卫生部三甲48条核心条款

第一章坚持医院公益性

一、1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责。

二、1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

三、1. 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

四、1. 4. 3. 2编制各类应急预案。

第二章医院服务

五、2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

六、2. 3. 2. 2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

七、2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

八、2. 7. 1. 1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

九、2. 7. 1. 2妥善处理医疗纠纷。

第三章患者安全十、3. 1. 2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

十一、3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。十二、3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制度与流程。

十三、3. 9. 1. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

第四章医疗质量安全管理与持续改

十四、4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。十五、4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

十六、4. 5. 7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。十七、4. 5. 7. 5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

十八、4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

十九、4. 6. 8. 3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

二十、4. 7. 5. 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

二^一、4. 7. 5. 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

二十二、4. 8. 4. 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相

关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急

诊会诊。

二十三、4. 9. 1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符

合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

二十四、4. 9. 2. 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、

操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 二十五、4. 15. 5. 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。

二十六、4. 15. 5. 2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。

二十七、4. 15. 5. 3落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防

性应用抗菌药物的有关规定。

二十八、4. 15. 5. 4加强抗菌药物购用管理。

二十九、4. 15. 6. 1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建

立有效的药害事件调查、处理程序。

三十、4. 15. 6. 2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。

三^一、4. 19. 4. 3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。三十二、4. 19. 5. 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

三十三、4. 19. 5. 2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价

的制度与流程。

三十四、4. 19. 5. 4有控制输血严重危害（SHOT的方案与实施

情况记录三十五、4. 20. 3. 2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

三十六、4. 20. 5. 1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

三十七、4. 20. 5. 2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。三十八、4. 20. 5. 3有预防多重耐药感染措施培训。

三十九、4. 27. 5. 1采用卫生部发布的疾病分类ICD 10与手术操作分类ICD 9- CM -3，对出院病案进行分类编码。

四十、4. 27. 5. 2建立出院病案信息的查询系统。

第五章护理管理与质量

四^一、5. 3. 2. 1优质护理服务落实到位。

四十二、5. 3. 3. 1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

第六章医院管理

四十三、6. 1. 2. 1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

四十四、6. 1. 3. 1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、

医技）指导下执业。

四十五、6. 2. 1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

四十六、6. 8 2. 1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控

制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

四十七、6. 8. 7. 1消防安全管理。

四十八、6. 9. 6. 2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。