肝素相关性血小板减少的预防及对策
肝素的作用及不良反应
肝素的作用及不良反应肝素首先从肝脏发现而得名，那你知道肝素的作用及不良反应吗?下面是店铺为你整理的肝素的作用及不良反应的相关内容，希望对你有用!肝素的作用低分子量肝素的活性/抗凝血活性的比值为1.5～4.0，而普通的肝素为1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。
具有半衰期长，生物利用度高等优点，正广泛应用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗，其有效性和安全性均优于普通肝素，量效关系明确，可用固定剂量无需实验室监测调整剂量，应用方便。
有实验证明:来自水蛭素的Hiru-log多肽比肝素抗凝安全。
低分子量肝素可以降低鼠移植肾脏免疫活性。
方法:异体移植受体皮下注射低分子量肝素2mg/(kg·d)，每周5天，持续24周。
结果:低分子量肝素治疗后移植肾单核吞噬细胞，T细胞的浸润减少，主要组织相容性抗原M HC-Ⅱ的表达降低。
实验结果表明:低分子量肝素可以降低鼠移植肾脏免疫活性从而减轻移植肾脏慢性排斥反应。
1、抗凝血：(1)增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活;(2)抑制血小板的粘附聚集;(3)增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。
2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。
3、具有调血脂的作用。
4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。
与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。
肝素的不良反应肝素的主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等，而肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。
药物所致的血小板减少症主要分为两型 :(1)骨髓被药物毒性作用抑制所致;(2)药物通过免疫机制破坏血小板所致。
后者中以肝素、奎宁、奎尼丁、金盐与磺胺类药物发病较高。
临床症状极不一致，血小板减少至(1.0～80)×10 9 /L，轻者无症状，重者可因颅内出血或因肝素导致内皮细胞的免疫损害，合并危及生命的肺栓塞与动脉血栓形成致死。
7上海长海医院一例肝素诱导血小板减少症患者病例分析
拟择期再行冠脉造影术。
患者治疗期间血小板变化情况见图 1。
血小板（×10e9/L）
160 140 120 100
80 60 40 20
0 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10 d11 d12 d13 d14 时间
图 1 治疗期间患者血小板计数变化
3 讨论
3.1 HIT 的判定 目前临床上确诊 HIT 主要依据以下几点[3-4]：①接受肝素治疗时，血小板减少（<100×
发生的时间 肝素应用史）
内有肝素应用史）
素应用史）
卫生部临床药师（师资）培训基地（上海长海医院）
血 栓 或 其 他 新发血栓，皮肤坏疽，静脉 再发血栓或血栓加重，非坏 无
后遗症
注射肝素后出现急性系统 死型皮肤损伤，可疑血栓
性反应
（未证实）
其他引起血 无
ห้องสมุดไป่ตู้
可能
确定
小板减少的
原因
注：4 项评分相加，根据积分诊断 HIT 严重程度：6~8 分为高度发病，4~5 分为中度发病，
卫生部临床药师（师资）培训基地（上海长海医院）
者抗凝治疗的延续性，根据《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》[8]，推荐可 用于 HIT 替代抗凝治疗的药物包括低分子肝素（达肝素钠）、直接凝血酶抑制剂（来匹卢定、 阿加曲班、比伐卢定）及 Xa 因子抑制剂（磺达肝癸钠）等五种。我国现有品种为阿加曲班、 比伐卢定和磺达肝癸钠，根据药物各自不同的作用特点，临床药师向医生推荐使用磺达肝癸 钠进行替代抗凝治疗，具体原因如下[9-10]：①磺达肝癸钠仅含有与抗凝血酶结合的戊糖结构， 不具抗原性，与 HIT 抗体无交叉反应，不存在诱发 HIT 抗体的风险。②该药起效快、半衰期 长（17-21h）、给药方便，仅需每天皮下注射一次，而前两者均需要持续静脉内给药。③该药 抗凝疗效确切，已有的研究显示，磺达肝癸钠治疗期间，患者无新发血栓栓塞事件，并对已 有血栓事件具有良好疗效。④磺达肝癸钠诱发的出血事件通常发生在严重肾功能不全患者， 肾功能正常患者尚未见报道，患者使用该药安全性较好。该患者在换用磺达肝癸钠第 2d 复查 血小板计数由 34×109/L 降至 24×109/L，当时医生对该药的使用产生犹豫，提出停药，临床 药师及时查阅相关文献，对这一现象作出如下分析：①达肝素钠皮下注射半衰期 3~4h，诱发 HIT 后血小板回升时间约为停药后 24~48h，此时该药停用尚不足 24h，血小板存在进一步降 低可能。②Virginia CS、Federico P 等报道[9-10]，HIT 患者停用肝素后立即使用磺达肝癸钠 治疗，通常 24~48h 后血小板才开始回升，血小板计数最终可恢复正常。③未见磺达肝癸钠导 致血小板减少的相关报道。因此，临床药师建议继续使用磺达肝癸钠抗凝治疗，并密切监测 血小板，医生采纳建议，次日复查血小板开始回升，后持续增高至恢复正常水平。
肝素抗凝的并发症及处理
肝素抗凝的并发症及处理（一）抗凝不足引起的并发症主要包括：透析器和管路凝血，透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。
1、常见原因（1）存在出血倾向面而没有应用抗凝剂。
（2）透析过程中抗凝剂剂量不足。
（3）先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子量肝素作为抗凝药物。
2、预防与处理（1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。
（2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，并在监测血液净化疗过程中凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。
（3）有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，以明确是否适用肝素或低分子量肝素。
（4）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。
（二）出血1、常见原因(1）抗凝剂剂量使用过大。
(2）合并出血性疾病。
2、预防与处理（1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。
（2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗凝治疗方案。
（3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。
（4）肝素过量可给予适量的鱼精蛋白，严重过量可给予凝血酶原或血浆。
（三）抗凝剂本身的药物不良反应1、肝素诱发的血小板减少症（HIT）肝素诱发的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)是普通肝素和低分子量(low molecular weight, LMW)肝素等暴露后危及生命的并发症，无论肝素剂量、给药方案或给药途径如何，发生率较低。
（1）病因：机体产生抗肝素﹣血小板4因子复合物抗体（HIT抗体）所致。
（2）诊断：应用肝素类制剂治疗后5-10d内血小板下降50％以上或降至10万/μl以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见），以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝素5-7d后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。
抗血小板抗凝药物的安全性及合理应用
２５ 华法林的作用机制、 反应及监浏 华法林 ． 不良 通过抑制肝脏环氧化还原酶， 使无活性的氧化型 （ 环氧化物型） 维生素Ｋ 维生素 Ｋ 无法还原为有 （ ）
活性的还原型维生素 Ｋ， 千扰维生素Ｋ依赖性凝血
因子ｎ Ｖ， ， ， １ Ｘ的Ｋ化， ＃Ｋ － 从而直接抑制凝血酶的 合 成； 华法林的药理特性为： 服吸收率为１０％ ， 口 ０ 吸
板活化释放多种物质， 同时为凝血因子活化提供平 台， 凝血因子瀑布式活化使纤维蛋白 原转变为纤维
蛋白、 网罗红细胞等形成红色血栓。
药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况， 抗血小板药物主要包括抑制血栓素（Ｘ Ｚ途 Ｔ Ａ） 如败血症、 创伤、 大手术、 低血压和抽搐等， 应暂停给 径的阿司匹林、 二磷酸腺普（ Ｄ ）受体拮抗剂 ＡＰ 药。 ④若肝酶ＧＴ轻度升高在正常高限值的２ Ｐ 倍 （ 噬吩咄吮类）和糖蛋白Ｉｂ ｌａ受体拮杭剂。 Ｉ ／ｌ 以内， － 周测定肝肾功能、 每６ ８ 肌酶及血脂的同时， 抗凝药物包括通过抗凝血酶间接抑制Ｉ 和Ｘａ因 Ｉ ａ 子的普通肝素和低分子量肝素、 维生素 Ｋ拮抗剂 可继续以合适的剂量使用他汀类药物； ＧＴ 若 Ｐ 超过 华法林和直接凝血酶抑制剂等。另外一些新型抗 ３ 可考虑停药， 倍， 待肝酶恢复接近正常后， 重新开 凝药物的新证据 也正在引发人们的新思考， 如 始或更换其他合适的药物。 ２０ 年Ａ Ｃ会上公布的Ｏ Ｓ －评价了Ｓ ０６ Ｃ ＡＩ Ｓ ６ Ｔ抬高 ５７ 老年人选药注意 选择在老年有循证证据的 ． 心肌梗死（Ｔ Ｍ ） ＳＥ Ｉ 患者应用Ｘ。因子抑制剂磺达 药物； 选安全系数大的药， 如普伐他汀、 氟伐他汀或 者血脂康； 一般使用常规的标准剂量， 若病情不稳、 肝癸钠的安全性及有效性。瑛达肝癸钠的作用机 制不同于传统抗凝药物， 它是Ｘａ因子抑制剂， Ｘａ 的确需要强化调脂治疗时， 选择安全性高的药， 并密 因子是导致凝血酶生成瀑布的最后共同通路。横 切监测； 病情稳定后可调整合适剂量； 避免或减少同 达肝癸钠防止凝血酶生成， 而传统抗凝药物是在 一代谢途径的药物， 少用长半衰期药物。 凝血酶形成后抑制之。 ５８ 对于高血压患者， ． 也需要积极应用他汀类药 ２ 抗血小板药物的作用机制及不良反应 物 特别值得强调的是， 高血压对于国人是最重要 ２１ 阿司匹 ． 林 为经典的 抗血小板药物， 许多大规 的危险因素， 据中国最新血脂指南显示， 高血压危 模循证医学证据表明其在动脉血栓的防治中 具有良 险程度相当 项其他危险因素， 于３ 在危险性评估时 好效果。阿司匹林是环氧化物酶抑制剂， 它通过与 应该充分注意这一点。 血小板内 环氧化物酶 １Ｃ Ｘ） （Ｏ ，的不可逆性结合而 总之， 应该坚定不移地坚持安全、 有效的循证医 抑制ＴＡ 的生成。一般服药后约１ 血液中血 ＸＺ 周， 学的正确方向， 医患互动， 规范医疗， 个性化合理用 小板被完全抑制， 由于血小板是无核细胞， 无重新 药， 长期防治冠心病及其等危征的发生和发展。 合成Ｃ Ｘ 的能力， Ｏ， 一旦该酶的活性被抑制， 其作 用可持续至血小板的整个寿命周期 。血小板寿命 抗血小板抗凝药物的 为９ １ 天， －０ 每天约更新１％ ， ０ 停药后５天血液中 安全性及合理应用 血小板功能可基本恢复。阿司匹 林的禁忌证包括不 郭 丹 杰 能耐受和过敏（ 主要表现为哮喘） 活动性出血、 、 血 （ 北京大学人民医院 心脏中 北京 １０４） 心， ００４ 友病、 活动性视网膜出血、 严重未经治疗的高血压、 活动性消化道溃疡或其他严重胃 肠道或生殖泌尿系 血栓形成或栓塞是导致心、 脑及外周血管疾病 出 血。阿司匹林主要的不良 反应是出血， 特别是胃 发病及死亡的重要环节。抗栓治疗在心脑血管疾病 肠道出 血。目 前没有证据支持常规应用抑酸药物， 治疗中占 有重要地位。血小板活化与凝血系统激活 如质子泵抑制剂等进行预防。 在血栓形成过程中具有重要作用， 这两个基本机制 ２２ Ｄ ． Ａ Ｐ受体拮杭剂（ 噬呀毗吮类） 的作用机制及 在体内紧密 联系， 因为凝血系统激活后产生的 凝血 不良 反应 Ａ Ｐ受体拮抗剂包括氛咄格雷和噬氛 Ｄ 酶， 是一个强有力的 血小板活化因 血小板活化后 子， 毗吮。此类药物通过选择性抑制Ａ Ｐ受体达到抑 Ｄ 又将促进凝血过程。抗栓治疗应针对凝血酶和血小 制血小板的目的。药物在肝脏通过代谢变成活性形
血液净化并发肝素诱导的血小板减少症临床观察
导。 方 法 选择行血 液灌流（ Ｈ Ｐ ） 患者 ３ ４ １例 ， 连 续性静 脉一 静 脉血液 滤过 （ Ｃ Ｖ Ｖ Ｈ） 患者 ３ ２例 ， 复合人 工 肾（ Ｃ Ｖ —
Ｖ Ｈ ＋Ｈ Ｐ ） 患 者 ５例 ， 均给 予普 通 肝 素抗 凝 ， 观察 Ｈ Ｉ Ｔ发 生 率 、 发 生时间 ， 检 测治疗前后血 小板的数 量、 凝 血功能 ， 观 察 出血情 况 、 恢 复 时 间和 治 疗 效 果 。 结果 Ｈ Ｐ 患者 中 ７例 在 治 疗 ４～ ３ ６ ｈ后 发 生 Ｈ Ｉ Ｔ （ 发 生率 ２ ． ０ ５ ％） ， 血 小 板 最低 ２ ２×１ ０ ／ Ｌ ， 停用肝素 ４ ８～ ９ ６ ｈ血 小 板 恢 复 正 常 ． ． Ｃ Ｖ Ｖ Ｈ 患者 中 ２例 发 生 Ｈ Ｉ Ｔ （ 发 生率 ６ ． ２ ５ ％） ， 其 中１ 例 在 治 疗第 ２ ４ ｈ发 生 Ｈ Ｉ Ｔ， 血 小板 最低 为 １ ５ ｘ １ ０ ／ Ｌ， 停 用肝 素 ４ ８ ｈ血 小 板 恢 复 正 常 ； １例 在 治 疗 第 ２ ８ ｈ出现 出血 症状 ， 血
Ｑ Ｉ Ｎ Ｇ Ｇ ｕ ｏ ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ， Ｙ Ｉ Ｎ Ｊ ｉ ａ ｎ ｙ ａ ， Ｚ Ｈ Ａ Ｎ Ｇ Ｋ ｅ ｎ ａ ， ｅ ｔ ａ ｌ
（ Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｔ ａ ｆ ｆＲ ｏ ｏ ｍ ｏ ｆＥ ｍ ｅ ｒ ｇ ｅ ｎ ｃ ｙ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＥ ｍ ｅ ｒ ｇ ｅ ｎ ｃ ｙ ， ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｉｌ ｆ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，
ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｅ ｎ ｉ ａ（ Ｈ Ｉ Ｔ ）ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｒ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ３ ４ １ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｈ ｅ ｍ ｏ ｐ ｅ ｒ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ （ Ｈ Ｐ ）
产科静脉血栓(VTE)的预防及治疗指南
产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意SOGC－－加拿大妇产科学会摘要目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。
方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。
结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。
证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。
建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。
基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。
采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。
已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。
目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。
在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。
简介：静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。
妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。
妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。
在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。
预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。
高危因素妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。
没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1表1 与妊娠相关的高危因素高凝状态血液停滞内皮损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表2表2 其他高危因素既往VTE病史年龄>35肥胖感染长期卧床或制动休克/脱水剖宫产阴道手术助产宫内节育器围产期盆腔手术血栓形成倾向先天性-血浆蛋白C和S缺乏对活化蛋白C抵抗（莱顿第V因子）抗凝血酶缺乏血小板减少症凝血酶原基因变异纤溶酶原缺乏获得性-抗磷脂综合征肾病综合征（抗凝血酶活性降低）有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现血栓形成倾向是指先天性或获得性凝血功能异常导致机体易于发生静脉血栓。
Fontan手术小儿围术期肝素诱导的血小板减少症的开题报告
Fontan手术小儿围术期肝素诱导的血小板减少症的
开题报告
一、研究背景
Fontan手术是治疗单心室病变的一种常见方法。
然而，手术后小儿
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一个常见的围术期并发症。
HIT会导致出血、血栓生成和血管壁损伤等许多严重后果。
此外，HIT还会影响术后的恢复和预后。
因此，了解影响HIT发生的因素，并进行针对性干预，是非常必要的。
二、研究目的
本研究的目的是探讨Fontan手术小儿围术期肝素诱导HIT的发生率和影响因素，并且根据研究结果制定相应的处理措施和预防策略，以提
高手术后的安全性和有效性。
三、研究方法
1. 研究对象
本研究采用方便抽样方法，选取在xx医院接受Fontan手术的小儿
为研究对象。
纳入标准为：（1）接受Fontan手术的小儿；（2）围术期采用肝素预防血栓形成。
2. 研究内容
（1）记录手术前、手术中和手术后的血小板计数，肝素用量以及其他相关临床指标。
（2）根据手术后肝素使用情况、血小板下降程度、临床表现等，评估小儿是否发生HIT。
（3）根据相关数据，进行统计分析，评估影响HIT发生的因素，如年龄、性别、体重指数、肝素用量等。
四、研究预期成果
本研究将评估Fontan手术小儿围术期肝素诱导HIT的发生率和影响因素，并制定相应的处理措施和预防策略，以提高手术后的安全性和有效性。
同时，对HIT的预防和治疗提供一定的参考价值。
VTE的预防和治疗
参考文献?中国血栓之窗?专家论坛：VTE的流行病学与危险因素
T.E.D. Antiembolism Stocking
T.E.D. 抗血栓压力带
Inlay circumferential knit
圆周镶嵌编织法
horizontal stretch keeps
stocking in place
单向水平伸展确保抗血栓 压力带的固定
Circumferential knit
• 发生PE假设不及时抢救，大局部患者在30min内 死亡；
• 发病率高、死亡率高、漏诊率高。 • 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病
率和病死率的关键。
Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2021, 28:370-372.
VTE的流行病学情况
• 普通人群中VTE的发病率为1~3/1000。
• 美国VTE的发生例数＞90万∕年，其中有29.64万例 死亡，23.60万例PTE和37.64万例病症性DVT。
• PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血 性心脏病及脑卒中。
• 欧盟6个主要国家VTE的发生例数＞100万∕年，其 中有37.0万例死亡，29.59万例PTE和46.57万例病 症性DVT。
3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
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PF4/heparin ELISA Platelet SRA Heparin-induced platelet aggregation assay Combination of sensitive platelet activation and PF4- dependent antigen assay
肝素导致的皮肤损害
肾上腺出血性梗死(肾上腺静脉血栓形成)
呼吸心跳骤停(HIT继用肝素)
Warkentin TE，et al. Chest, 2005;127:1857-61
HIT 诊断流程
N Engl J Med, 2006,355:809-17
血小板监测
Warkentin TE and Greinacher A. Chest,2004,126:311-337
HIT分型
Cooney NF. Critical Care nurse,2006;26:30-36
免疫型HIT发病机制
Virchow's三联症：血流淤滞、血管损伤和高凝状态
Jang IK and Hursting MJ. Circulation, 2005;111:2671-83
临床表现-1
接触肝素或低分子肝素 一般5～10天后血小板下降
抗体检测
Cooney NF. Critical Care nurse,2006;26:30~36
抗体检测
Diagnostic Assay Sensitivity, %
>97# 90~98 90~98 100 Specificity, % Early Late Platelet Fall Platelet Fall >95 >95 >95 95 50~93 80~97 80~97 80~97
0~0.9
Heparin: unfractionated heparin,UFH
N Engl J Med, 2006; 355:809-17
血小板减少患者血栓事件发生率高
Randomized, double-blind clinical trial, prophylaxis after hip surgery
Davenport A. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21:1721-24
内容概要
认识HIT的必要性和诊断思路
HIT的预防措施
HIT的治疗对策
肝素广泛应用
血液净化、PCI、CABG、骨科术后……
肝素/低分子肝素的广泛应用
预防性 治疗性
基本概念
肝素相关性血小板减少(Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT)
利奈唑胺 万古
内容概要
认识HIT的必要性和诊断思路
HIT的预防措施
HIT的治疗对策
HIT预防策略
提高认识和警惕性 使用肝素抗凝者监测血小板
提高认识和警惕性
使用肝素抗凝者监测血小板
HIT预防策略
关注HIT发生的危险因素
Overall effect of different type Common OR for HIT 95% CI Common OR Lower Upper P-value
“4T”可用于HIT的阴性排除
Haematologica, 2012;97(1):89-97
血小板减少的原因
假性血小板减少
血液稀释
血小板生成减少
病毒感染累及骨髓、化放疗、骨髓增生不良
血小板破环增加
输血或移植后反应、传染性单核细胞增多症、球囊反搏、 药物导致的血小板破环增加、抗心磷脂抗体综合征等
Smythe MA, et al. Chest, 2008; 134: 568-573
说明书-法律依据
肝素： 不良反应中在用药后8天左右有时可发生明显血 小板减少，与抗体产生免疫反应相关，后期可合 并脏器栓塞
低分子肝素： 不良反应中也偶见血小板减少 有肝素诱导的血小板减少症史患者禁用 有必要认识和重视HIT!
“common” (or “frequent”): >1%
“infrequent” (or “uncommon”): 0.1~1% “rare”: 0.1%
Council for International Organization of Medical Sciences(CIOMS). Benefit-risk balance for marketed drugs: evaluating safety signals. Switzerland, 1998
HIT 发生率高-国外
Therapy Clinical Population at Risk Incidence of PF4–Heparin Antibodies（％） 14 25~50 Incidence of HIT （％） 3~5 1~2
Heparin Patients undergoing orthopedic surgery [new or remote ( >100 days ) exposure ] Adults undergoing cardiac surgery
General medical patients
LMWH Medical patients [new or remote Patients undergoing ( >100 days ) exposure ] surgical or orthopedic procedures
8~20
2~8
0.8~3.0
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
稳定的纤维蛋白
*:美国FDA未批准 国内上市：阿加曲班
N Engl J Med, 2006,355:809-17 Chest 2009, 135:1651-64
重组水蛭素 vs 阿加曲班
Cooney NF. Critical Care nurse,2006,26:30~36
肾衰并发HIT患者抗凝选择
肝素相关性血小板减少 的预防及对策
临床实例
73岁，男性 2型糖尿病合并肾衰 右颈内静脉臵管透析 普通肝素抗凝 第六次导管不畅经处理后 无效更换导管 继续肝素抗凝/肝素水封管 ELISA for HIT(+++) 随后两次无肝素，生理盐 水冲洗，导管压力上升 第三次无肝素透析几分钟 后突发血压下降，紫绀， 心跳骤停，复苏无效
Chest 2008, 133(suppl):340S-380S
可疑HIT患者“4T”评分系统
中国心血管病研究杂志,2006;4(5):389-390 Nephrol Dial Transplant, 2006;21:1721-1724 Curr Opin Pulm Med, 2008;14(5): 397-402
肝素再应用
243 pats, 144 patients initially had positive tests for heparin-dependent antibodies
85 days (95%CI 64~124)
50 days(95%CI 32~64)
N Engl J Med, 2001;344:1286-92
(＜100×109/L 或 比基础值下降 ≥50 %) (如近期曾用过肝素，发病时间提前)
停用肝素后4～14天血小板恢复
血栓形成
罕见出血
Arepally GM and Ortel TL. N Engl J Med, 2006;355:809-17
临床表现-2
急性炎症反应
发热、寒战、皮肤潮红
Warkentin TE, et al. N Engl J Med,1995,332:1330-5
HIT-临床诊断的可能只是冰山一角
Alexander Wahba, MMCTS, 2010.004481
HIT的发生增加住院时间和费用
To evaluate the financial impact of HIT
Blood,2003, 101(1):31-37
合并HIT患者CPB时抗凝选择
合并HIT患者介入治疗时抗凝选择
J Neurointervent Surg, 2010
58岁男性，慢性肾衰，肝功能不全，DVT，应用 肝素3天后发生HIT
Ann Pharmacother,2012;46:000
Argatroban: ideal alternative to heparin not excreted by the kidneys not require dose adjustment
Lepirudin: 0.08mg/kg(dialysis) 0.006~0.025mg/kg/h(CVVH) Danaparoid: 2500U bolus, 200~600U/h(CVVH)
#:
N Engl J Med, 2006,355:809-17
Warkentin TE and Greinacher A. Chest,2004,126:311-337
SRA: “gold standard” Chest 2009;135:1651-1664
下肢B超检查
For patients with strongly suspected or confirmed HIT, whether or not there is clinical evidence of lower-limb DVT Recommend routine ultrasonography of the lowerlimb veins for investigation of DVT (Grade 1C)