内镜下胃溃疡型病变的良恶性鉴别要点
胃溃疡胃癌的影像学表现
胃底癌(增生型)
胃底部见边缘不规整的 充盈缺损，胃腔狭窄， 粘膜皱襞破坏、消失
胃 癌 增 生 型
( )
胃癌(浸润型)
* * 胃窦部见边缘不规整的 充盈缺损（*），胃腔 向心性狭窄
胃癌(浸润型)
胃窦部胃壁边缘 不规整，僵硬， 形态保持不变， 胃腔向心性狭窄
胃癌(浸润型)
胃窦部胃壁边缘 不规整，僵硬， 胃腔向心性狭窄
胃窦癌(浸润型)
胃窦部不规则 向心性狭窄
胃窦癌(浸润型)并慢性胃扩张 胃窦部不规则向心性狭窄，胃
液潴留，钡剂通过障碍
胃癌(革袋状胃)
胃底、体、窦部胃 腔不规则向心性狭 窄，胃壁僵硬，形 态不变
胃癌(革袋状胃)
胃体部胃腔不规则向心性狭 窄，胃壁僵硬，形态不变
鉴别诊断
胃良恶性溃疡的鉴别诊断
类别 粘膜 轮廓 胃窦癌 破坏消失 不齐、陡峭 胃窦炎 存在、肥大、迂曲、粗乱 较整齐或如波浪形
胃壁柔韧度
蠕动
僵硬不变
消失
柔软可变化
存在 无明确分界 没有
病变区与正常区分界 截然、清楚 肿块 大多有
胃壁
粘膜线(↑)
项圈征(↑)
狭颈征(↑) 龛影有一狭颈
透亮带＜1mm~2mm 透亮带＜5mm~10mm
胃溃疡（粘膜线征）
胃溃疡（粘膜线征）
胃溃疡（粘膜线征）
胃溃疡（项圈征、 粘膜纠集）
胃溃疡（项圈征）
胃 溃 疡 （ 项 圈 征 ）
胃溃疡（狭颈征）
龛影见一收窄的颈部(↑)
胃溃疡
（狭颈征）
十二指肠球部溃疡
十二指肠球部溃疡(龛影）
十二指肠球部溃疡(变形）
球部呈三叶形
十二指肠球部溃疡（变形）
超声内镜对良恶性胃溃疡的鉴别诊断及术前分期中的应用价值
超声内镜对良恶性胃溃疡的鉴别诊断及术前分期中的应用价值沈健;阮洪军;费宝莹;魏夫荣【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2013(000)018【总页数】3页(P1694-1696)【作者】沈健;阮洪军;费宝莹;魏夫荣【作者单位】310014 杭州，浙江省人民医院消化内科;310014 杭州，浙江省人民医院消化内科;310014 杭州，浙江省人民医院消化内科;海宁市第三人民医院【正文语种】中文胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，病死率高，选择合理的治疗方案或手术方式非常关键，因此术前准确分期显得尤其重要。
良、恶性胃溃疡的鉴别一直受到临床医师的高度重视，但有时内镜检查及活检很难及时给以准确判断。
近年来超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查在消化道疾病的诊治中应用越来越广泛[1-2]。
EUS检查能清晰显示消化道管壁5层结构及其周围情况，判断胃癌浸润深度及有无局部邻近脏器浸润和淋巴结转移。
本研究通过对65例常规内镜检查怀疑为恶性胃溃疡的患者进行EUS检查，分析其在良、恶性胃溃疡鉴别诊断中的意义，同时对恶性胃溃疡进行TN分期，评估其在手术前的分期价值。
1.1 一般资料收集2007-05—2012-12浙江省人民医院内镜中心经常规内镜检查怀疑为恶性胃溃疡的65例患者进行EUS检查，其中男43例，女22例，年龄22～76岁，平均50.21岁。
胃镜下溃疡直径大小约为1.5～3.0cm，溃疡表面覆污白苔，周围黏膜堤状隆起，形状不规则，疑似BorrmannⅡ型41例，BorrmannⅢ型24例。
1.2 仪器与方法选用Olympus公司生产的GFUM2000型和UM-2R型，术前肌肉注射安定10mg、山莨菪碱针20mg。
EUS检查时采用水囊法或水囊法加浸泡法探查，观察溃疡大小、浸润深度、底部以下及溃疡周围胃壁各层超声结构，测量溃疡处及周围胃壁厚度等，并结合有无胃周淋巴结肿大、转移对恶性胃溃疡进行TN分期，胃壁浸润深度及其周围淋巴结转移情况参照2010年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，ACJJ）公布的第7版TNM分期方法[3]。
胃溃疡和溃疡型胃癌的肉眼形态区别,治疗方法
胃溃疡和溃疡型胃癌的肉眼形态区别，治疗方法胃溃疡（Gastric Ulcer）和溃疡型胃癌（Ulcerative Gastric Cancer）是常见的胃部疾病，两者在肉眼形态、病理学特点、治疗方法及预后方面均有所不同。
因此，对于这两种疾病的认识及区别，对临床诊断、治疗和预后评估具有十分重要的意义。
一、肉眼形态区别1.表面形态胃溃疡表面通常平整光滑，形状为圆形或椭圆形，周围黏膜结构完整。
溃疡型胃癌表面通常凹凸不平，有较多隆起的癌肿组织，溃疡边缘紧贴周围黏膜，基底坚硬，表面有浅裂缝。
2.大小形态胃溃疡大小多数在1-3cm之间，有时可达5cm，多位于胃窦和胃角处。
而溃疡型胃癌大小和位置比较多样性，通常不规则，边缘不清晰，大小可达数厘米到十余厘米，位置也不限于胃窦和胃角处。
3.基底表浅及深度胃溃疡通常为浅溃疡，仅仅累及黏膜表层及下层部分。
溃疡型胃癌则深层浸润，基底较硬，质地较粗糙。
溃疡癌变后，癌组织不断向下侵袭，最终形成溃疡底部左右不等的坚硬基底。
4.周围黏膜特征胃溃疡通常周围环境黏膜完整，质地正常，毫无异样。
而溃疡型胃癌周围黏膜质地较为僵硬，同时有可能伴随恶性表现如肥厚、沉积或内襄管状腺等。
二、治疗方法区别1. 胃溃疡的治疗方法对于胃溃疡主要采用药物治疗和外科手术治疗两种方法。
(1)药物治疗：a、质子泵抑制剂：对胃酸分泌有抑制作用，可减轻疼痛，促进溃疡愈合。
b、制酸剂：对胃酸分泌进行调控，缓解溃疡患者的胃痛和反酸等症状。
c、抗生素：用于治疗胃幽门螺杆菌感染，降低溃疡复发率。
(2)外科手术治疗：当病情严重或药物治疗无效时，可采取外科手术治疗。
适用于大面积、深度溃疡或伴随出血、穿孔等并发症严重的情况。
2. 溃疡型胃癌的治疗方法对于溃疡型胃癌，治疗方案不仅依据早期或晚期，还需考虑胃癌的术前转移和术后复发的风险等因素。
(1)手术治疗：溃疡型胃癌主要采用手术切除治疗。
早期胃癌可经胃镜或剖腹探查和胃部钡餐检查确诊后行胃部肿瘤原位切除术或胃部局部切除术，晚期可能需要全胃切除术。
肿瘤学试题库胃癌
胃癌A1型题1.恶性程度较高的胃癌可以超越常规所属淋巴结转移方式，而直接侵犯远处淋巴结，其中最常见为：D（2.1.1）A．胰脾淋巴结B．肝门淋巴结C．腹腔淋巴结D．锁骨上淋巴结E．直肠上动脉淋巴结2.早期胃癌的概念是：B（1.2.1）A．局限于胃窦内B．局限于粘膜及粘膜下层C．直径在2CM以内D．无淋巴结转移E．尚未侵及浆膜层3.下列哪项最能提示胃溃疡恶变？E（2.2.1）A．多发溃疡B 复合溃疡C．胃小弯侧溃疡D．溃疡>2CME．溃疡位于胃腔廓之外，周围粘膜呈星状聚合4.残胃癌多发生在第1次手术后约： CA．5-10年B．10-15年C．20-25年D．30-35年E．35-40年5.提高胃癌治愈的关键在于：A（6.1.1）A．早期诊断B．彻底手术C．积极放疗D．早期化疗E．综合治疗6.对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或缺乏萎缩性胃炎.胃溃疡.胃息肉等，应作：E（8.2.1）A．纤维光束胃镜检查B．X线钡餐检查C．胃液细胞学检查D．病理切片检查E．定期系统随诊检查，早期积极治疗7.关于胃癌的治疗，下列哪项是错误的？D（6.3.2）A．侵犯浆肌层的胃癌3.5.10年生存率较早期胃癌小50%以上B．根治手术是最有效的治疗方法C．常用的化疗药物为5-Fu及自力霉素D．若胃癌已有肝左外叶浸润不应作根治术E．如无远处转移，一般争取尽早手术8.关于胃癌，下列叙述哪项不正确？ D （2.2.1）A．胃癌占我国消化道肿瘤的第一位B．胃癌发病年龄经以40-60岁多见C．胃癌发生部多在胃窦，其次是胃小弯D．胃大弯和前壁一般不发生胃癌E．贲门区的胃癌比胃大弯更常见9.关于胃癌，下列叙述哪项不正确？ C （2.2.1）A．早期胃癌是指局限在粘膜和粘膜下层的胃癌B．小胃癌是指病灶0.6-1.0cm的胃癌C．早期胃癌均无淋巴结转移D．微小胃癌是指直径≤0.5cm的胃癌E．小胃癌和微小胃癌根治后5年存活率几乎达10010.关于胃癌根治性切除，下列哪项是错误的？E（6.3.3）A．全胃切除可以明显提高5年生存率B．切除域应距肿块边缘6cm以上C．彻底清除胃和区段淋巴结D．必要时作附近脏器联合切除E．胃远端切除距幽门口前方5cm11.胃癌的癌前期状态不包括：B（2.2.1）A．胃息肉B．胃平滑肌瘤C．慢性萎缩性胃炎D．胃酸缺乏症E．恶性贫血者12.提高胃癌早期发现的几项关键检查是：B（4.2.1）A．四环素荧光试验.OB试验.胃液细胞学B．纤维光束胃镜.X线钡餐，胃液细胞学C．游离胃液测定.胃液细胞学D．X线钡餐.OB试验.纤维光束胃镜E．纤维光束胃镜.胃液细胞学.四环素荧光试验13.行胃癌根治术时，手术切除最少应离癌肿边缘多远才算足够? D(6.3.3)A．1—2cmB．2—4cmC．4--6cmD．6—8cmE．8--10cm14.关于胃癌的淋巴转移，下列哪项是正确的? D(2.2.1)A．胃癌浸润深度与淋巴结转移无相关关系B．淋巴转移不是胃癌的主要转移途径C. 无跳跃式淋巴结转移D．恶性程度较高或较晚期的胃癌可转移至锁骨上淋巴结E．区域淋巴结转移部位与原发肿瘤的部位无关A2型题15.男性，42岁，上腹烧灼样痛半年，近一周排柏油便，为确诊，宜首选下列哪项检查方法E（5.1.1）A．X线胃肠钡餐透视B．X线钡灌肠透视检查C．便潜血检查D．B型超声检查E．胃镜检查16.男，40岁，上腹隐痛不适，近2个月来加剧，服胃痛片后有所缓解，食欲尚可，大便隐血试验（++），胃肠道钡餐检查见胃窦部小弯侧粘膜纹理紊乱，胃壁僵直不规则。
胃溃疡
胃溃疡是由什么原因引起的？(一)发病原因胃溃疡是一种多因素疾病，病因复杂，迄今未完全清楚，为一综合因素所致。
1.遗传因素胃溃疡有时有家族史，尤其儿童溃疡患者有家族史者可占25%～60%。
另外A型血的人比其他血型的人易患此病。
2.化学因素长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生，此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系。
3.生活因素溃疡病患者在有些职业如司机和医生等人当中似乎更为多见，可能与饮食欠规律有关。
工作过于劳累也可诱发本病发生。
4.精神因素精神紧张或忧虑，多愁善感，脑力劳动过多也是本病诱发因素。
可能因迷走神经兴奋，胃酸分泌过多而引起。
5.感染因素幽门螺杆菌(HP)对胃溃疡发生的作用仍难以解释，因很多HP感染者中仅少数发生胃溃疡。
然而几乎所的胃溃疡者合并慢性活动性胃炎。
HP是胃炎的发病和蔓延的主要病因。
HP被清除则胃炎消失。
HP感染的定量研究显示，胃溃疡尤其是位于胃上半部的溃疡，常合并严重的HP感染。
6.其他因素不同国家、不同地区本病的发生率不尽相同，不同的季节发病率也不一样，说明地理环境及气候也是重要因素。
另外本病还可在其他原发病如烧伤、重度脑外伤、胃泌素瘤、甲旁亢、肺气肿、肝硬化、肾衰的基础上发病，即所谓“继发性溃疡”(secondary ulcer)。
这可能与胃泌素、高钙血症及迷走神经过度兴奋有关。
(二)发病机制1.胆汁反流和胃溃疡病Beaumont于1883年首先观察到在某些不寻常的情况下胆汁反流入胃，但当时未能引起人们的注意。
直到1965年du Plessis才提出胆汁反流可能在胃溃疡病的发病中占重要位置。
研究证明，胆汁反流入胃常见于胃溃疡病病人而不常见于正常人。
胆汁在胃溃疡病病人的空腹胃液标本和餐后标本中均存在。
胃溃疡愈合以后，反流可以减少或停止。
胃或十二指肠的动力障碍是导致胆汁反流的原因，然而致成动力障碍的基本因素仍然不明。
在某些病人，取直立体位、吸烟可使反流增加。
良恶性溃疡线征象鉴别
３、良恶性溃疡Ｘ线征象鉴别。
一、龛影位置：良性溃疡突出于胃腔之外，恶性溃疡位于胃轮廓线之内二、龛影形态：良性溃疡较小呈圆形，恶性较大较浅，呈半月形。
三、龛影口部：良性溃疡有粘膜水肿，宽窄较一致，有时加压下可改变形态恶性溃疡龛口癌组织侵润，形成环堤不随意加压，改变形态或多个癌结节形成指压痕，尖角征。
四、良性溃疡胃收缩蠕动直达龛口，恶性溃疡距龛口１厘米以上，蠕动即消失。
４、食管异物与气管异物得鉴别以硬币异物为例，因食管前后径狭小，左右径较宽大，故食道异物正位观呈圆形，侧位观呈条状。
气管异物则相反，因气管半环状软骨缺口处朝向后方，故异物最大径朝前后方向。
正位观异物呈长条状，而侧位观呈圆币形。
４、１、泌尿系结石鉴别诊断。
（要点）一、胆结石：形态为多边形，周边密度高，中央密度低，有时有高密度核心。
侧位摄影位于脊柱前。
二、淋巴结钙化：形态呈不规则得斑点状，结构不一致，且无固定位置，移动度大（如肠系膜淋巴结钙化）肾盂造影可了解在尿路内或外。
三、肠内容物（粪石或药物）：位置不恒定，重复照片位置可变或消失，洗肠后消失。
四、静脉石（盆腔）：较小，圆形、环形或同心圆形致密影，边缘整齐，常为两侧性与多发性，位置较偏外，必要时逆行造影鉴别。
２、肾结核得Ｘ线表现。
（要点）平片：肾轮廓局部可凸出，晚期外形缩小钙化：弥漫性、云朵状、斑点状造影：虫蚀状破坏、肾皮质脓肿及空洞形成、肾盂积脓、肾盂、肾盏改变（边缘不整，变形狭窄）、肾自截３、典型泌尿系结石得Ｘ线表现。
（要点１、试叙述急、慢性化脓性骨髓炎得Ｘ线表现化脓性骨髓炎就是由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致，好发于儿童与少年，长骨干骺端好发。
早期（２周内）可有如下软组织改变：一、肌间隙模糊。
二、皮下组织与肌肉间分界模糊，骨质可无明显变化。
发病２周后可见骨骼改变。
开始在干骺部松质骨中出现局限性骨质疏松。
继而形成多数分散不规则形态骨质破坏区。
破坏边缘模糊。
以后骨质破坏区可能融合而成为大得破坏区。
胃溃疡内镜下诊断治疗论文
胃溃疡的内镜下诊断及治疗研究【中图分类号】r573【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0087-01【摘要】：胃溃疡是常见的消化系统疾病，在消化性溃疡中也占有较大的比例，严重影响人们的身体健康与正常生活。
所以临床医生及学者都加强了对胃溃疡诊断及治疗的研究。
随着我国社会的进步科技水平的提高，电子内镜逐步更新完善，与x线检查相配合，能够很好的诊断胃溃疡，结合电子内镜诊断，采取抑酸抗炎的四联疗法为主的综合治疗方法，临床胃溃疡的治愈率达到了95%以上。
【关键词】：胃溃疡电子内镜诊断治疗方法胃溃疡是多病因的最常见的消化系统疾病，如果不及时的诊断治疗，很容易出现出血或穿孔等并发症，威胁人们的身体健康。
就现在的医疗水平来说，电子胃镜检查是胃溃疡诊断最可靠的检查手段，且随着内镜设备的完善及内镜技术的调高，对胃溃疡的诊断水平也大大提高了。
我院结合电子内镜诊断，及时采取适当的治疗方法，使很多胃溃疡患者得到了及时的救治。
一、胃溃疡的诊断1、溃疡的电子内镜诊断用电子胃镜能够很好的诊断消化系统的疾病，特别是对于表浅溃疡还有愈合期溃疡，胃镜还可以对溃疡的具体情况进行分期，将胃镜的显像与黏膜的活检相结合，对于溃疡良性及恶性的判断有很大的价值。
一般胃溃疡多发生在胃小弯，尤其是胃角附近多发。
胃大弯处的溃疡多为恶性，极少数为良性病变。
一般溃疡多为单个，呈圆形或者是椭圆形，少数为线形与不规则形态，一般直径都在5-25mm范围之间，直径超过30mm的为巨大溃疡。
有两个或两个以上溃疡的，为多发性的溃疡，其中，胃溃疡合并十二指肠的溃疡又可以成为复合型溃疡，占消化性溃疡的3.5%左右。
溃疡表面的那些炎性渗出物及坏死的组织在胃镜下显示为特征性的白苔。
这些溃疡多数发生在胃底腺与幽门腺交界附近的胃窦侧，并且随着年龄的不断增长，胃底腺与幽门腺交届线也是逐渐上移的，因此胃溃疡的好发部位也开始上移，位于胃体高位的溃疡开始逐渐增多。
良恶性溃疡鉴别诊断
五、胃小区改变
• 良恶性溃Байду номын сангаас都会出现胃小沟变浅或增宽， 胃小区模糊、大小不一，但 • 良性溃疡可因水肿明显而胃小沟变平胃小区 消失，出现淡薄钡剂涂抹征，而 • 恶性溃疡胃小区境界分明、宽窄不等。
六、检查方法及定性
• 低张气钡双重造影是常见重要手段， 大多数能够定位定性定量，对于 •不典型征象以胃镜+活检最终定性。
良恶性溃疡鉴别诊断
一、溃疡本身特征
良性溃疡：龛影基本位于胃腔轮廓之外，切 • 线位龛影大多呈圆形、三角形、矩形；钡斑环形
边缘轮廓规则外凸。
恶性溃疡：龛影基本位于胃腔轮廓之内或大 部分位于腔内；切线位观察呈半圆形，边缘僵硬， 见指压迹，不规则内凹。
二、临近胃壁的变化
• 慢性良性溃疡因瘢痕收缩可使胃小弯短 缩，临近凹陷部对称光滑。
• 恶性溃疡也可使胃小弯短缩，同时使溃疡部 胃壁向腔内凹陷，临近胃 壁凹陷不对称不规则 并僵硬。
三、粘膜皱襞的改变
• 良性溃疡周围粘膜由远而近逐渐变细， 放射状排列，连续性存在，无中断破 坏。 • 恶性溃疡周围粘膜粗细不匀，形态 不规则，破坏中断呈杵状。
四、溃疡周围粘膜面
• 良性溃疡临近粘膜只变现紊乱，显示清楚者可 见直达口周，水肿严重者可以消失，溃疡口部周围 见相对完整环形透亮带，无结节，水肿带（项圈征） 与正常粘膜界限清晰。 • 恶性溃疡口周常因癌结节形成环堤征，可完 整可显示部分，与外周水肿带形成双环征。
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内镜下胃溃疡型病变的良恶性鉴别要点
1,内镜下表现
溃疡型进展期胃癌与良性溃疡较易鉴别，内镜下胃溃疡良恶性鉴别难点在于早期凹陷型胃癌(如Ⅱc型、Ⅲ型及Ⅱc+Ⅲ混合型)，鉴别要点包括凹陷本身形态和周围黏膜皱襞形态的观察.
一般而言，恶性溃疡的边缘呈不规则锯齿状，凹陷中心部黏膜呈不规则颗粒状或结节状,组织较脆，局部胃壁扩张性差，容易出血。
如果肿瘤浸润至黏膜下层，则边界比较清楚.此外，凹陷周围集中的黏膜皱襞常呈现中断改变，这也是恶性溃疡的重要特征。
病变浸润越深，皱襞集中现象越明显。
Ⅱc型早期癌有时需要与伴轻度凹陷的溃疡瘢痕相区别，瘢痕一般凹陷较轻，中心部均匀一致，平坦,四周皱襞集中直到瘢痕处,呈逐渐变细.
对伴有溃疡形成的早期癌患者,随访过程中可发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变增大，甚至中心部瘢痕形成，而周围Ⅱc样癌浸润进一步扩展，继而中心溃疡又会再形成，这种改变在长时间内可反复出现，被称为“恶性周期".
因此，临床上单纯用治疗后溃疡消失作为良恶性溃疡的特征是
不够的.在某些良性溃疡的愈合过程中，其周边会出现糜烂,这
时很难与Ⅲ+Ⅱc型早期癌区分,须经内镜活检证实。
最近有研究者根据病理结果进行良性和恶性分组,回顾性分析胃
溃疡大小和分布特点。
结果发现，不同位置的溃疡恶变率存在
差异,贲门溃疡恶变率最高(73.68％)，其次为胃体溃疡(54.2%)，胃角和胃窦溃疡的恶变率最低，分别为13.3％和14。
8％。
而且，恶性溃疡的平均直径也显著大于良性溃疡。
这提示胃溃疡
的位置和大小可用作预测胃癌发生风险。
随着内镜技术的不断发展和完善,放大内镜结合染色内镜及窄光
谱成像技术(NBI)或可扩展电子分光色彩强调技术等特殊电子染
色成像技术，可更清晰地发现胃黏膜表面的小凹结构及微血管
形态改变，有利于病灶性质和范围的确定，提高早期胃癌的诊
断率。
据早期胃癌分类标准(VS诊断标准)，若NBI放大内镜能发现溃
疡周边表面形态及微血管结构异常,且与正常黏膜有明确分界线，则提示恶性溃疡可能。
2，超声内镜鉴别
对于内镜下难以区分良恶性的溃疡性病变,还可以行超声内镜检查。
超声内镜下恶性病变呈现为低回声改变，胃壁原有层次结
构破坏，而良性溃疡因炎症水肿及纤维化程度不同，呈现不同
回声改变，溃疡周围胃壁层次结构清楚。
与病理检查结果相比,
内镜超声诊断恶性胃溃疡的敏感性为83.8%，特异性为62。
7％，准确率达71。
6%。
除鉴别良恶性溃疡之外，超声内镜还可以对肿瘤浸润深度进行
判断，总体准确率可达86％。
遗憾的是，本例患者术前未行超
声内镜评估浸润深度，无法与术后病理对比。
近年发展的增强内镜超声可以观察胃壁病变。
由于恶性病变开
始出现强化的时间早且程度较高,与正常组织有显著差异,而良
性病变则无上述特征，结合3D超声内镜更可直观显示病变形态，并可能进一步指导病理活检,提高诊断的准确率。
在有条件的医院,医生如果结合共聚焦显微内镜，有针对性地取
活检，将有助于评估疾病分期和选择理想的治疗方案。
文档交流感谢聆听。