛋白 、复查肝功，以及病原学的检查（EBV、CMV、RV、HSV、TOX、MP、肝 炎病毒、HIV、TP），结果如下：